糖尿病視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)用抗VEGF藥物臨床路徑與護(hù)理路徑的研究

賈玉葉+梁敏+李玲麗+紀(jì)惠謙

【摘要】 本文對建立糖尿病視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)用抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物治療過程中的臨床路徑與護(hù)理路徑進(jìn)行分析?？筕EGF藥物臨床路徑與護(hù)理路徑的實(shí)施， 可顯著提升糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床治療效果， 抑制新生血管生長， 減輕黃斑水腫， 改善患者視力， 其在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)用抗VEGF藥物治療過程中具有重要作用， 可顯著提升臨床治療效果。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病視網(wǎng)膜病變；抗血管內(nèi)皮生長因子藥物；臨床路徑；護(hù)理路徑

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.110

【Abstract】 In this paper， the clinical pathways and nursing pathways of patients with diabetic retinopathy treated with anti-vascular endothelial growth factor （VEGF） were analyzed. The implementation of clinical pathway and nursing pathway of anti VEGF drugs， can significantly improve the clinical treatment effect of patients with diabetic retinopathy， inhibit the growth of new blood vessels， alleviate macular edema and improve visual acuity. It plays an important role in the treatment of diabetic retinopathy with anti VEGF drugs， and it also can significantly improve the clinical treatment effect.

【Key words】 Diabetic； retinopathy； Anti - vascular endothelial growth factor drugs； Clinical pathways； Nursing pathways

近些年來， 隨著飲食和生活方式的改變， 糖尿病患者呈上升趨勢， 糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy， DR）作為嚴(yán)重糖尿病最常見的并發(fā)癥之一亦呈逐年上升趨勢[1， 2]。在給患者帶來巨大痛苦的同時(shí)， 也給患者及社會造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 50%糖尿病病程在10年左右者可出現(xiàn)該型病變， 15年以上患者出現(xiàn)該型病變率達(dá)80%。糖尿病病情愈重， 年齡愈大， 發(fā)病的幾率愈高。目前， 糖尿病視網(wǎng)膜病變已是西方國家致盲率占首位的疾病。美國國家糖尿病委員會報(bào)告稱， 糖尿病患者比非糖尿病患者的失明幾率高25倍[3]。

然而糖尿病患者如果能及時(shí)獲得規(guī)范且有效地治療， 往往可以有效避免或延緩此類疾病的發(fā)生， 且多數(shù)患者可以擺脫失明的危險(xiǎn)。

生理狀況下血管生成促進(jìn)因子和血管生成抑制因子之間維持平衡， 新生血管形成歸因于此平衡的破壞， 其中VEGF是重要的始動因素， 抗VEGF藥物是一種抗血管內(nèi)皮生長因子（anti-VEGF）的融合蛋白， 是一種血管生成抑制劑[4]。自2012年發(fā)現(xiàn)抗VEGF藥物以來， 在眼科應(yīng)用治療糖尿病視網(wǎng)膜病變有著里程碑意義。以其操作相對簡單， 并發(fā)癥少， 可以使新生血管消退等療效， 挽救了一部分新生血管性疾病患者的視力， 在某些眼科疾患的治療過程中已經(jīng)取得了良好的效果[5]。國內(nèi)目前使用比較多的是年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）， 這是最早的適應(yīng)證?，F(xiàn)在逐漸嘗試也應(yīng)用在了其他新生血管性的疾病上面。比如糖尿病性黃斑水腫， 靜脈阻塞導(dǎo)致的黃斑水腫， 還有一些炎癥導(dǎo)致的血管改變[6]。以及各種原因?qū)е碌男律苄郧喙庋郏?有了這些抗VEGF藥物， 讓此類病種患者新生血管和黃斑水腫消退， 創(chuàng)造了激光治療的機(jī)會， 進(jìn)而保留了這部分患者的視功能[7]。

臨床路徑（clinical pathway）源于美國波士頓的新英格蘭醫(yī)院， 并在美國60%的醫(yī)院中得以推廣應(yīng)用， 臨床路徑作為一種先進(jìn)的醫(yī)院管理模式， 對于提高醫(yī)院管理效率， 減少患者住院時(shí)間， 規(guī)范醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)行為有著良好的作用， 在英國、加拿大、日本等國及我國的臺灣、香港等地醫(yī)院已廣泛應(yīng)用臨床[8， 9]。我國自2009年4月開始進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革后， 在公立醫(yī)院中推廣實(shí)施臨床路徑[10， 11]， 其實(shí)施就廣大患者而言， 在減輕看病費(fèi)用的同時(shí)， 享受到了高質(zhì)量醫(yī)護(hù)服務(wù)。現(xiàn)代眼科作為一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科對于大眾身心健康與日常生活有著極其重要的意義， 因此其臨床路徑的建立也應(yīng)著重于建立在科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕A(chǔ)上[12]， 本研究課題正是基于此而設(shè)立的。

1 臨床路徑建立

臨床路徑基本理論是運(yùn)用科學(xué)的系統(tǒng)管理、過程管理手段建立起一個(gè)適合本學(xué)科的質(zhì)量管理模式， 形成一個(gè)綜合多學(xué)科、基于標(biāo)準(zhǔn)化方式的質(zhì)量控制工具[13]。在此基礎(chǔ)上結(jié)合?？铺攸c(diǎn)將醫(yī)療過程的注意力集中于減少醫(yī)療失敗和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。同時(shí)運(yùn)用PDCA管理模式對診療、醫(yī)護(hù)計(jì)劃通過循證進(jìn)行最佳方案設(shè)計(jì)， 同時(shí)對客觀存在的變異進(jìn)行測量分析， 對制定的路徑進(jìn)行反復(fù)評價(jià)， 達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)[14， 15]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐其基本內(nèi)涵應(yīng)包括， 臨床診斷路徑、臨床治療路徑、臨床護(hù)理路徑等內(nèi)容。

2 臨床診斷路徑建立

鑒于本院眼科中心實(shí)施了門診、病房一體式結(jié)構(gòu)， 所有需住院治療的患者， 在入院前便完成了所需的相應(yīng)檢查， 此項(xiàng)措施極大地縮短了患者的住院時(shí)間、減少了住院費(fèi)用[16]。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)用抗VEGF藥物前經(jīng)眼底檢查、熒光素眼底血管造影（FFA）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）確診為非增殖性糖尿病黃斑水腫（黃斑厚度>250 μm， 視力<0.5）， 在確定為適應(yīng)證后給予玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物（康柏西普0.5 mg/0.05 ml）。endprint

3 臨床治療路徑建立

所有明確診斷患者， 在充分行使患者知情權(quán)的前提下， 使其在充分了解治療利弊的基礎(chǔ)上自愿簽署知情同意書。圍手術(shù)期檢測患者血糖4次/d， 三餐前及睡前血糖均控制在10.0 mmol/L以下。手術(shù)按內(nèi)眼手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：洗眼、沖淚道， 術(shù)前3 d點(diǎn)0.5%左氧氟沙星眼水（可樂必妥）， 4次/d， 術(shù)前10 min用鹽酸丙美卡因滴眼液（愛爾凱因）行表面麻醉， 自手術(shù)室內(nèi)按常規(guī)手術(shù)眼球消毒鋪巾， 置開瞼器， 碘伏消毒結(jié)膜囊。使用藥物自帶注射器及針頭抽取康柏西普， 自顳下方或鼻下方角膜緣后4 mm處向玻璃體腔內(nèi)垂直進(jìn)針， 注射康柏西普0.5 mg/0.05 ml， 注射完畢后即刻指測眼壓， 如眼壓高于正常行前房穿刺放液至眼壓正常。檢查視力手動存在。無菌紗布包扎術(shù)眼。所有治療由同一醫(yī)師執(zhí)行。術(shù)后6 h去除紗布， 0.5%左氧氟沙星眼水點(diǎn)眼， 4次/d。術(shù)后第1天、1周、1個(gè)月測視力、眼壓且OCT檢查黃斑厚度。

4 臨床護(hù)理路徑建立

?？婆R床護(hù)理路徑的建立， 亦應(yīng)建立在?？谱o(hù)理理論基礎(chǔ)上。但其路徑流程亦應(yīng)遵循入院及健康宣教階段、病情監(jiān)測及專科檢查階段、檢查結(jié)果反饋及?？浦委熾A段、出院及出院后宣教階段。其具體路徑應(yīng)包括：①本院眼科中心自2010年建立了無陪護(hù)病房， 更由于其整體結(jié)構(gòu)為門診、病房一體化， 入院及健康宣教階段早在入院前已實(shí)施[17]。②入院后配合臨床做好病情監(jiān)測， 陪同患者進(jìn)行進(jìn)一步的?？茩z查， 并及時(shí)介紹檢查內(nèi)容及配合檢查要點(diǎn)。③及時(shí)向患者反饋檢查結(jié)果， 對患者進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理， 并對所需手術(shù)進(jìn)行較為詳細(xì)的介紹， 同時(shí)進(jìn)行服用藥物、飲食、活動及并發(fā)癥的預(yù)防指導(dǎo)， 由護(hù)理人員陪同實(shí)施手術(shù)[18]。

5 討論

經(jīng)國內(nèi)外長期流行病學(xué)調(diào)查 ， 業(yè)內(nèi)同仁公認(rèn)糖尿病視網(wǎng)膜病變已成為成年人主要致盲眼部疾病之一， 且有向低齡化蔓延的趨勢， 而黃斑水腫和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）是導(dǎo)致視力減退和喪失的主要原因。自上世紀(jì)60年代起本學(xué)科研究人員就糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)和臨床理論進(jìn)行了大量的科學(xué)研究。然而糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜， 業(yè)內(nèi)同仁普遍認(rèn)為本病種是多種因素相互作用的結(jié)果[19， 20]。

近年來， 本領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者在調(diào)節(jié)關(guān)鍵生長因子水平藥物藥理學(xué)研究上取得了進(jìn)展， 臨床資料表明， 抗VEGF藥物在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變中（如糖尿病性黃斑水腫、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變等）有顯著的效果[21]。

本院眼科眼底病專業(yè)目前處于全市領(lǐng)先水平， 已成功開展過不同方式糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療， 可熟練掌握視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、玻璃體腔注藥術(shù)、青光眼濾過術(shù)、睫狀體冷凍術(shù)、玻璃體切除術(shù)、視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)等多項(xiàng)眼底病核心技術(shù)， 對于應(yīng)用抗VEGF藥物治療糖尿病性黃斑水腫、新生血管性青光眼及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變具備良好的技術(shù)條件， 為本研究提供了技術(shù)保障。同時(shí)， 抗VEGF藥物在國內(nèi)上市第一時(shí)間已引入本單位， 已經(jīng)成功用于治療年齡相關(guān)性黃斑變性、息肉狀脈絡(luò)膜血管病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫等疾病的治療， 作者也熟練地掌握了抗VEGF藥物的應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)， 為本研究項(xiàng)目的開展奠定了寶貴的基礎(chǔ)。

臨床路徑作為一個(gè)特定?？撇》N所制定的， 且在一般情況下?？漆t(yī)護(hù)人員必須遵守的診療模式?；颊咦匀朐阂潦?， 就應(yīng)遵循著標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑進(jìn)行檢查、診斷、手術(shù)診療、藥物治療、專科護(hù)理， 達(dá)到規(guī)定的專科治療、康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)即可出院， 作為本?？祁I(lǐng)域亦是如此[22]。

總之， 臨床路徑的實(shí)施可達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用、防止過度治療、降低醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險(xiǎn)的目的， 且在提高患者滿意度等方面可產(chǎn)生明顯效果。

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[收稿日期：2017-06-01]endprint