新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)分析

吳琪

摘 要：農(nóng)村地區(qū)“看病難、看病貴”的問(wèn)題一直是社會(huì)矛盾的一個(gè)因子，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立實(shí)施，毫無(wú)疑問(wèn)對(duì)建設(shè)我國(guó)農(nóng)村完善的醫(yī)療保障制度做出了一定的貢獻(xiàn)。但是，當(dāng)下在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中由逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)引起的問(wèn)題層出不窮，可能對(duì)這一制度的長(zhǎng)足發(fā)展造成阻礙。通過(guò)對(duì)新農(nóng)合中關(guān)于逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題的原因分析以及對(duì)策研究，以期能對(duì)農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展做出積極影響。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；逆向選擇；道德風(fēng)險(xiǎn)

中圖分類(lèi)號(hào)：D9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.31.062

1 新農(nóng)合現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度11。自實(shí)施以來(lái)，新農(nóng)合很顯然減輕了農(nóng)民一定的“因病致貧、因病返貧”的壓力，但是在運(yùn)行過(guò)程中，由于制度尚未完善、信息不對(duì)稱(chēng)等原因普遍存在著道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的問(wèn)題。

2 新農(nóng)合中存在的逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)

逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)都是因?yàn)樾畔⒌牟粚?duì)稱(chēng)導(dǎo)致的資源配置的混亂。逆向選擇和事前的機(jī)會(huì)主義相聯(lián)系，指在交易雙方信息不對(duì)稱(chēng)的情況下，擁有更多信息的那一方傾向于隱瞞自己的實(shí)際情況，而處于信息劣勢(shì)的一方則會(huì)選擇一個(gè)平均標(biāo)準(zhǔn)衡量市場(chǎng)，致使低于平均標(biāo)準(zhǔn)的人繼續(xù)交易而高于平均標(biāo)準(zhǔn)的退出交易，是一個(gè)“良幣”一輪一輪退出、市場(chǎng)自行萎縮的過(guò)程；道德風(fēng)險(xiǎn)則和事中或事后的機(jī)會(huì)主義相聯(lián)系，是指簽訂交易后，由于信息的不對(duì)稱(chēng)，一方為了實(shí)現(xiàn)自己的利益最大化而損害另一方利益的行為。

在新農(nóng)合中的逆向選擇是指因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和投保農(nóng)民雙方所獲得的信息不對(duì)等，導(dǎo)致投保農(nóng)民的行為危害到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利益。此時(shí)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就是信息劣勢(shì)的一方，他只能通過(guò)當(dāng)?shù)氐钠骄l(fā)病率來(lái)制定合作醫(yī)療方案和補(bǔ)償比率，這樣一來(lái)，在平均發(fā)病率下指定的醫(yī)療方案對(duì)有著不同身體狀況的民眾便有不同的吸引力：對(duì)于身體較健康的民眾來(lái)說(shuō)，這個(gè)醫(yī)療方案不符合自身的健康狀況也就不愿意參加合作醫(yī)療；而身體狀況不好發(fā)病率較高的民眾便更加積極地參加合作醫(yī)療。醫(yī)療保險(xiǎn)的供給方缺少投保人身體狀況的信息，身體差風(fēng)險(xiǎn)高的人積極參保，身體好風(fēng)險(xiǎn)低的人就選擇退出，這樣的一個(gè)過(guò)程便是逆向選擇，使得新農(nóng)合生存的意義和依存漸漸消弭，從而威脅到它的長(zhǎng)遠(yuǎn)期發(fā)展和運(yùn)行。

合作醫(yī)療中的道德風(fēng)險(xiǎn)由于“委托-代理”關(guān)系的不同而有兩方面，一方面是參保農(nóng)民的道德風(fēng)險(xiǎn)，另一方面是醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。

作為參保農(nóng)民，他的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為：（1）投保農(nóng)民小病大養(yǎng)、無(wú)病拿藥，可以在鄉(xiāng)村低級(jí)一些的診所看好病卻一定要去高級(jí)醫(yī)院看病想要花費(fèi)更多報(bào)銷(xiāo)更多，或者是拿別人的醫(yī)療卡去看病報(bào)銷(xiāo)等等；（2）投保了之后投保農(nóng)民就有了僥幸心理，認(rèn)為自己有了醫(yī)療保障便放松對(duì)自己身體的保養(yǎng)看護(hù)，致使自己身體的生大病的幾率增加。

然而，相對(duì)于醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，參保農(nóng)民的道德風(fēng)險(xiǎn)似乎微不足道。醫(yī)生有雙重身份，他既是病者的看護(hù)人需要對(duì)病者的健康負(fù)責(zé)，又同時(shí)是藥品和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代言人需要對(duì)它們的銷(xiāo)量負(fù)責(zé)。參保人作為農(nóng)民，大多數(shù)不清楚自己身體的狀況也不能判斷醫(yī)生的醫(yī)療舉措是否適合自己，根本不能有也不會(huì)有任何的疑問(wèn)或反對(duì)余地。在這樣信息完全不對(duì)稱(chēng)的一個(gè)情況下，醫(yī)生就極有可能為了自己的利益達(dá)到最大化而危害到病患的利益，亂開(kāi)大處方、小病大養(yǎng)，提供過(guò)度檢查等。

3 逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的成因

3.1 信息不對(duì)稱(chēng)

毫無(wú)疑問(wèn)，無(wú)論是道德風(fēng)險(xiǎn)還是逆向選擇，信息不對(duì)稱(chēng)都是最關(guān)鍵的導(dǎo)火索。在逆向選擇中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并不知道參保農(nóng)民的身體狀況信息，不清楚他們是否有家族遺傳病、身體素質(zhì)是否好，這些信息參保農(nóng)民自己知道，但他們雙方之間缺少信息交流渠道。因此，對(duì)于根據(jù)平均發(fā)病率制出的醫(yī)療方案，健康高風(fēng)險(xiǎn)的農(nóng)民會(huì)積極參加，而身體健康低風(fēng)險(xiǎn)的農(nóng)民就會(huì)慢慢會(huì)退出。在道德風(fēng)險(xiǎn)中，參?；颊哂捎谥R(shí)水平的限制，不清楚醫(yī)院的具體醫(yī)療服務(wù)，完全聽(tīng)任醫(yī)囑，完全不能判斷所受服務(wù)程序的正確與否。雙方信息完全不對(duì)等，作為患者的全權(quán)代理人，醫(yī)生很可能就因?yàn)橐患核接鵀榛颊哌x擇有利于自己的醫(yī)療服務(wù)，觸發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 自由選擇是否投保

新農(nóng)合具有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿性質(zhì)，農(nóng)民可計(jì)較是否劃算后按自己的意愿選擇投保，身體健康的人因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)低而愿意冒險(xiǎn)選擇不投保，而只有身體不健康的人因?yàn)楦甙l(fā)病率而積極投保，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)讓全民參加的初衷泯滅利益受損。

3.3 委托人和代理人的利益不一致

道德風(fēng)險(xiǎn)涉及委托人和代理人的利益，其產(chǎn)生的條件之一就是兩者的利益不一致。在新農(nóng)合中，保險(xiǎn)單位的利益是盡量將醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用降低，而醫(yī)生的利益則是通過(guò)盡量增加醫(yī)療服務(wù)獲利，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，醫(yī)生的理性行為就是開(kāi)大處方和提供過(guò)度檢查，從而增加費(fèi)用。

3.4 存在外生隨機(jī)變量

在新農(nóng)合中道德風(fēng)險(xiǎn)的另一大誘因便是存在外生變量。醫(yī)療市場(chǎng)上，每個(gè)患者的體制有差異，對(duì)于同一種病而言，醫(yī)生也許會(huì)對(duì)不同的病人選擇不同的治療方案，這樣第三方就無(wú)法根據(jù)醫(yī)療結(jié)果鑒定醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。在此，患者的身體差異就是一種外生隨機(jī)變量，它給醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)提供了一個(gè)借口，或者說(shuō)提供了一個(gè)防空洞。

4 新農(nóng)合中面對(duì)逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策

4.1 增強(qiáng)制度的強(qiáng)制性和吸引性

首先，在自愿投保的原則下，只有高風(fēng)險(xiǎn)的群眾積極投保，而低風(fēng)險(xiǎn)的群眾持續(xù)退出，導(dǎo)致逆向選擇的情況發(fā)生，如果新農(nóng)合加強(qiáng)它的強(qiáng)制化的程度，便可以緩解這個(gè)現(xiàn)象了；但是授之予漁，不如授之予欲，強(qiáng)制的結(jié)果當(dāng)然沒(méi)有群眾自愿投保的結(jié)果來(lái)得好，這就要加強(qiáng)新農(nóng)合的吸引性了，比如增大報(bào)銷(xiāo)比例，加大政府籌資力度和擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范圍等。

4.2 加強(qiáng)信息宣傳力度，讓信息透明化

無(wú)論是道德風(fēng)險(xiǎn)還是逆向選擇，雙方信息不對(duì)稱(chēng)都是最關(guān)鍵的原因，所以讓雙方信息透明化勢(shì)在必行。信息宣傳包括兩方面：一方面是要宣傳新農(nóng)合的有關(guān)政策，讓農(nóng)民對(duì)相關(guān)信息多加了解，清楚自己的利益所在。這時(shí)候國(guó)家及相關(guān)政府部門(mén)就可以加以引導(dǎo)，可以通過(guò)由上級(jí)部門(mén)向下級(jí)部門(mén)下發(fā)相關(guān)文件把通知落實(shí)到村委再傳達(dá)到群眾，也可以在電視上報(bào)紙上進(jìn)行宣傳。另一方面是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)及常用醫(yī)藥的價(jià)格信息，并且要定時(shí)向公眾匯報(bào)新農(nóng)合基金的使用情況，多方共同監(jiān)督才能讓信息實(shí)現(xiàn)透明化。

4.3 建立保證醫(yī)療基金有效利用的專(zhuān)業(yè)監(jiān)管部門(mén)

針對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)存在外生隨機(jī)變量而誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該設(shè)立專(zhuān)業(yè)的監(jiān)管部門(mén)來(lái)對(duì)醫(yī)生治療方案進(jìn)行監(jiān)督核查。對(duì)核查中有問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)懲，并且監(jiān)管部門(mén)要設(shè)立一個(gè)公眾的信息平臺(tái)定期公布新農(nóng)合的相關(guān)信息和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核查結(jié)果，讓公眾能了解與自己切身利益相關(guān)的信息，同時(shí)也能增強(qiáng)自己對(duì)醫(yī)療服務(wù)的辨識(shí)度，加大民眾監(jiān)督力度。

5 結(jié)語(yǔ)

不管是一個(gè)制度還是一個(gè)改革出來(lái)，各種各樣的問(wèn)題伴隨而來(lái)是不可避免的。新農(nóng)合自實(shí)施以來(lái)，一直各方爭(zhēng)議不斷，但它在一定程度上也的確給民眾帶來(lái)了福音、實(shí)現(xiàn)了它的價(jià)值。它也一直在改變調(diào)整讓自己變得更好。相信它克服這其中的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇讓更多的民眾接受指日可待。

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