內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在早期食管癌及癌前病變患者中的應(yīng)用效果研究

董 青, 方崇文, 凌安生

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 安徽 安慶, 246000)

技術(shù)與方法

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在早期食管癌及癌前病變患者中的應(yīng)用效果研究

董 青, 方崇文, 凌安生

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 安徽 安慶, 246000)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù); 食管癌; 癌前病變; 應(yīng)用效果

食管癌屬于一種常見的消化道惡性腫瘤，主要癥狀表現(xiàn)為吞咽困難[1]。全世界每年約有30萬人死于食管癌，中國是食管癌發(fā)病率最高的國家之一[2], 盡早診斷并采取有效的治療措施是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)勢[3-4]。本研究探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在早期食管癌及癌前病變患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月—2016年2月在本院接受治療的早期食管癌或癌前病變患者80例，所有患者經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管表病變，并進(jìn)行Lugol′s液染色及其他病理檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn): 病變范圍在食管環(huán)周低于3/4者; 病變黏膜下注射鹽水后局部抬起不良，深度超越黏膜下層者; 有局部淋巴腫大者; 有嚴(yán)重出血傾向者; 依從性差的患者。男44例，女36例，年齡41～79歲，平均(60.9±10.2)歲。患者均為單一病灶，所有病灶均位于胸段食管，其中2個位于胸上段, 46個位于胸中段, 32個位于胸下段?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐椴⒆栽竻⒓?，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有病例入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。采用放大內(nèi)鏡技術(shù)和內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)明確具體病變范圍和深度，行胸部和腹部CT檢查，排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊咄Ｓ每寡“寤蚩鼓齽Ｐg(shù)前常規(guī)禁食10 h, 禁水6 h。

對所有患者進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，手術(shù)所需器械為Olympus 260 型電子胃鏡、ERBEVIO200 D高頻電發(fā)生器、APC 2 氬離子凝固器; SD- 16U- 1 型圈套器; 透明帽; 熱活檢鉗; Olympus系列刀具、注射針等。患者取左側(cè)臥位，采用氣管插管全身靜脈麻醉，內(nèi)鏡頭前端安裝透明帽，內(nèi)鏡下觀察病灶。用2% Lugol′s 液染色，病灶周邊距病灶0.2～0.5 cm處用氬氣刀探頭進(jìn)行點狀電凝標(biāo)記，各標(biāo)記點間隔 0.2 cm左右。將靛胭脂5 mL、腎上腺素1 mg和甘油果糖氯化鈉注射液 50 mL配成溶液，自邊緣標(biāo)記點開始向黏膜下層注射，使黏膜抬起，每點約2 mL。用IT刀/海博刀沿病灶邊緣標(biāo)記點將黏膜和黏膜下層切開，從切開處進(jìn)行剝離。切除后，采用內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)或金屬夾止血。觀察確認(rèn)是否有腫瘤組織殘留，確保完全清除，以防止復(fù)發(fā)。確認(rèn)創(chuàng)面無滲血后退鏡。手術(shù)結(jié)束后，將切下的病變標(biāo)本展開，用大頭針固定于平板，用Lugol液染色后測量大小，中性甲醛液中浸泡，每隔2 mm連續(xù)切成組織條，送病理檢查。

術(shù)后48 h內(nèi)禁食，給予抗生素、止血、抑酸、補液等治療, 48 h后可食用流食, 72 h后可食用軟食至普食。監(jiān)測患者血壓等生理指標(biāo)，密切觀察是否發(fā)生并發(fā)癥，必要時及時處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)切除病灶情況，比較手術(shù)前后的病理結(jié)果，記錄患者出院時間。出院后對患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后2、6、12個月進(jìn)行胃鏡復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況，隨訪病灶有無殘留和復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間30～220 min, 平均65 min。共完全切除病灶80個，病灶平均最大直徑2.5 cm, 范圍1.0～6.4 cm。術(shù)后病理結(jié)果示, 80處病灶中，一次性完整切除78處，一次性完整切除率為97.5%。其中，切除低級別上皮內(nèi)瘤變33例，一次性完整切除32例(97.0%), 1例(3.0%)切緣有殘留; 高級別上皮內(nèi)瘤變34例，一次性完整切除34例(100%); 早期食管癌13例，一次性完整切除12例(92.3%), 1例(7.7%)切緣有殘留; 食管淺表癌0例。術(shù)后病理提示所有病變范圍均未突破黏膜下層。80例患者的所有病灶中, 5處與術(shù)前診斷不相符，手術(shù)前后診斷相符率為93.8%, 見表1。患者住院時間為9～17 d, 平均13 d。經(jīng)術(shù)后隨訪, 12個月內(nèi)有1例(1.3%)局部復(fù)發(fā)，其余病例均未復(fù)發(fā)。手術(shù)過程中創(chuàng)面均有少量出血，均成功止血。術(shù)后發(fā)生穿孔2例(2.5%), 經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn); 術(shù)后發(fā)熱者10例(12.5%), 經(jīng)治療后48 h內(nèi)恢復(fù)正常; 術(shù)后發(fā)生食管狹窄8例(10.0%), 經(jīng)水囊擴張治療后均好轉(zhuǎn)。

表1 2組患者手術(shù)前后病理結(jié)果比較

3 討 論

食管癌是最常見的惡性腫瘤之一，病死率較高。相關(guān)研究[5-6]報道，早期食管癌手術(shù)切除后5年內(nèi)的生存率高達(dá)90%。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是由內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)發(fā)展而成[7]。內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)主要應(yīng)用于早期食管癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤深度較淺的患者，如果病變面積較大，該方法難以做到整塊切除，易有病變殘留，復(fù)發(fā)率較高，難以根治[8-9]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對面積較大的病變也能完整切除，殘留和復(fù)發(fā)率較低，且安全性較高、創(chuàng)傷小，治療效果優(yōu)于其他方法。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的操作步驟為染色、電凝標(biāo)記切除范圍、黏膜下注射、切開病變周圍正常黏膜，剝離病變、處理術(shù)后創(chuàng)面、剝離標(biāo)本等[10]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)應(yīng)用于食管環(huán)周的大面積早期食管癌，手術(shù)操作難度要求高，且因食管壁薄，無漿膜層等因素，易發(fā)生穿孔、氣胸等并發(fā)癥[11]。外科治療同樣會帶來并發(fā)癥發(fā)生率高、手術(shù)創(chuàng)傷大等問題。因此，在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)技術(shù)掌握良好的前提下，使用該方法治療食管環(huán)周的大面積早期食管癌仍是可行的[12-13]。

本研究對80例早期食管癌或癌前病變患者采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，所有病灶均完全切除，其中33例低級別上皮內(nèi)瘤變的一次性完整切除率為97.0%, 34例高級別上皮內(nèi)瘤變的一次性完整切除率為100.0%, 13例早期食管癌的一次性完整切除率為92.3%, 總一次性完整切除率為97.5%?？梢钥闯鰞?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的完整切除率和一次性完整切除率都較高。表明食管淺表癌由于浸潤深度較大，一次性完整切除率較低。本研究的80處病灶中，手術(shù)前后診斷相符率為93.8%, 有5處的病理結(jié)果與術(shù)前診斷不相符，與滕曉麗等[14]的研究結(jié)果相吻合。本研究還顯示，術(shù)后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)率為1.3%, 術(shù)后穿孔、發(fā)熱、食管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率分別為2.5%、12.5%和10.0%, 均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)應(yīng)用于早期食管癌及癌前病變患者切除率較高，并發(fā)癥少，不易復(fù)發(fā)，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R 735.1

A

1672-2353(2017)19-107-02

10.7619/jcmp.201719030

2017-03-26

安徽省衛(wèi)生科研項目(2011Y0224)