亞低溫治療在急危重癥患者腦保護(hù)中的應(yīng)用

張華+古偉城+陳杰明+侯宇

[摘要]目的 研究亞低溫腦保護(hù)在創(chuàng)傷性顱腦損傷治療中的臨床應(yīng)用效果。方法 選擇我院2013年1月～2016年1月收治入院的60例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為亞低溫組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組僅給予開(kāi)顱手術(shù)、抗炎、止血、脫水等基礎(chǔ)治療，亞低溫組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上均于傷后24 h內(nèi)行亞低溫治療，體溫控制在33～35℃，持續(xù)～7 d，比較兩組的總有效率，對(duì)治療前后的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄兩組治療1年時(shí)的KPS評(píng)分及兩組治療過(guò)程中的副作用發(fā)生率。結(jié)果 亞低溫組的總有效率為46.7%，高于對(duì)照組的23.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。亞低溫組治療后的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。亞低溫組治療1年時(shí)的KPS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療過(guò)程中副作用發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 亞低溫腦保護(hù)在創(chuàng)傷性顱腦損傷治療中的臨床應(yīng)用效果確切，可減輕腦水腫，改善患者預(yù)后，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]亞低溫腦保護(hù)；創(chuàng)傷性顱腦損傷；腦保護(hù)；效果

[中圖分類號(hào)] R454.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）09（c）-0021-04

[Abstract]Objective To study the clinical application effect of mild hypothermia in brain protection of patients with traumatic brain injury.Methods 60 patients with traumatic brain injury admitted to our hospital from January 2013 to January 2016 were selected as the subjects，and all patients were randomly divided into the mild hypothermia group and the control group，30 cases in each group.The patients in the control group were given only craniotomy，anti-inflammatory，hemostasis，dehydration and other basic treatment.In the mild hypothermia group，the hypothermia treatment was performed 24 hours after the injury，and the body temperature was controlled at 33-35℃ for 5-7 days on the basis of the control group.The total effective rate of the two groups was compared.Before and after treatment，the brain edema volume，serum SOD and MDA levels were evaluated.The KPS score and the side effects of the two groups were recorded.Results The total effective rate was 46.7% in the mild hypothermia group，which was higher than 23.3% in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the levels of SOD and MDA，the brain edema volume between the two groups （P>0.05）.The brain edema volume，the levels of SOD and MDA in the brain tissue of the two groups after treatment was significantly lower than that before treatment，with significant difference （P<0.05）.The brain edema volume，the levels of SOD and MDA in the brain tissue of the mild hypothermia group after treatment was significantly lower than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.The KPS score in the mild hypothermia group was significantly better than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence rate of side effects between the two groups （P>0.05）.Conclusion The clinical application of mild hypothermia in the treatment of traumatic brain injury is effective，which can reduce brain edema and improve the prognosis of patients，it is worthy of promotion.endprint

[Key words]Mild hypothermia brain protection；Traumatic brain injury；Brain protection；Effect

顱腦重癥是各種理化因素（包括創(chuàng)傷、腦出血、腦梗死、惡性腫瘤、高熱、缺氧、中毒等）導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，腦組織水腫、壞死并隨著病情的進(jìn)展而加重，最終導(dǎo)致患者昏迷（GCS≤8分），成為患者致死、致殘的重要原因[1-3]。Busto于1987年首次報(bào)道輕度低溫（34～36℃）對(duì)腦缺血大鼠海馬CAL神經(jīng)元細(xì)胞有顯著保護(hù)作用，亞低溫（28～35℃）能夠促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)腦損害有保護(hù)作用[4]；此后有學(xué)者對(duì)于嚴(yán)重顱腦損害患者快速使腦表面溫度降至32～33℃，使用肌松劑、鎮(zhèn)靜劑等治療3～4 d后采用GCS評(píng)分進(jìn)行療效判定[5]。國(guó)內(nèi)應(yīng)用亞低溫治療顱腦重癥患者神經(jīng)功能的療效研究少見(jiàn)，本研究旨在分析重型顱腦損傷后患者亞低溫對(duì)腦的保護(hù)機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2013年1月～2016年1月收治入院的60例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，所有患者均有明確的腦部外傷史，且入院低于12 h，格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）計(jì)分3～8分，無(wú)嚴(yán)重復(fù)合損傷，排除傷后1周內(nèi)死亡者。將入選患者隨機(jī)分為亞低溫組和對(duì)照組，各30例。亞低溫組中，男性16例，女性14例；年齡20～50歲，平均（41.2±03）歲；受傷部位：4例硬膜外血腫，9例出現(xiàn)硬膜下血腫，12例腦挫裂傷，腦干損傷5例；致傷原因：交通致傷17例，墜落傷4例，打傷2例，摔傷6例，其他1例。對(duì)照組中，男性18例，女性12例；年齡19～50歲，平均（42.2±0.5）歲；受傷部位：6例硬膜外血腫，11例出現(xiàn)硬膜下血腫，10例腦挫裂傷，腦干損傷3例；致傷原因：交通致傷14例，墜落傷4例，打傷2例，摔傷6例，其他4例。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者或其親屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

對(duì)照組入院后進(jìn)行各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)并定期檢測(cè)血常規(guī)，常規(guī)進(jìn)行脫水、抗炎、止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物治療，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)治療。亞低溫組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予亞低溫治療，治療前呼吸機(jī)輔助呼吸，保持呼吸通暢。采用半導(dǎo)體冰毯機(jī)進(jìn)行持續(xù)的降溫，并配合0.9%氯化鈉注射液+維庫(kù)溴銨共100 ml，5～10 ml/h；0.9%氯化鈉注射液+嗎啡共100 ml，10 ml/h；必要時(shí)于頭頸、腹股溝和腋下冰敷降溫以及冰水灌腸，使肛門溫度維持在33～34℃。維持治療14 d。

1.3觀察指標(biāo)

①總有效率。②治療前后患者腦水腫體積、血清SOD、MDA水平的差異。③兩組治療1年時(shí)的Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS評(píng)分），具體為：體力狀況評(píng)分正常，無(wú)癥狀和體征為100分；能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征為90分；勉強(qiáng)進(jìn)行正常活動(dòng)，有一些癥狀或體征為80分；生活能自理，但不能維持正常生活和工作為70分；生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助為60分；常需要人照料為50分；生活不能自理，需要特別照顧和幫助為40分；生活嚴(yán)重不能自理為30分；病重，需要住院和積極的支持治療為20分；重危，臨近死亡為10分；死亡為0分。得分越高，健康狀況越好。④兩組治療過(guò)程中副作用發(fā)生情況。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效的評(píng)定共分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)以及無(wú)效4個(gè)等級(jí)，具體如下。治愈：患者的病殘程度為0級(jí)；顯效：患者的病殘程度1～3級(jí)，機(jī)體功能缺損評(píng)分降低21分以上；好轉(zhuǎn)：患者的病殘程度4～6級(jí)，機(jī)體功能缺損評(píng)分降低8～20分；無(wú)效：患者以植物狀態(tài)生存或完全病殘，機(jī)體功能缺損評(píng)分降低小于或超過(guò)8分[6]?？傆行?治愈+顯效。同時(shí)觀察對(duì)比兩組治療前后的腦出血帶、腦出血量以及治療后的并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果的比較

亞低溫組的總有效率為46.7%，高于對(duì)照組的23.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后腦水腫體積、血清SOD、MDA水平的比較

兩組治療前的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。亞低溫組治療后的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療1年KPS評(píng)分的比較

亞低溫組治療1年時(shí)的KPS評(píng)分為（77.1±4.9）分，明顯高于對(duì)照組的（56.8±3.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.026，P<0.05）。

2.4兩組治療過(guò)程中副作用發(fā)生率的比較

對(duì)照組的副作用發(fā)生率為53.3%，亞低溫組的副作用發(fā)生率為50.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

患者出現(xiàn)原發(fā)性顱腦損傷后，會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性顱腦損傷，其腦血流量灌注不足、腦組織缺血缺氧是引起繼發(fā)性顱腦損傷的重要機(jī)制[7]。重型顱腦損傷具有較高的病死率和致殘率，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。醫(yī)學(xué)類應(yīng)用低溫技術(shù)報(bào)道首次見(jiàn)于20世紀(jì)50年代末期。到了20世紀(jì)80年代，其階段性成果包括1987年Busto的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。Busto將實(shí)驗(yàn)鼠的全腦缺血模型（20 min）腦溫降低到30～33℃，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)鼠的神經(jīng)元幾乎無(wú)病理性損傷，且并發(fā)癥輕微，據(jù)此其提出亞低溫的概念。目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界將治療性低溫劃分為輕度低溫（33～35℃）、中度低溫（28～32℃）、深度低溫（17～27℃）、超深度低溫（≤16℃），將輕中度低溫（28～35℃）稱為亞低溫[8]。至今已經(jīng)有大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床資料驗(yàn)證了亞低溫治療對(duì)各種類型腦損傷的保護(hù)作用。研究顯示，亞低溫療法對(duì)腦損傷的保護(hù)機(jī)制是通過(guò)多種途徑實(shí)現(xiàn)的[9]。亞低溫治療首先使腦細(xì)胞的需氧量減少，降低腦氧代謝率。數(shù)據(jù)顯示，體溫每降低1℃（在誘導(dǎo)低溫過(guò)程中），腦細(xì)胞代謝率下降5%～7%[10]。相關(guān)研究[11]證實(shí)了在腦損傷的初期階段，亞低溫治療可有效改善腦細(xì)胞損害，其作用是通過(guò)阻斷腦細(xì)胞凋亡、抑制線粒體損傷作用、減輕內(nèi)源性細(xì)胞毒性作用等達(dá)到降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫的目的。在對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行亞低溫治療對(duì)比研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療組預(yù)后良好率、中殘率高于對(duì)照組，重殘率、植物生存率、死亡率低于對(duì)照組，并推測(cè)亞低溫可能是通過(guò)抑制各種創(chuàng)傷后增高的炎癥反應(yīng)，減輕二次腦損傷而達(dá)到腦保護(hù)作用[12]。endprint

目前國(guó)際上亞低溫治療主要應(yīng)用在心室纖顫、室性心動(dòng)過(guò)速所致心跳驟停經(jīng)復(fù)蘇后仍昏迷的患者[12]。2005年和2010年的心肺復(fù)蘇指南中均強(qiáng)調(diào)亞低溫療法對(duì)于心臟驟停的重要性，亞低溫治療成為臨床上進(jìn)行腦復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)措施。目前亞低溫的治療應(yīng)用日益廣泛，包括重型顱腦損傷、腦損傷后難以控制的顱內(nèi)高壓、中樞性高熱、各種明顯精神癥狀的患者等[13]。有關(guān)治療時(shí)程和復(fù)溫的最佳時(shí)間目前未有明確定論。當(dāng)前選擇進(jìn)行亞低溫治療的時(shí)機(jī)多認(rèn)為是在心肺復(fù)蘇成功后即可進(jìn)行最好，如果亞低溫治療在腦損害進(jìn)程結(jié)束后進(jìn)行，則治療將無(wú)意義；亦有研究認(rèn)為亞低溫治療可同時(shí)作用于心搏驟停的各個(gè)環(huán)節(jié)，并建議誘導(dǎo)低溫的時(shí)間提前至心臟停搏后至恢復(fù)自主循環(huán)功能之前[14]。亞低溫腦保護(hù)具有以下特點(diǎn)：①降低腦組織耗氧量，減輕腦組織乳酸堆積。②保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫。③抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損害作用。④減少Ca2+內(nèi)流，阻斷Ca2+對(duì)神經(jīng)元的毒性作用。⑤減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。⑥減輕彌漫性軸索損傷是降低顱腦重癥患者病死率，提高生活質(zhì)量的重要治療措施。本研究結(jié)果顯示，亞低溫組的總有效率為46.7%，高于對(duì)照組的23.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；亞低溫組治療后的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；因此顱腦重癥患者亞低溫治療能降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分，明顯促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。亞低溫對(duì)腦卒中后神經(jīng)元有保護(hù)作用，經(jīng)研究證實(shí)，降低腦溫度已成為一項(xiàng)搶救措施[15-18]。亞低溫能抑制代謝，體溫降1℃正常供氧，中樞氧代謝率減少5%左右。高能磷酸化合物水平不變，抑制乳酸堆積，pH值接進(jìn)正常，是低溫保護(hù)腦損傷的途徑。

綜上所述，亞低溫治療顱腦重癥病變簡(jiǎn)單實(shí)用，無(wú)明顯不良反應(yīng)，能有效控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，療效顯著，臨床上值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]胡驍，代永慶，陳士新，等.局部亞低溫對(duì)腦梗死患者的腦保護(hù)機(jī)制的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（34）：4817-4819.

[2]陳鐳，劉曉智，李罡，等.亞低溫影響受損神經(jīng)元蛋白質(zhì)組改變的研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（8）：846-850.

[3]劉濤，寧波，馬宇潔.局部亞低溫聯(lián)合尼莫地平防治重型顱腦損傷術(shù)后腦血管痙攣的療效研究[J].癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志，2016，25（1）：15-19.

[4]陶曉峰，劉暢，白艷，等.亞低溫對(duì)腦缺血大鼠腦組織富含脯氨酸的Akt底物40與磷酸化的富含脯氨酸的Akt底物40表達(dá)的影響及其腦保護(hù)作用的研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2016，29（6）：451-454.

[5]江基堯.第三屆國(guó)際腦組織氧及代謝學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].中華神經(jīng)外科雜志，1999，15（5）：325-326.

[6]張勁松，孫昊.對(duì)我國(guó)亞低溫治療現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（1）：31-33.

[7]陸弘盈，陸偉水，覃重橋，等.亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者血漿內(nèi)皮素的影響[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2016，2（1）：15-18.

[8]任志文，王業(yè)忠.亞低溫對(duì)重型顱腦損傷患者M(jìn)MP-9、顱內(nèi)壓和腦血流動(dòng)力學(xué)變化影響的研究[D].石河子：石河子大學(xué)，2015.

[9]賀麗，張亞麗，曹書奎，等.心肺腦復(fù)蘇患者采用組合式降溫技術(shù)行腦保護(hù)的可行性研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（1）：30-32.

[10]閻鵬輝.亞低溫治療急性重型顱腦損傷26例臨床分析[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，26（6）：699-700.

[11]蔣書亭.早期亞低溫輔助治療急性重型顱腦損傷效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41（3）：32-33.

[12]孫一睿，胡錦，周良輔.低溫療法對(duì)腦保護(hù)作用的研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（11）：1182-1185.

[13]曹建，楊小麗，謝海洋，等.局部亞低溫對(duì)腦梗死患者的腦保護(hù)機(jī)制的臨床研究[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2015， 25（4）：423-426，445.

[14]辛續(xù)偉，柳浩然，吳海權(quán)，等.急性重型顱腦損傷術(shù)后早期亞低溫治療63例療效[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，31（9）：11-12.

[15]金義超，江基堯.亞低溫對(duì)腦外傷后自噬表達(dá)的影響及其作用機(jī)制研究[D].上海：上海交通大學(xué)，2015.

[16]陳少波，楊春暉，彭嘉恒，等.選擇性頭部亞低溫治療出生6～12 h新生兒缺氧缺血性腦病的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（18）：62-65.

[17]侯鵬志，丁寧，辛緒鵬.CRRT技術(shù)在亞低溫治療重型顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用效果研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（18）：96-98.

[18]張文明，李炎，黎熾旺.不同時(shí)間窗全身亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的臨床探討[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016， 6（22）：48-50.endprint