骨皮質(zhì)切開術(shù)加速正畸牙移動(dòng)的發(fā)展?fàn)顩r

張潔+鄭之峻+徐衛(wèi)華

[摘要]隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及生活質(zhì)量的提高，人們越來越注重自身形象，接受正畸治療的成人患者比例也相應(yīng)增加。傳統(tǒng)的正畸牙齒移動(dòng)速度較慢，通常每個(gè)月牙移動(dòng)約1 mm，矯治往往需要持續(xù)2年才能完成。在臨床接診過程中很多錯(cuò)合畸形患者因療程較長選擇放棄。成年患者牙槽骨及牙周組織的改建能力相對(duì)青少年患者較弱。如何實(shí)現(xiàn)更安全高效牙齒移動(dòng)，深受廣大學(xué)者關(guān)注。加速正畸牙齒移動(dòng)的方法很多，其中骨皮質(zhì)切開術(shù)作為可以有效加速正畸牙齒移動(dòng)的輔助手段，其加速效果已得到臨床證實(shí)?，F(xiàn)就骨皮質(zhì)切開技術(shù)的發(fā)展史、加速牙齒移動(dòng)的機(jī)制、臨床應(yīng)用等進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]骨皮質(zhì)切開術(shù)；正畸牙齒移動(dòng)；局部加速現(xiàn)象；牙周加速成骨正畸

[中圖分類號(hào)] R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）09（c）-0012-04

[Abstract]With the development of technology，the quality of life has improved.The self-image issue has attracted more and more people.The proportion of adults who accepted the orthodontic treatment has increased greatly.Traditional orthodontic treatments been confirmed so inefficient，teeth could be moved almostly 1 mm each month，the whole treatment may last for two years.Many malocclusion patients gived up treatment dued to the long period of the treatment.Compared with teenagers，the capacity of adults bone remodeling relatively weak.Obviously，great attention has been paid to the efficiency of the teeth movement.There are plenty of methods used to improve the efficiency of the teeth movement，Many animal experiments and clinical experiments proved Corticolomy surgery belonged to one of high efficiency ways for teeth movement.This paper mainly elaborate the development mechanism and clinical use of corticolomy surgery.

[Key words]Corticolomy surgery；Orthodontic teeth movement；Regional acceleratory phenomenon；Accelerated osteogenic orthodontics

在正畸治療過程中，實(shí)現(xiàn)牙齒快速移動(dòng)的方法目前可大致分為三類：①藥物療法。國內(nèi)外學(xué)者已做了大量有關(guān)藥物對(duì)正畸牙齒移動(dòng)影響的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，通過局部注射生物制劑如前列腺素E2（PEG2）[1]、松弛素[2]或局部導(dǎo)入中藥制劑中藥骨碎補(bǔ)和丹參等[3]方法可實(shí)現(xiàn)牙齒快速移動(dòng)；②物理療法。通過給患者施加低強(qiáng)度的激光治療[4]、低強(qiáng)度脈沖超聲等[5]；③手術(shù)療法。減阻牽張技術(shù)、骨皮質(zhì)切開術(shù)等[6]。大量實(shí)驗(yàn)及臨床病例研究不僅為骨皮質(zhì)切開術(shù)提供了理論依據(jù)，還證實(shí)了其臨床應(yīng)用的可行性，使得骨皮質(zhì)切開術(shù)的運(yùn)用更為廣泛。

1骨皮質(zhì)切開術(shù)的概念及發(fā)展史

骨皮質(zhì)切開術(shù)是指以不傷害骨松質(zhì)以及保留完整髓質(zhì)血供為前提，僅在牙齒周圍的骨皮質(zhì)上作點(diǎn)狀或線狀切口，用于輔助加速牙齒移動(dòng)的一種技術(shù)。骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療最早始于19世紀(jì)。1959年Kole[7]提出并推廣了“骨塊移動(dòng)理論”。他認(rèn)為牙齒移動(dòng)的阻力主要源于牙槽骨的骨皮質(zhì)。因而他主張的術(shù)式為：在需要進(jìn)行快速移動(dòng)的牙齒頰舌側(cè)切開牙齦并翻開黏骨膜全層，在牙齒牙根間作只累及骨皮質(zhì)的縱行切口，并在切口區(qū)域內(nèi)牙齒的根尖方向作全層截骨，從而中斷皮質(zhì)骨的連續(xù)性，通過成塊牙槽骨移動(dòng)來實(shí)現(xiàn)牙齒加速移動(dòng)這一目的。雖然他在各種錯(cuò)合畸形患者均取得良好治療效果，但因該術(shù)式涉及根尖下全層截骨，術(shù)式創(chuàng)口較大，因而并未得以廣泛運(yùn)用。1975年Ducker[8]提出并證實(shí)行骨皮質(zhì)切開術(shù)只有避開牙槽嵴頂，在術(shù)后行正畸牙齒移動(dòng)過程中才不會(huì)破壞牙齒移動(dòng)區(qū)域內(nèi)的血供。這為之后的骨皮質(zhì)切開術(shù)提供了很好的手術(shù)借鑒，很多骨皮質(zhì)切開術(shù)式的牙間切口總是距離牙槽嵴頂水平至少2 mm。1994年，Yaffe等[9]進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，對(duì)大鼠下頜骨行頰舌側(cè)單或雙側(cè)黏骨膜翻瓣切開術(shù)，術(shù)后通過影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)局部骨質(zhì)有加速吸收重建現(xiàn)象，此現(xiàn)象證實(shí)了在行常規(guī)骨皮質(zhì)切開術(shù)后會(huì)引起“局部加速現(xiàn)象”（regional acceleratory phenomenon，RAP）。2001年Wilcko等[10]將骨皮質(zhì)切開術(shù)與牙槽骨植骨相結(jié)合提出加速成骨正畸（accelerated osteogenic orthodontics，AOO）的概念。近年來被稱為"牙周加速成骨正畸"（periodontally accelerated osteogenics，PAOO），此術(shù)式的最大特點(diǎn)在于術(shù)中植入植骨材料可避免在正畸過程中骨量減少而造成的骨開窗骨開裂的可能。2007年Vercellotti等[11]提出在傳統(tǒng)牙周翻瓣的基礎(chǔ)上，利用超聲骨刀代替高速球鉆在患者頜骨頰/舌側(cè)上進(jìn)行單側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)。2009年，Kim等[12]提出不翻瓣的骨皮質(zhì)切開術(shù)，使用切割厚度最小可達(dá)400 μm的外科刀片直接在牙齦上行切口進(jìn)行骨皮質(zhì)切開的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。2009年Dibart等[13]提出“Piezocision”理念：“Piezoclsion”即“微創(chuàng)超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術(shù)加速正畸牙齒移動(dòng)”。該種術(shù)式相對(duì)于以往術(shù)式顯得更加微創(chuàng)：采用不翻瓣的骨皮質(zhì)切開術(shù)，僅在唇頰側(cè)作微創(chuàng)縱向切口作為手術(shù)入路，將超聲刀經(jīng)過縱向切口進(jìn)行骨皮質(zhì)切開術(shù)。隨著近些年來CBCT廣泛運(yùn)用，Milano等[14]提出利用計(jì)算機(jī)輔助微創(chuàng)超聲骨刀進(jìn)行骨皮質(zhì)切開術(shù)：即在進(jìn)行骨皮質(zhì)切開術(shù)之前通過對(duì)患者進(jìn)行CT影像學(xué)掃描并進(jìn)行三維立體化重建，在此基礎(chǔ)輔助定位切口可使切口定位更加精確。endprint

2骨皮質(zhì)切開術(shù)加速正畸牙齒移動(dòng)的依據(jù)

2008年Sebaoun等[15]對(duì)大鼠第一磨牙頰舌側(cè)行骨皮質(zhì)切開術(shù)并進(jìn)行相應(yīng)的組織學(xué)研究，結(jié)果表明骨皮質(zhì)手術(shù)可引發(fā)RAP，手術(shù)可增加牙槽骨脫礦，但此脫礦過程是短暫而可逆的。當(dāng)牙齒移動(dòng)停止后RAP活動(dòng)隨之停止，骨質(zhì)疏松消失。2010年，Teixeira等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與單純行正畸牙齒移動(dòng)或翻瓣手術(shù)相比，骨皮質(zhì)切開術(shù)能大大提高20多種細(xì)胞因子的表達(dá)，其中包括白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）等。2013年孫曉琳等[17]建立骨皮質(zhì)切開術(shù)動(dòng)物模型，通過對(duì)大鼠前牙區(qū)骨皮質(zhì)切開術(shù)后施加正畸矯治力，并對(duì)不同時(shí)期牙齒移動(dòng)距離進(jìn)行測量及免疫組化分析，研究⒈型膠原和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的變化。研究結(jié)果顯示⒈型膠原、MMP-1、MMP-9的表達(dá)水平明顯提高。證實(shí)骨皮質(zhì)切開術(shù)與傳統(tǒng)正畸相比細(xì)胞及膠原的陽性表達(dá)只存在時(shí)間和程度的區(qū)別。據(jù)此推測骨皮質(zhì)切開術(shù)可以減少膠原的降解，促進(jìn)牙周組織細(xì)胞的分化與再生。證實(shí)骨皮質(zhì)切開術(shù)能加速正畸牙移動(dòng)速度。

大量臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)骨皮質(zhì)切開術(shù)可加速牙齒移動(dòng)，研究人員也提出各種理論來解釋加速牙齒移動(dòng)的分子機(jī)制，但目前其分子機(jī)制尚未明確。隨著分子生物學(xué)研究的開展以及對(duì)各種加速牙齒移動(dòng)方法認(rèn)知的加深，需更進(jìn)一步的研究提供理論支持。

3骨皮質(zhì)切開術(shù)的基本臨床操作

①齦瓣切口的設(shè)計(jì)：手術(shù)術(shù)式在保護(hù)牙齦乳頭完整的前提下行齦溝松弛切口，切口近遠(yuǎn)中向至少擴(kuò)展到"骨活化"范圍1個(gè)牙位以上。②頜骨骨皮質(zhì)切開：主要目的是啟動(dòng)RAP反應(yīng)。手術(shù)范圍需根據(jù)患者的具體情況決定，使用適當(dāng)大小的球鉆或超聲骨刀，沿兩牙根間的牙槽嵴下方2～3 mm至根尖下2 mm處行骨皮質(zhì)切開，深度達(dá)骨髓質(zhì)即可。點(diǎn)狀切口的設(shè)計(jì)也需要視患者牙槽骨自身情況而言：如果牙根表面牙槽骨骨量足夠時(shí)，可做散在的點(diǎn)狀切口。但如果牙根表面牙槽骨骨量只有l(wèi)～2 mm則省略此類切口，以免損傷牙根。③植入骨移植材料：現(xiàn)在常用的植骨材料有去蛋白牛骨、自體骨、脫鈣凍等。植入骨移植材料后對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行無張力縫合。④術(shù)后加力：骨皮質(zhì)切開術(shù)加速正畸牙齒移動(dòng)依靠的是RAP，RAP可持續(xù)的時(shí)間約為4個(gè)月。因而在進(jìn)行骨皮質(zhì)切開術(shù)后可行即刻正畸加力，一般正畸加力不宜遲于術(shù)后2周，然后每隔2周復(fù)診一次。

4骨皮質(zhì)切開術(shù)在口腔正畸中的臨床運(yùn)用

4.1加速解除牙列擁擠

適用于需要在短期內(nèi)解除的中、重度擁擠。Wilcko等[18]曾在2001年報(bào)道了2例均采用固定矯治結(jié)合PAOO技術(shù)成人錯(cuò)合畸形患者，2例患者均在約6.5個(gè)月時(shí)間內(nèi)就解決了中、重度擁擠問題。

4.2阻生或埋伏牙的牽引

Fischer[19]研究報(bào)道了6例雙側(cè)上頜尖牙埋伏阻生病例，研究結(jié)果顯示配合骨皮質(zhì)切開術(shù)進(jìn)行牽引的埋伏牙要比單純傳統(tǒng)外科手術(shù)暴露牽引者時(shí)間減少28%～32%，明顯加快了牙齒的移動(dòng)速度。

4.3三維方向進(jìn)行控制

①矢狀向控制。a.改善前突面型：有研究表明通過骨皮質(zhì)切開術(shù)配合種植體支抗輔助雙頜前突患者進(jìn)行正畸治療可縮短了正畸時(shí)間，并且避免了牙槽骨骨量減少和牙根吸收等并發(fā)癥。b.矯正上前牙唇傾：Yezdani[20]對(duì)1例上前牙嚴(yán)重唇傾的患者應(yīng)用PAOO技術(shù)，經(jīng)過7個(gè)月將上前牙內(nèi)收到正常角度，并且避免了牙根吸收，牙齦退縮等不良情況。c.加速前牙內(nèi)收：潘成瓊等[21]通過對(duì)輕度骨性Ⅱ類錯(cuò)頜畸形患者臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示骨皮質(zhì)切開的前牙內(nèi)收時(shí)間為3.2個(gè)月，上中切牙明顯內(nèi)收。②垂直向控制。a.壓低個(gè)別伸長磨牙：Moon等[22]使用種植體支抗配合骨皮質(zhì)切開術(shù)2個(gè)月內(nèi)壓低量達(dá)3 mm，相對(duì)傳統(tǒng)壓低方法縮減約5個(gè)月，且療效穩(wěn)定無牙根吸收及牙髓失活等現(xiàn)象。b.壓低后牙區(qū)多顆磨牙：有研究表明，治療骨性開合患者選用壓低后牙對(duì)治療結(jié)果的穩(wěn)定性優(yōu)于伸長前牙[23]。Akay等[24]采取后牙區(qū)骨皮質(zhì)切開術(shù)和種植體支抗輔助治療10例高角開合患者，3～4個(gè)月內(nèi)達(dá)到正常覆合，且未發(fā)現(xiàn)明顯的牙根吸收。

4.4輔助術(shù)前正畸

Ahn等[25]為15例骨性Ⅲ類患者行骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助下前牙去代償，不僅減少骨開裂和骨開窗等并發(fā)癥，而且保證了下前牙唇側(cè)牙槽骨厚度及牙周組織的健康。

5骨皮質(zhì)切開術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

5.1 PAOO優(yōu)點(diǎn)

①縮短正畸療程。②降低牙根吸收風(fēng)險(xiǎn)。有研究證實(shí)骨皮質(zhì)減少牙周韌帶的透明樣變，而透明樣變是導(dǎo)致骨吸收的先導(dǎo)。因而證實(shí)骨皮質(zhì)切開術(shù)可降低牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)。③牙槽骨量增加。Shoreibah等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，骨皮質(zhì)切開結(jié)合骨移植輔助正畸治療后半年比治療前骨密度增加25.85%。④Wilcko等[27]減少口內(nèi)裝置及口外弓的應(yīng)用。骨皮質(zhì)切開術(shù)引發(fā)的RAP僅發(fā)生在去骨皮質(zhì)牙的鄰近，這增加了去骨皮質(zhì)牙和非去骨皮質(zhì)牙移動(dòng)速度的不同，改變了牙間的相對(duì)支抗。⑤治療及預(yù)防骨開窗骨開裂。⑥個(gè)別優(yōu)勢。在處理位置較特殊的牙齒例如個(gè)別伸長牙時(shí)，也體現(xiàn)了相對(duì)于常規(guī)治療的優(yōu)勢[28]。

5.2 PAOO缺點(diǎn)及局限性

①有一定手術(shù)范圍，不適用于所有病例。如牙周炎活動(dòng)期患者及牙齦退縮患者不適用。②雖然術(shù)式在不斷改進(jìn)，但仍然會(huì)產(chǎn)生疼痛、腫脹、瘀血等術(shù)后并發(fā)癥的可能性。③手術(shù)為侵入性手術(shù)，有鄰面骨喪失、附著喪失、甚至骨缺損（牙齒相距較窄時(shí)）的風(fēng)險(xiǎn)。打孔時(shí)如果傷及牙根，會(huì)造成牙根外吸收。④手術(shù)需要支付額外費(fèi)用。

6前景展望

作為一種加速正畸牙齒移動(dòng)的輔助手段，骨皮質(zhì)切開術(shù)正憑借它越發(fā)成熟的微創(chuàng)理念以及不斷改良的術(shù)式，吸引著越來越多的業(yè)內(nèi)人士的關(guān)注，骨皮質(zhì)切開術(shù)目前己實(shí)現(xiàn)通過與影像學(xué)科聯(lián)合，使得術(shù)區(qū)定位更加精確。相信在多學(xué)科聯(lián)合運(yùn)用較為廣泛的今天，骨皮質(zhì)切開術(shù)在醫(yī)生以及患者人群中接受度會(huì)得以更進(jìn)一步的提升。endprint

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