Paget-Schroetter綜合征的診療進(jìn)展

石浩釩 顧建平 施萬(wàn)印

Paget-Schroetter綜合征的診療進(jìn)展

石浩釩 顧建平 施萬(wàn)印

Paget-Schroetter綜合征（Paget-Schroetter syndrome，PSS）即原發(fā)性鎖骨下－腋靜脈血栓形成，多見(jiàn)于健康青壯年，尤其在肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間外展或超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)后容易出現(xiàn)。DSA是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。除了傳統(tǒng)的肢體抬高、單純抗凝治療和外科解壓手術(shù)，隨著病因?qū)W研究不斷加深，逐漸出現(xiàn)針對(duì)PSS的介入治療，包括導(dǎo)管接觸性溶栓，機(jī)械血栓清除術(shù)和血管成形術(shù)等。由于這些患者可能存在胸廓出口的解剖變異，而胸廓出口處的持續(xù)壓迫，易造成支架扭曲甚至斷裂。但新型編織支架的臨床應(yīng)用，為PSS的介入治療提供新的思路。

Paget-Schroetter綜合征； 血管成形術(shù)； 支架

一、病因?qū)W和病理生理學(xué)

1.內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：鎖骨下靜脈一般走行于鎖骨以及第一前肋骨之間的間隙（圖1）。在上肢活動(dòng)過(guò)程中，該間隙變窄，壓迫鎖骨下靜脈[5]。如果這種壓迫頻繁作用于鎖骨下靜脈，易導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，激活內(nèi)源性凝血途徑，釋放炎癥因子，誘導(dǎo)血小板聚集，從而誘發(fā)血栓形成[6]。

2.解剖變異學(xué)說(shuō)：部分患者可能存在胸廓出口區(qū)的解剖變異，如頸肋肌、前斜角肌或鎖骨下肌腱肥大，造成肋鎖間隙狹窄，壓迫血管。因此，有學(xué)者認(rèn)為Paget-Schroetter綜合征可視為靜脈性胸廓出口綜合征[7]。

3.慢性炎癥學(xué)說(shuō)：有學(xué)者在進(jìn)行解壓手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者鎖骨下靜脈周圍疏松結(jié)締組織被纖維瘢痕所取代[5,8]。他們分析認(rèn)為，鎖骨下靜脈的慢性壓迫和內(nèi)皮損傷，引起血管周圍的慢性炎癥和結(jié)締組織纖維化，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚以及周圍粘連固定，鎖骨下靜脈失去在肋鎖間隙內(nèi)的活動(dòng)度，同時(shí)纖維瘢痕對(duì)血管的牽拉撕扯作用，進(jìn)一步增加血管內(nèi)皮受損的風(fēng)險(xiǎn)[5,8]。反復(fù)的血栓形成使慢性炎癥和纖維化反復(fù)出現(xiàn)，形成炎癥、纖維化、內(nèi)皮損傷和血栓形成的惡性循環(huán)。

圖1 鎖骨下靜脈走行于第一前肋和鎖骨之間的間隙（肋鎖間隙）

二、診斷

PSS的診斷通常需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果[9]。

1.臨床表現(xiàn)：PSS典型的臨床表現(xiàn)為患肢青紫、腫脹、淺靜脈怒張和疼痛等[10]，部分患者甚至首發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、咳嗽、咯血等肺栓塞癥狀[11]。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：有一項(xiàng)前瞻性研究針對(duì)疑似上肢深靜脈血栓形成患者，通過(guò)正常范圍內(nèi)的臨床評(píng)分和血漿D-二聚體水平，不借助超聲檢查，排除上肢深靜脈血栓形成的可疑診斷[12]。雖然血漿D-二聚體水平可反映血栓形成傾向，但其特異性較低，在炎癥、妊娠或腫瘤等情況下亦可升高[13]。因此，血漿D-二聚體檢測(cè)單獨(dú)或聯(lián)合其他手段僅用于PSS的排除診斷。

圖2 Paget-Schroetter綜合征的DSA表現(xiàn)

3.影像學(xué)檢查

（1）彩色超聲多普勒：超聲篩查上肢深靜脈血栓形成的敏感度達(dá)到78%～100%，特異度達(dá)到82%～100%[14]。雖然有較高的敏感度和特異度，但超聲檢查也存在明顯的缺點(diǎn)，如無(wú)法完整連續(xù)地顯示血管和穿透骨骼對(duì)血管的遮擋等，且檢查結(jié)果很大程度上取決于檢查者的水平和主觀判斷。盡管存在上述不足，美國(guó)放射學(xué)會(huì)仍推薦超聲為上肢深靜脈血栓形成的首選篩查方法[15]。

（2）螺旋CT（CTV）以及磁共振血管成像（MRV）：CTV和MRV這兩種成像技術(shù)診斷PSS的優(yōu)勢(shì)在于可以清晰地顯示鎖骨下靜脈與周圍組織、肋鎖間隙的相對(duì)解剖關(guān)系，間接顯示側(cè)支循環(huán)以及急性血栓導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，幫助制定治療計(jì)劃，以及決定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的有創(chuàng)檢查[16]。

（3）數(shù)字減影血管造影（DSA）：DSA可以清楚地顯示血栓形成范圍，靜脈瓣膜的功能有無(wú)受損、有無(wú)靜脈外壓性改變以及側(cè)支循環(huán)（圖2）。造影需取上肢外展位和內(nèi)收位，評(píng)估鎖骨下靜脈在伴和不伴壓迫情況下的狹窄程度。隨著CTV和MRV成像技術(shù)的發(fā)展，圖像重建技術(shù)能夠部分?jǐn)M真血管造影，但DSA依舊是PSS診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14,16]。

三、治療

PSS的治療原則主要是在病程急性期（＜14 d）內(nèi)及時(shí)清除血栓，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。血栓清除后，部分患者需要接受病因治療，如第一前肋切除術(shù)、鎖骨下靜脈血管成形術(shù)或復(fù)合手術(shù)等[17-18]。

1.急性期血栓清除

血栓清除治療方案包括：?jiǎn)渭兛鼓委?、?dǎo)管接觸性溶栓和機(jī)械血栓清除術(shù)等[18]。

（1）單純抗凝治療：?jiǎn)渭兛鼓庆o脈血栓栓塞癥的基礎(chǔ)治療，但對(duì)于PSS，如果血管壓迫因素未解除，患者從抗凝治療中獲益有限。在急性期未能及時(shí)清除血栓，有22%～27%的概率發(fā)展成血栓形成后綜合征（post－thrombosis syndrome，PTS）[19]。因此，有指南推薦在PSS血栓急性期內(nèi)進(jìn)行外科或介入血栓清除治療[20]。

（2）導(dǎo)管接觸性溶栓（Catheter-directed thrombolysis,CDT）：與下肢深靜脈血栓形成治療類似[21-22]，CDT治療相比系統(tǒng)溶栓的優(yōu)勢(shì)在于更少的溶栓藥物用量，更低的大出血事件發(fā)生率以及更快的血栓清除速度。一系列研究指出即使在兒童深靜脈血栓形成患者中，經(jīng)導(dǎo)管輸注重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）0.01～0.02 mg/kg·h也是相對(duì)安全、有效的治療方案，大出血事件發(fā)生概率在2%～3%之間[23-25]。溶栓藥物的選擇和給藥速度目前尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，很大程度上取決于當(dāng)?shù)貙＜夜沧R(shí)和指南推薦。

（3）藥物-機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)（pharmacomechanical thrombectomy，PMT）：早在10年前就有研究將Trellis-8以及Angiojet血栓清除裝置用于治療PSS[26]。而今，所使用的器械除了Trellis-8和Angiojet系統(tǒng)，還包括Helix[27]和EKOS[28]等裝置，但仍缺乏大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)支持。根據(jù)現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)，PMT相比CDT在減少血栓負(fù)荷方面的效果更優(yōu)，理論上有更高的安全性[29]。近期研究表明，在PSS的治療中，PMT有接近95%的技術(shù)成功率，相比CDT有更低的大出血事件風(fēng)險(xiǎn)以及更好的成本效益[30]。以常用的器械A(chǔ)ngiojet流變血栓清除裝置為例，系列研究推薦r-tPA以0.1～0.3 mg/kg的劑量（最大劑量10 mg）進(jìn)行PMT，術(shù)后可繼續(xù)予CDT治療，優(yōu)勢(shì)在于明顯縮短住院時(shí)間和減少溶栓藥物使用總劑量[23-25]。

2.血管成形術(shù)

早期研究[31]表明，在外科解壓之前進(jìn)行血管成形術(shù)，無(wú)論是否植入鎖骨下靜脈支架，都有比較高的失敗率。因?yàn)樵谘艹尚涡g(shù)操作過(guò)程中，可能損傷血管內(nèi)皮，而壓迫因素未解除易誘發(fā)血栓再次形成。同時(shí)，肋鎖間隙的持續(xù)壓迫可能導(dǎo)致支架移位、變形甚至折斷，進(jìn)一步影響靜脈通暢，血栓再形成概率接近40%。但近期研究[32-33]對(duì)于解壓術(shù)后鎖骨下靜脈管腔狹窄（＞50%）放置激光雕刻鎳鈦合金支架，取得90%以上的一期通暢率。當(dāng)前，鎖骨下靜脈支架放置與否，不同研究意見(jiàn)不一，有支持者指出即使放置支架也有良好的一期通暢率[8]，而反對(duì)者認(rèn)為存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率[34]。

3.復(fù)合手術(shù)

隨著診療觀念不斷更新，有研究將復(fù)合手術(shù)的概念引入PSS治療[34]。在急性血栓形成期，通過(guò)CDT或更為積極的PMT清除血栓，或通過(guò)Fogarty導(dǎo)管開(kāi)放手術(shù)切開(kāi)取栓。之后針對(duì)解剖因素進(jìn)行外科解壓術(shù)。而對(duì)于術(shù)后殘余的管腔狹窄，可以選擇外科的膨體聚四氟乙烯（ePTFE）人工血管旁路術(shù)或補(bǔ)片成形術(shù)等，也可以術(shù)中結(jié)合血管成形術(shù)[8]。

4.并發(fā)癥的預(yù)防和介入治療

雖然PSS發(fā)生肺栓塞的概率較下肢深靜脈血栓事件低，但一旦發(fā)生，癥狀較重，死亡率較高[35]。目前，尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證據(jù)支持上腔靜脈濾器在PSS中預(yù)防致命性肺栓塞的價(jià)值，有研究將其應(yīng)用于部分溶栓或抗凝存在禁忌證的患者[18]。從下肢深靜脈血栓形成放置濾器預(yù)防致命性肺栓塞的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，上腔靜脈濾器也存在著移位、折斷、變形、血管穿孔的可能[36-37]。與下腔靜脈相比，上腔靜脈較短，周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，放置濾器難度大，易出現(xiàn)包括心包填塞、主動(dòng)脈穿孔和血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥，濾器相關(guān)并發(fā)癥死亡率高達(dá)43.1%[35]。

四、展望

目前依舊缺乏大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供高質(zhì)量證據(jù)指導(dǎo)PSS的診斷和治療。針對(duì)該病的介入治療策略，很大程度上參考下肢深靜脈血栓相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)。雖然仍存在爭(zhēng)議，但已發(fā)展到介入治療和外科手術(shù)相結(jié)合的時(shí)期。對(duì)于確診PSS的病例，首先進(jìn)行CDT或更為積極的PMT減輕血栓負(fù)荷，之后針對(duì)解剖因素行外科解壓術(shù)如第一前肋骨切除術(shù)、前斜角肌切除術(shù)等。若術(shù)后血管腔仍存在殘余狹窄（＞50%），可行外科血管旁路術(shù)或介入血管成形術(shù)[17-18]。當(dāng)前存在的爭(zhēng)議主要圍繞以下兩點(diǎn)：（1）是否需要行外科解壓術(shù)；（2）解壓術(shù)后殘余狹窄行血管成形術(shù)，可否植入鎖骨下靜脈支架。對(duì)于第一個(gè)問(wèn)題，有研究指出：外科解壓術(shù)存在血?dú)庑?、神?jīng)或大血管損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不同研究所得到的遠(yuǎn)期效果不同，僅部分患者（約40%）需接受外科解壓術(shù)[17]。現(xiàn)今，伴隨介入材料學(xué)的發(fā)展，新型球囊、新型支架在介入治療方面的價(jià)值逐漸體現(xiàn)。當(dāng)前有研究將Supera新型自膨式編織鎳鈦合金支架應(yīng)用于股腘動(dòng)脈等跨關(guān)節(jié)處病變，結(jié)果提示該支架有良好的抗折性[38]。雖然目前編織支架暫時(shí)無(wú)法應(yīng)用于靜脈系統(tǒng)，但隨著研究的進(jìn)展，可能出現(xiàn)抗折性和徑向支撐力適用于靜脈系統(tǒng)的新型編織支架。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，有理由相信此類編織支架良好的抗折性和徑向支撐力在治療PSS方面，有應(yīng)用于跨肋鎖間隙處狹窄病變的前景。相比激光雕刻支架，可能有更好的臨床結(jié)果，甚至可部分替代外科解壓術(shù)在PSS中的治療地位。

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Research progress on diagnosis and treatment of Paget-Schroetter Syndrome

Shi Haofan，Gu Jianping，Shi Wanyin．Department of Interventional Radiology，Affiliated Nanjing Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China

Paget-Schroetter syndrome（PSS），primary subclavian-axillary vein thrombosis，most often occurs in young adults，especially after a period of unaccustomed vigorous exercise or prolonged shoulder abduction．DSA is the gold standard for diagnosis．Besides the traditional limb elevation，anticoagulant therapy and surgical decompression，with the advancement of etiology，some interventional treatment options have been applied to the management of PSS，including catheter－directed thrombolysis，pharmaco－mechanical thrombectomy，angioplasty，etc．These patients may have anatomical variants in thoracic outlet，as a result，the persistent compression in this area can induce stent kinking or fragmentation．But the employment of new interwoven stent system provides fresh ideas for the interventional treatment of PSS．

Paget-Schroetter syndrome；Angioplasty；Stent

Paget-Schroetter綜合征 （Paget-Schroetter syndrome，PSS）即原發(fā)性鎖骨下－腋靜脈血栓形成，又名“受挫性”血栓形成（effort thrombosis）[1]。上肢深靜脈血栓形成在所有深靜脈血栓事件中約占2%～14%，而Paget-Schroetter綜合征的發(fā)病率遠(yuǎn)低于此[2]。研究推測(cè)其年發(fā)病率約為2.03/10萬(wàn)人[3]?；颊咭郧鄩涯昃佣啵骄l(fā)病年齡約30歲，男女比例約為2:1。右側(cè)鎖骨下靜脈受累較常見(jiàn)，可能和人群中多數(shù)慣用右手相關(guān)。60%～80%的患者和上肢過(guò)度運(yùn)動(dòng)有關(guān)，比如在高爾夫、棒球、網(wǎng)球和游泳等運(yùn)動(dòng)員，以及水暖工、電工和體力勞動(dòng)者等職業(yè)人群中，發(fā)病率較高[4]。

Gu Jianping，Email：cjr．gujianping＠vip．163．com

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.017

210006南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）介入血管科

顧建平，Email:cjr.gujianping@vip.163.com

2017-07-23）

（本文編輯：閆娟）

石浩釩，顧建平，施萬(wàn)印，等.Paget-Schroetter綜合征的診療進(jìn)展[J].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017，5（4）：288-292.