加壓滴注報警器在顱內動脈瘤血管內介入治療術中的應用

李廣峰 郭仕峰 莊肅敬 許躍龍 丁秀明 劉真 劉克欣 姚文清

加壓滴注報警器在顱內動脈瘤血管內介入治療術中的應用

李廣峰1郭仕峰1莊肅敬1許躍龍1丁秀明2劉真2劉克欣2姚文清2

目的：探討加壓滴注報警器在顱內動脈瘤血管內介入治療術中的使用效果。方法：選擇2015年1月—2017年3月在臨沂市中心醫(yī)院腦血管病診療中心行顱內動脈瘤血管內介入治療的患者80例，分為研究組和對照組各40例。2組均行以彈簧圈栓塞為主的顱內動脈瘤血管內介入治療術，研究組應用加壓滴注報警器，對照組未應用加壓滴注報警器。評價2組的治療效果及因加壓滴注滴盡而引起嚴重栓塞事件的情況。結果：對照組中有2例因未及時發(fā)現加壓滴注滴盡而引起嚴重栓塞事件，其中嚴重空氣栓塞1例，血栓栓塞1例。觀察組中均能及時發(fā)現加壓滴注滴盡，無一例栓塞事件發(fā)生。結論：加壓滴注報警器能夠實時檢測加壓滴注是否滴盡，避免導引導管內血栓栓子或空氣栓子引起嚴重栓塞事件。

加壓滴注報警器； 顱內動脈瘤； 血管內介入治療； 血栓栓塞

顱內動脈瘤是神經系統(tǒng)的常見病，患病率約為2%～7%[1]，顱內動脈瘤一旦破裂出血，致殘率和致死率極高，其中10%～15%的患者來不及就醫(yī)直接猝死，首次出血病死率高達35%，再次出血病死率高達60%～80%，幸存者亦多有殘疾[2-3]。因此，顱內動脈瘤應積極治療，開顱夾閉和血管內介入治療是目前治療顱內動脈瘤的兩種主要方法。研究結果顯示：血管內介入治療的效果優(yōu)于開顱手術夾閉[4]，且能降低致殘率和致死率，改善臨床預后[5]。然而術中出現的栓塞并發(fā)癥也是制約其臨床獲益的重要方面。文獻報道使用支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤后，血栓形成的概率最高可達17%[6]。血管內介入治療中常規(guī)應用全身肝素化，并加壓滴注連續(xù)沖洗，有利于降低術中血栓栓塞事件的發(fā)生。在全身肝素化的基礎上，如何及時發(fā)現加壓滴注滴盡、避免空氣進入導引導管是值得神經介入醫(yī)生思考的問題。筆者自制的加壓滴注報警器能夠實時監(jiān)測加壓滴注是否滴盡，有較好的臨床效果和安全性，現報告如下。

資料與方法

一、研究對象

選擇2015年1月—2017年3月在臨沂市中心醫(yī)院腦血管病診療中心行顱內動脈瘤血管內介入治療的80例患者作為觀察對象，均分為研究組和對照組共2組，每組40例。研究組應用加壓滴注報警器，其中男 18例，女 22例，平均年齡（52.7±7.9）歲，動脈瘤分布：前交通動脈13例，后交通動脈18例，大腦中動脈2例，頸內動脈顱內段2例，椎動脈3例，基底動脈2例。對照組未應用加壓滴注報警器，其中男 19例，女 21例，平均年齡（51.4±7.2）歲，動脈瘤分布：前交通動脈12例，后交通動脈19例，大腦中動脈1例，頸內動脈顱內段3例，椎動脈3例，基底動脈 2例。2組的年齡（t=1.86，P=0.070）、性別構成（χ2=0.31，P=0.577）及動脈瘤分布（χ2=0.324，P=0.569）差異無統(tǒng)計學意義。

1.納入標準：DSA確診為顱內動脈瘤；接受血管內介入治療者；有完整的臨床資料者。

2.排除標準：合并顱內血腫，需開顱夾閉者；術前Hunt-HessⅤ級瀕臨死亡者；術前未簽署知情同意書者。

二、研究方法

1.加壓滴注報警器的制作：加壓滴注系統(tǒng)由動脈輸液加壓袋（Smiths Medical ASD Inc，美國）、500 ml軟包裝生理鹽水（山東華魯制藥有限公司）、一次性輸液器構成（山東威高集體）。按常規(guī)連接密閉輸液器的方法排盡輸液器管道中的空氣，莫菲氏滴管中液面位于1/3～2/3水平，再次檢查確認莫菲氏滴管下方輸液管道中無空氣后將動脈輸液加壓袋加壓至300 Pa。將組裝成的電容式滴注報警器夾在莫菲氏滴管上方輸液管道上并開機（圖1）。將Y形閥與加壓滴注間接2個三通，1個接排盡空氣的連有高壓注射器的壓力延長管，另1個備接注射器用（圖2）。排盡三通、Y形閥中空氣，6F導引導管連接Y形閥并排盡導引導管中空氣。

2.手術方法：采用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6 F動脈鞘。術中常規(guī)全身肝素化（80 U/kg體質量），并每隔1 h追加1 000 U肝素。將6F導引導管通過股動脈導管鞘置于髂動脈內，通過導絲引導，將導引導管超選入需要治療的血管，最終將導引導管頭端放置于第一或第二頸椎水平，經導引導管冒煙確認無血管痙攣后行3D-DSA選擇最佳工作體位，將微導管、微導絲塑形，微導管經Y形閥連另一組加壓滴注，將微導管插入6F導引導管，最終在微導絲導引下將微導管前端置入動脈瘤腔內。根據動脈瘤的大小，選擇合適直徑的微彈簧圈，使用微彈簧圈釋放系統(tǒng)逐個將微彈簧圈解脫，直至動脈瘤閉塞滿意為止。整個栓塞過程適時行腦血管造影了解栓塞程度及載瘤動脈通暢等情況。對于部分寬頸動脈瘤，采用微導管（絲）輔助技術、多微導管技術、球囊輔助技術和支架輔助技術完成動脈瘤栓塞。術畢即行頭顱CT平掃檢查。

圖1 加壓滴注報警器安放位置

圖2 Y型閥的連接：a接高壓注射器，b接高壓滴注

3.未使用滴注報警器的加壓輸液方法：除不使用加壓滴注報警器外，其余裝置及手術過程均與研究組相同，術中通過術者和助手觀察、巡回護士定時（每隔半小時）提醒等方法觀察加壓滴注液平面變化及是否滴盡等。

三、統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料如年齡，以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例（%）表示，2組比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

對照組中有2例因未及時發(fā)現加壓滴注滴盡而引起嚴重栓塞事件，發(fā)生率為5%（2/40），其中嚴重空氣栓塞1例，血栓栓塞1例。觀察組無一例栓塞事件發(fā)生。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=37.200，P＜0.05）。

對照組栓的1例嚴重空氣栓塞患者為左側后交通動脈瘤行單純彈簧圈栓塞，術中加壓滴注滴盡未及時發(fā)現，加壓袋將軟包裝生理鹽水袋內大量空氣擠入導引導管，術中造影時發(fā)現造影劑夾雜大量空氣自導引導管排出，并魚貫進入大腦前動脈、大腦中動脈所致（圖3），患者術后出現意識不清、雙眼左側凝視、對側肢體癱瘓、抽搐等嚴重神經功能障礙，術后即刻及術后第4天復查頭顱CT平掃未見再出血及明顯新發(fā)梗死灶（圖4），給予高流量吸氧、高壓氧、抗癲癇藥物等治療后好轉，出院時患者遺留輕微左側肢體活動障礙，90 d時改良Rankin量表（modified Rankin Scale,mRS）評分1分。

對照組栓的1例血栓栓塞患者為前交通動脈瘤，左側大腦前動脈A1缺如，經右側頸內動脈行單純彈簧圈動脈瘤栓塞，術中加壓滴注滴盡未及時發(fā)現，導引導管內血栓形成，造影時見血栓栓子自導引導管脫出，迅速填塞動脈瘤，再次造影發(fā)現血栓堵塞了右側大腦中動脈上干及右側大腦前動脈A1段，根據文獻報道：若術中出現急性血栓形成，需及時行動脈內溶栓[7-8]，故術中經導引導管推注替羅非班8 ml，造影發(fā)現血管未開通，最終應用Solitaire AB（4×20）支架取栓后獲得再通（圖 5）。

觀察組在加壓滴注滴盡時均能觸發(fā)報警器報警，提醒醫(yī)護人員及時更換加壓滴注，無漏報事件發(fā)生，術中無一例導引導管內血栓栓子或空氣栓子栓塞事件，提示自制滴注報警器效果良好。

討 論

圖3 嚴重空氣栓塞病例（女，67歲）術中4幀/s造影見造影劑夾雜大量空氣自經導引導管排出，并魚貫進入大腦前動脈、大腦中動脈（3A-3H為連續(xù)8幀圖像）

圖4 嚴重空氣栓塞患者術后第4天復查頭顱CT平掃片未見再出血及新發(fā)梗死灶

圖5 血栓栓塞患者（女，50歲）造影時見血栓栓子自導引導管脫出（5A），迅速填塞動脈瘤，再次造影發(fā)現血栓堵塞了右側大腦中動脈上干及右側大腦前動脈A1段（5B），推注替羅非班8 ml后造影發(fā)現血管未開通（5C），應用Solitaire AB支架取栓后獲得再通（5D-5H）

動脈加壓輸液袋在手術中常會出現滴注滴空而又無法提前預知，需要巡回護士不斷的提醒手術醫(yī)生注意，分散了手術醫(yī)生的注意力，增加了護士的工作負擔，并帶來諸多安全隱患[9]。此次研究筆者觀察發(fā)現500 ml軟包裝生理鹽水在加壓滴注時（一次性加壓至300 Pa，中間不再添加壓力），液平面下降有如下規(guī)律：液平面下降最初的0.5 cm時，可排出液體325 ml；下降1.0 cm，可排出液體425 ml；下降1.5 cm，可排出液體455 ml；下降2.0 cm，可排出液體465 ml，在保持滴速不變的情況下，液平面在下降2 cm以后會迅速下降至排空狀態(tài)，液平面每下降0.5 cm，僅能排出1～2 ml液體。這是因為軟包裝生理鹽水在加壓滴注時首先是液體垂直面上厚度的變薄，當排空到一定程度后才會出現水平面上液位的降低，且一旦出現液面的降低后將會迅速下降至排空。若每隔半小時觀察一次，預防滴空效果不可靠。且軟包裝生理鹽水垂直面上厚度變化不易觀察。動脈輸液加壓袋多為半透明設計、輸液加壓袋及軟包裝生理鹽水均印有字跡，觀察液體液面變化也存在不便利性。

輸液監(jiān)視報警裝置的開發(fā)和臨床應用，能減輕醫(yī)護人員的勞動強度，提高患者及家屬的安全感，使輸液安全得到保障[10-11]。筆者將輸液監(jiān)視報警裝置應用到顱內動脈瘤血管內介入治療術中檢查加壓滴注系統(tǒng)，研究證實能夠滿足術中監(jiān)測需要。根據監(jiān)測原理，輸液報警裝置可分為光電式液位檢測、電容式液位檢測、超聲波傳感器檢測、力學原理檢測、圖像傳感器檢測等。研究組所用滴注報警器采用電容液位檢測原理，用兩個一定面積的銅制電極板作為電容器的兩極，制成電容式液位傳感器，滴注時將其夾在輸液器的菲氏滴管上方管路，檢測管路內液體的有無。本滴注報警器包括一個可以夾持在一次性輸液器上用于觀察輸液狀態(tài)的監(jiān)測口，監(jiān)測口內一側設有用于檢測液體是否輸盡的電容接近開關，電容接近開關連接電源、開關、聲光報警器形成閉合電路。電容接近開關的電容值C=εS/d,其中ε為介質的介電常數，S為電容極板間面積，d為兩極板間距離，當S、d固定不變時，電容接近開關的電容值C只和ε相關，液體液面未下降到監(jiān)測口時，電容接近開關檢測液體的（介電常數約為80）相對介電常數；當液面剛剛降至檢測部位以下時，電容接近開關檢測管內空氣或真空的（介電常數約為1）相對介電常數，電容接近開關會以兩極板間的電容變化為依據[12]，發(fā)出信號并經閉合電路驅動聲光報警器蜂鳴、燈光閃爍警示，提醒醫(yī)護人員及時更換滴注。

本研究結果表明，加壓滴注報警器能夠及時發(fā)現加壓滴注滴空，從而避免顱內動脈瘤血管內介入治療術中因滴注滴空導致的導引導管內血栓栓子或空氣栓子栓塞事件，值得在顱內動脈瘤血管內介入治療術中推廣。因為加壓滴注連續(xù)沖洗是世界神經介入聯合會（WFITN）推薦的任何神經介入手術都應遵守的原則，故也值在任何神經介入手術中推廣。

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Application of Compressure Drip Injection Alarm in endovascular intervention for intracranial aneurysms

Li Guangfeng1， Guo Shifeng1， Zhuang Sujing1， Xu Yuelong1， Ding Xiuming2， Liu Zhen2， Liu Kexin2， Yao Wenqing2.1Department of Internal Neurology，2Department of Interventional Medicine， Linyi Centrul Hospital， Linyi 276400， China

Objective：To explore the effects of Compressure Drip Injection Alarm （CDIA）in endovascular intervention for intracranial aneurysms．Methods：Totally 80 patients with intracranial aneurysms undergoing endovascular intervention from January 2015 to March 2017 in Linyi Central Hospital were selected and divided into research group （40 cases， 18 males and 22 females）and control group（40 cases， 19 males and 23 females）．The patients in research group were with application of CDIA， and those in control group were without application of CDIA．The severe embolization events caused by pressure drip in two groups were evaluated．Results：In the control group， 2 cases of severe embolism were caused by untimely detection ofpressure drip， including 1 case ofsevere airembolism and 1 case of thromboembolism．In the research group， the pressure drip was detected in time，and no embolization occurred．Conclusions：The pressure drip alarm system can detect whether pressure drip is over in real-time，and avoid embolism events caused by thromboembolus or air embolus．

Compressure Drip Injection Alarm； Intracranialaneurysm； Intravascular intervention； Thromboembolism

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.011

276400山東臨沂，臨沂市中心醫(yī)院神經內科1，介入醫(yī)學科2

2017-06-12）

（本文編輯：閆娟）

李廣峰，郭仕峰，莊肅敬，等.加壓滴注報警器在顱內動脈瘤血管內介入治療術中的應用[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017,5（4）：254-258.