單孔與三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床療效對(duì)比

王坤 ，王林 ，王偉 ，孫濤 ，李偉 ，宋煥 ，胡旭

（1.安徽省亳州市人民醫(yī)院 胸外科，安徽 亳州 236800；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科，安徽 合肥 230022）

單孔與三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床療效對(duì)比

王坤1，王林1，王偉2，孫濤2，李偉2，宋煥2，胡旭2

（1.安徽省亳州市人民醫(yī)院 胸外科，安徽 亳州 236800；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科，安徽 合肥 230022）

目的對(duì)比分析非小細(xì)胞肺癌患者行單孔和三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)（VATS）治療后的圍術(shù)期狀況及遠(yuǎn)期生存狀況。方法選取2013年1月-2016年11月該科同一術(shù)者收治的行VATS的141例非小細(xì)胞肺癌患者為研究對(duì)象。其中單孔VATS治療肺癌52例（單孔組），同期三孔法VATS手術(shù)89例（三孔組），統(tǒng)計(jì)并對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果單孔組與三孔組相比，兩組在術(shù)后胸腔引流時(shí)間、引流量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后并發(fā)癥等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組平均手術(shù)時(shí)間分別為（196.1±19.6）和（162.7±18.9）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；兩組平均術(shù)中出血量分別為（100.3±13.6）和（176.5±15.9）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；兩組術(shù)后住院時(shí)間分別為（7.5±1.7）和（9.2±1.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。結(jié)論單孔VATS能夠達(dá)到三孔胸腔鏡手術(shù)的治療效果，雖然手術(shù)時(shí)間增加，但能避免多余切口對(duì)胸壁肌肉、肋間神經(jīng)或血管的損傷，進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后住院時(shí)間，是可選擇的安全有效的肺癌根治性手術(shù)方式。

單孔法；胸腔鏡手術(shù)；肺葉切除術(shù)；非小細(xì)胞肺癌

肺癌是臨床上最常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均居男性惡性腫瘤首位，女性惡性腫瘤第2位[1]。非小細(xì)胞肺癌約占全部肺癌病例類型的80%～85%，多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮[2]。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期和部分經(jīng)過(guò)選擇的ⅢA期非小細(xì)胞肺癌目前首選手術(shù)治療，采用肺葉切除加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)的肺癌手術(shù)方式。胸腔鏡肺葉切除術(shù)（video-assisted thoracosopic surgery，VATS）與開(kāi)胸手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、放置引流管時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)VATS以三孔法占據(jù)主導(dǎo)，隨著技術(shù)的進(jìn)步和理念的更新，電視胸腔鏡手術(shù)已由傳統(tǒng)的多個(gè)（3或4）切口逐步縮減為雙切口，即單操作孔胸腔鏡手術(shù)。2004年，ROCCO等[3]首次報(bào)道單孔胸腔鏡用于肺楔形切除術(shù)的臨床實(shí)踐。2011年，GONZALEZ等[4]首次報(bào)道單孔VATS的3年初步經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，證實(shí)單孔VATS用于肺癌治療的可行性與安全性。隨后，GONZALEZ等連續(xù)發(fā)表文章，報(bào)道利用單孔胸腔鏡行肺段切除術(shù)[5]、全肺切除術(shù)[6]及支氣管袖式肺葉切除術(shù)[7]等高難度胸科手術(shù)，效果滿意。亳州市人民醫(yī)院胸外科從2013年起嘗試?yán)脝慰追╒ATS治療非小細(xì)胞肺癌，在本研究中通過(guò)回顧性分析2013年1月以來(lái)單孔法VATS治療非小細(xì)胞肺癌患者52例，收集同期三孔法VATS 89例作為對(duì)照，對(duì)比觀察兩者圍手術(shù)期指標(biāo)，進(jìn)一步探討單孔法VATS在非小細(xì)胞肺癌患者外科治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月-2016年11月亳州市人民醫(yī)院胸外科收治的行VATS的141例非小細(xì)胞肺癌患者的相關(guān)資料。其中，單孔法VATS（單孔組）52例，三孔法VATS（三孔組）89例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：①術(shù)后病理為非小細(xì)胞肺癌；②腫瘤長(zhǎng)徑＜7.0 cm，葉支氣管未受侵犯；③既往無(wú)胸部手術(shù)史，術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)無(wú)嚴(yán)重粘連；④手術(shù)方式為肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸患者；②有腫瘤轉(zhuǎn)移患者。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀操作。兩組患者在性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位及TNM分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料Table 1 General information between the two groups

1.2 手術(shù)方法

全部患者采用胸腔鏡下肺葉切除加系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。常規(guī)全麻，雙腔氣管內(nèi)插管，單肺通氣。三孔組采用3個(gè)切口，觀察口位于腋中線第7或8肋間，主操作口位于腋前線第4或5肋間，輔助操作口位于腋后線第8或9肋間，整個(gè)胸腔鏡手術(shù)過(guò)程均不采用肋骨牽開(kāi)器，在電視輔助胸腔鏡下非直視地行肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃，肺門處理一般按照動(dòng)脈、靜脈、支氣管順序完成，術(shù)中可于后縱隔胸膜處縫2或3根細(xì)線牽拉，以利于后縱隔術(shù)野暴露。淋巴結(jié)清掃包括至少4站淋巴結(jié)，其中包括肺門淋巴結(jié)在內(nèi)的肺門肺內(nèi)淋巴結(jié)至少1站，包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)至少3站。單孔組切口取患側(cè)腋前線第4或第5肋間，長(zhǎng)度約4 cm，所有器械經(jīng)由該切口進(jìn)出，手術(shù)方式、肺門處理習(xí)慣及淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)同三孔組。

1.3 觀察指標(biāo)

從病歷記錄中收集全部患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后引流量、留置引流管時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥情況等圍手術(shù)期指標(biāo)。術(shù)后并發(fā)癥情況包括肺部感染、肺漏氣＞5 d、肺不張、心律失常、皮下氣腫、肺栓塞和乳糜胸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

全部患者無(wú)圍手術(shù)期死亡。單孔組手術(shù)時(shí)間（196.1±19.6）min，三孔組手術(shù)時(shí)間（162.7±18.9）min，單孔組平均手術(shù)時(shí)間較三孔組更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。單孔組平均術(shù)中出血量（100.3±13.6）ml明顯少于三孔組（176.5±15.9）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。單孔組術(shù)后住院時(shí)間（7.5±1.7）d較三孔組（9.2±1.3）d明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。兩組患者在胸腔引流時(shí)間和胸腔引流量方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 胸腔引流量/ml 胸腔引流時(shí)間/d 術(shù)后住院時(shí)間/d單孔組（n =52） 196.1±19.6 100.3±13.6 689.3±46.5 4.3±0.9 7.5±1.7三孔組（n =89） 162.7 ±18.9 176.5±15.9 695.8±37.5 4.5±1.1 9.2±1.3 t值 9.90 -28.85 -0.83 -0.92 -6.78 P值 0.000 0.000 0.410 0.362 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，其中單孔VATS術(shù)后并發(fā)癥包括肺不張1例（1.9%）、余肺感染4例（7.7%）、余肺漏氣2例（3.8%）、乳糜胸1例（1.9%）、皮下氣腫2例（3.8%）；三孔VATS術(shù)后并發(fā)癥包括肺不張3例（3.4%）、余肺感染5例（5.6%）、余肺漏氣3例（3.4%）、乳糜胸1例（1.1%）、皮下氣腫4例（4.5%）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比分析 例Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n

2.3 兩組淋巴結(jié)清掃效果比較

淋巴結(jié)清掃方面，兩組在淋巴結(jié)清掃總數(shù)目和站數(shù)、病理陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)及站數(shù)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組淋巴結(jié)清掃效果比較 （±s）Table 4 Comparison of lymph node dissection between the two groups （±s）

表4 兩組淋巴結(jié)清掃效果比較 （±s）Table 4 Comparison of lymph node dissection between the two groups （±s）

組別 淋巴結(jié)清掃數(shù)/枚 淋巴結(jié)清掃站數(shù)/站 N2淋巴結(jié)清掃數(shù)/枚 N2淋巴結(jié)清掃站數(shù)/站單孔組（n =52） 21.2±3.3 4.8±0.9 15.5±1.9 3.4±0.8三孔組（n =89） 20.1±3.9 4.7±1.1 15.7±2.1 3.6±1.0 t值 1.58 0.90 -0.66 -1.02 P值 0.116 0.370 0.510 0.310

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)觀念更新和醫(yī)療器械進(jìn)步，尋求更加微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)的方法降低非小細(xì)胞肺癌患者圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥及改善其生存質(zhì)量一直是胸外科臨床醫(yī)師關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。由于只使用一個(gè)切口操作，即胸腔鏡和操作器械均從一個(gè)孔進(jìn)出，切口更加美觀，避免了更多的肋間神經(jīng)和血管損傷，術(shù)后疼痛和感覺(jué)異常更輕[8]。因此，單孔VATS治療非小細(xì)胞肺癌日益受到關(guān)注。

相對(duì)于三孔法，單孔法行胸腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)和技術(shù)嫻熟需要一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，筆者從2013年開(kāi)始嘗試該手術(shù)時(shí)，由于術(shù)中器械干擾和術(shù)者間配合欠磨合，手術(shù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，隨著操作熟練和理念轉(zhuǎn)變，手術(shù)時(shí)間明顯加快，本研究中統(tǒng)計(jì)單孔法平均手術(shù)時(shí)間多于三孔法，但這是一個(gè)總體平均手術(shù)時(shí)間比較，近1年來(lái)的病例資料分析表明兩者手術(shù)時(shí)間已無(wú)明顯差別。當(dāng)然，對(duì)于初學(xué)階段的術(shù)者，術(shù)中不應(yīng)盲目追求手術(shù)速度，尤其肺上葉處理，因缺乏扭轉(zhuǎn)角度，應(yīng)避免肺臟、血管和神經(jīng)損傷[9]。另外，對(duì)于既往肺疾病或外傷史致胸膜粘連者，初學(xué)者應(yīng)避免使用單孔法胸腔鏡手術(shù)[10]。

文獻(xiàn)報(bào)道的單孔VATS手術(shù)切口通常在4.0～7.0 cm[11]，本研究的切口大小與之相似，長(zhǎng)約4.0～5.0 cm，對(duì)于三孔法VATS，通常采用一個(gè)3.0～5.0 cm胸腔鏡孔和另外2個(gè)約2.0～3.0 cm操作孔，如果腫瘤標(biāo)本較大，想要獲取完整的腫瘤標(biāo)本，需要延長(zhǎng)某一個(gè)孔徑切口，從而加大神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，增加患者出血及術(shù)后疼痛，而單孔VATS有足夠長(zhǎng)度切口便于標(biāo)本取出，當(dāng)患者肺腫瘤較大時(shí)，單孔VATS在減少神經(jīng)血管損傷及術(shù)后疼痛方面優(yōu)勢(shì)更為明顯。兩孔或三孔的手術(shù)的視野是腔鏡下的視野，與傳統(tǒng)手術(shù)的視野是不一樣的。但單孔胸腔鏡手術(shù)并不存在這樣的問(wèn)題，它的視野就跟傳統(tǒng)手術(shù)的視野是一樣的，更加符合外科醫(yī)生的傳統(tǒng)手術(shù)的習(xí)慣，從而能減少醫(yī)生的疲勞感[12]。單孔胸腔鏡手術(shù)切口位置選擇較為關(guān)鍵，根據(jù)腫瘤的位置以及葉裂與胸壁位置關(guān)系選擇腋前線第4或第5肋間為操作孔，便于肺門血管尤其是動(dòng)脈分支處理，一般情況下上葉腫瘤選擇第4肋間，中葉和下葉腫瘤選擇第5肋間。對(duì)于三孔VATS，由于肺動(dòng)脈前分支的存在，對(duì)于上肺葉切除操作難度較大，存在大出血風(fēng)險(xiǎn)，而單孔VATS切口位于腋前線第4肋間，通過(guò)該切口進(jìn)行的上肺部處理往往更簡(jiǎn)單，動(dòng)脈分支及不全葉裂時(shí)暴露更為充分[13]。對(duì)發(fā)育不全，位于肺裂內(nèi)較小的動(dòng)脈分支，位置較為隱秘，強(qiáng)行分離容易造成較多肺組織損傷，術(shù)后漏氣時(shí)間延長(zhǎng)，筆者嘗試采用一次性縫合切開(kāi)器一并處理肺裂及其中細(xì)小血管分支，避免出現(xiàn)漏氣、出血等相關(guān)并發(fā)癥。

系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃有助于控制腫瘤局部復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期，且不增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率。為了評(píng)估兩者淋巴結(jié)清掃效果，筆者病理分析縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目。有學(xué)者報(bào)道利用單孔胸腔鏡行肺活檢術(shù)可明確縱隔淋巴結(jié)分期和診斷[14]。單孔VATS在處理縱隔和肺門淋巴結(jié)時(shí)，器械活動(dòng)幅度和范圍相對(duì)三孔法更小，操作難度也隨之增加，最難的部位是隆突下淋巴結(jié)清除。CHANG等[15]認(rèn)為不論是淋巴結(jié)清掃總數(shù)、站數(shù)、N2組淋巴結(jié)數(shù)目，還是pN1、pN2期患者病理陽(yáng)性淋巴結(jié)切除數(shù)目和站數(shù)等方面，單孔和雙孔VATS手術(shù)效果相當(dāng)。本研究表明，兩組在縱隔淋巴結(jié)清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，都能達(dá)到開(kāi)胸手術(shù)的水平，這表明單孔法行胸腔鏡手術(shù)同樣可達(dá)到肺癌根治目的，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]。

另外，在術(shù)后恢復(fù)方面，肋間神經(jīng)損傷是導(dǎo)致疼痛的主要原因，影響患者咳嗽咯痰及肺復(fù)張，單孔胸腔鏡手術(shù)僅切開(kāi)一個(gè)肋間，總體切口長(zhǎng)度較三孔法明顯減少，肋間神經(jīng)受損概率降低，切口出血進(jìn)一步減少，有利于盡早消除殘腔，降低肺部感染發(fā)生率，縮短患者住院天數(shù)。同時(shí)，對(duì)于女性患者，單孔胸腔鏡術(shù)后僅顯露一處手術(shù)疤痕，具有更佳的美學(xué)效果。本研究結(jié)果也表明行單孔VATS患者住院時(shí)間較傳統(tǒng)三孔者明顯減少，這是單孔胸腔鏡治療優(yōu)勢(shì)所在。

當(dāng)然，單孔胸腔鏡手術(shù)技術(shù)發(fā)展至今還不是十分的完善，還不能說(shuō)這是一個(gè)非常成熟的技術(shù)，目前真正掌握這種技術(shù)的醫(yī)生并不是很多，主要是因?yàn)槭中g(shù)站位、手術(shù)器械等的協(xié)作，給術(shù)者帶來(lái)很多的麻煩和增加了難度。筆者認(rèn)為目前主要有三個(gè)方面問(wèn)題需要解決：一是縮短學(xué)習(xí)曲線：對(duì)于單孔胸腔鏡手術(shù)僅僅依靠觀看手術(shù)視頻學(xué)習(xí)是完全不夠的，為了避免很多不必要的彎路和失誤，一些有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生前輩的手把手指導(dǎo)是需要的；二是單孔胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的相關(guān)規(guī)范制定，逐步規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證才是單孔技術(shù)健康發(fā)展的保障，單孔胸腔鏡手術(shù)技術(shù)規(guī)范明確才能讓這項(xiàng)技術(shù)更大程度的應(yīng)用；三是手術(shù)器械的改進(jìn)，進(jìn)一步完善和革新相關(guān)單孔法胸腔鏡器械有利于該術(shù)式操作的普及。

綜上所述，在選擇合適病例前提下，單孔法胸腔鏡切除術(shù)能達(dá)到傳統(tǒng)三孔法胸腔鏡相同的手術(shù)切除效果，該術(shù)式安全可行，且在改善患者手術(shù)出血量及術(shù)后住院時(shí)間更優(yōu)于傳統(tǒng)三孔法，可作為傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的有益補(bǔ)充。當(dāng)然，本研究也存在一些局限性。雖觀察單孔法和三孔法胸腔鏡手術(shù)在圍手術(shù)期指標(biāo)差異，但缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，包括生存分析和腫瘤復(fù)發(fā)情況；其次，由于本研究屬于單中心回顧性研究，樣本量偏小，且存在一定的誤差和偏倚，有待于后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。

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Uniportal and triportal video-assisted thoracoscopic lobectomy for treatment of non-small cell lung cancer: a comparative study

Kun Wang1, Lin Wang1, Wei Wang2, Tao Sun2, Wei Li2, Huan Song2, Xu Hu2
(1.Department of Thoracic Surgery, Bozhou People’s Hospital, Bozhou, Anhui 236800, China;2.Department of Thoracic Surgery, the First Aff i liated Hospital of Medical University of Anhui,Hefei, Anhui 230022, China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of uniportal and triportal video-assisted thoracoscopic lobectomy in treatment of non-small cell lung cancer.MethodsFrom January 2013 to November 2016, 141 nonsmall cell lung cancer patients underwent uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy (52 cases, uniportal group), and 89 lung cancer patients underwent triportal video-assisted thoracoscopic lobectomy (triportal group). All the cases were performed by the same surgeon. The operative time, intraoperative blood loss, lymph node dissection number, chest drainage duration, postoperative total drainage volume, hospital stay and postoperative complications were recorded and compared between the two groups.ResultsThere were no statistical differences in lymph node dissection number, chest drainage duration, postoperative total drainage volume and postoperative complications after surgery between the uniportal group and the triportal group (P＞ 0.05). The mean operative time for the uniportal group and the triportal group was (196.1 ± 19.6) minutes and (162.7 ± 18.9) minutes, respectively,P= 0.000. Themean intraoperative blood loss for the uniportal group and the triportal group was (100.3 ± 13.6) ml and (176.5 ±15.9) ml, respectively,P= 0.000. The hospital stay for the uniportal group and the triportal group was (7.5 ± 1.7) days and (9.2 ± 1.3) days,P= 0.000.ConclusionUniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy can achieve the same effect as triportal video-assisted thoracoscopic lobectomy, though it increased the operation time, however, it has the advantage of less surgical damage to chest wall muscles, intercostal nerves or blood vessels, shorten the postoperative hospital stay, and can be used as a safe and reliable radical surgery for non-small cell lung cancer.

uniportal surgery; video-assisted thoracoscopic surgery; lobectomy; non-small cell lung cancer

R734.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.011

1007-1989（2017）09-0059-05

2017-02-18

王林，E-mail：6023424360@qq.com

第一作者王坤曾在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)

（吳靜 編輯）