電子輸尿管軟鏡與組合式輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結(jié)石的療效分析

萬正華，陳斌，王雪剛，白培德，鄭嘉欣

[1.福建省廈門市第五醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院同民分院） 泌尿外科，福建 廈門 361001；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院（總院） 泌尿外科，福建 廈門 361001]

電子輸尿管軟鏡與組合式輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結(jié)石的療效分析

萬正華1，陳斌2，王雪剛2，白培德2，鄭嘉欣2

[1.福建省廈門市第五醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院同民分院） 泌尿外科，福建 廈門 361001；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院（總院） 泌尿外科，福建 廈門 361001]

目的探討輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的治療效果，并比較電子輸尿管軟鏡與組合式輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結(jié)石的療效。方法回顧性總結(jié)腎下盞結(jié)石93例患者，其中48例采用電子輸尿管鏡下碎石治療（電子輸尿管軟鏡組、DFU組），45例采用組合式輸尿管鏡下碎石治療（組合式輸尿管軟鏡組、MFU組），比較兩組的碎石效果及并發(fā)癥。結(jié)果兩組的平均碎石時間和一期結(jié)石清除率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），住院時間、尋石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率和住院費用比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論DFU和MFU處理腎下盞結(jié)石均安全，有效。使用DFU比使用MFU治療腎下盞結(jié)石手術(shù)時間更短，結(jié)石清除率更高，效果更好。兩者住院費用差異不大，但使用MFU可適當(dāng)減少科室成本。

輸尿管軟鏡；腎下盞；腎結(jié)石；鈥激光

近年來，腎結(jié)石的發(fā)病率越來越高，腎結(jié)石中以腎下盞結(jié)石最為多見，占36.0%[1-2]。腎下盞結(jié)石因受其獨特的空間結(jié)構(gòu)、解剖位置和積水特點等因素的影響，也是泌尿系結(jié)石中難處理的結(jié)石之一，對腎下盞結(jié)石的治療方式主要有體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscope lithotripsy，F(xiàn)URL）。輸尿管軟鏡前端可彎曲，可到達(dá)各個腎盞，在處理腎下盞結(jié)石中有一定的優(yōu)勢[2]?，F(xiàn)在應(yīng)用比較廣泛的輸尿管軟鏡有電子輸尿管軟鏡（digital flexible ureteroscope，DFU）和組合式輸尿管軟鏡（modular flexible ureteroscope，MFU）等。有研究分別報道使用DFU和MFU行FURL治療腎下盞結(jié)石療效[3-5]，相關(guān)對比研究較少，本文回顧性分析了廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院（總院）2013年9月-2016年3月收治的93例運用DFU和MFU進(jìn)行鈥激光碎石治療腎下盞結(jié)石患者的資料，對它們的安全性和有效性進(jìn)行比較研究?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院（總院）2013年9月-2016年3月收治的使用DFU和MFU治療的單純腎下盞結(jié)石的患者93例。使用DFU治療（DFU組）有48例，使用組MFU治療（MFU組）45例。統(tǒng)計患者的年齡、性別、結(jié)石位于左右側(cè)、結(jié)石直徑、腎盂腎下盞夾角（infundibulopelvic angle，IPA）[6]、腎下盞長度（infundibular width，IW）、下盞盞頸寬度（infundibular length，IL）、尋石成功率、手術(shù)時間、結(jié)石清除率、住院天數(shù)、住院費用及并發(fā)癥等。在93例單純腎下盞結(jié)石的患者中，男60例，女33例，DFU組男33例，平均年齡46.2歲，結(jié)石位于左側(cè)24例，結(jié)石平均直徑19.2 mm，平均IPA 65.8°，平均IW 23.5 mm，平均IL 7.9 mm；MFU組男27例，平均年齡49.2歲，結(jié)石位于左側(cè)30例，結(jié)石平均直徑17.1 mm，平均IPA 64.8°，平均IW 25.0 mm，平均IL 7.6 mm。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石位于左右側(cè)、結(jié)石直徑、IPA、IW和IL等方面的差異，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料Table 1 Preoperative basic data between the two groups

1.2 手術(shù)器械及方法

使用Olympus URF-V電子輸尿管軟鏡和德國鉑立F8組合式輸尿管軟鏡，科醫(yī)人鈥激光60 W，200μm鈥激光光纖等?；颊咝g(shù)前均留置雙J管2周以擴(kuò)張輸尿管。在全麻下進(jìn)行手術(shù)。先在輸尿管硬鏡下拔除雙J管，留置斑馬導(dǎo)絲退鏡，輸尿管擴(kuò)張鞘沿導(dǎo)絲推進(jìn)進(jìn)入輸尿管放置在合適位置，觀察腎臟集合系統(tǒng)形態(tài)，尋找結(jié)石位置，置入光纖碎石，碎石功率＜25 W（0.61～1.00 J/10～25 Hz），將結(jié)石粉碎至1.0～2.0 mm碎塊，較大者用取石籃抓出，仔細(xì)檢視各腎盞避免結(jié)石殘留后，直視下退鏡及外鞘，更換輸尿管硬鏡沿導(dǎo)絲放置雙J管。所有病例術(shù)后留置尿管2 d，術(shù)后4周拔除雙J管[7]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1個月復(fù)查CT了解碎石效果。無碎塊殘留或殘塊＜4 mm且無臨床癥狀，視為碎石成功。結(jié)石殘塊≥4 mm為有意義結(jié)石殘留，則行EWSL或再次軟鏡碎石手術(shù)。尋石成功率指輸尿管軟鏡成功進(jìn)入腎盂后探查能發(fā)現(xiàn)結(jié)石的患者和配合調(diào)整體位、托壓患腎下方和狹窄盞頸口切開等處理能找到結(jié)石的患者的占比。發(fā)熱例數(shù)指術(shù)后1～3 d內(nèi)體溫＞38℃的患者數(shù)。疼痛例數(shù)指術(shù)后1～3 d內(nèi)有使用止痛藥的患者數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

93例患者尋石成功率97.8%，僅2例因IPA＜30°未能完成輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)，改行PNCL治療。結(jié)石殘留17例，結(jié)石清除率為81.7%，平均手術(shù)時間72.5 min，平均住院時間2.8 d，平均住院費用26 041.8元。DFU組和MFU組患者尋石成功率分別為100.0%和 95.6%，結(jié)石清除率分別為87.5%和75.6%，平均手術(shù)時間分別51.8和82.1 min，平均住院時間分別2.6和3.0 d，平均住院費用分別為25 632.1和27 216.9元。兩者結(jié)石清除率和平均手術(shù)時間上相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩者在尋石成功率、術(shù)后平均住院天數(shù)和平均住院費用上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療結(jié)果比較Table 2 Comparison of treatment outcomes between the two groups

2.2 發(fā)生并發(fā)癥及意外情況

本次研究中最常見的并發(fā)癥為疼痛、血尿及發(fā)熱等。疼痛為輕中度疼痛，主要治療方式為口服止痛藥；發(fā)熱各組僅有1或2例發(fā)生，伴尿白細(xì)胞偏高，通過使用抗生素進(jìn)行治療后降至正常，未出現(xiàn)感染性休克病例；兩組患者中，各有數(shù)例患者出現(xiàn)肉眼血尿，但保守觀察治療后，尿液變清，未行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、介入治療或輸血等處理。輸尿管穿孔和剝脫等嚴(yán)重?fù)p傷未發(fā)生，僅有數(shù)例出現(xiàn)輸尿管黏膜輕度損傷，術(shù)后常規(guī)留置雙J管后痊愈。兩組并發(fā)癥各項發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡發(fā)生。MFU組中有1例意外情況，多功能轉(zhuǎn)換鞘遠(yuǎn)端的金屬保護(hù)鞘掉入腎臟，在準(zhǔn)備結(jié)束手術(shù)檢查鏡體時發(fā)現(xiàn)，使用套石網(wǎng)籃取出。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 %Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups %

3 討論

目前，主要應(yīng)用于治療腎下盞結(jié)石的方法有EWSL、PCNL、FURL和后腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術(shù)等。使用ESWL，具有創(chuàng)傷小、患者耐受性高、并發(fā)癥少等一系列優(yōu)勢，但其結(jié)石清除率不高[8]。PCNL結(jié)石清除率較高，但其創(chuàng)傷相對較大，因腎下盞結(jié)石積水較少，穿刺出血風(fēng)險相對增大[9]，且具有一定的局限性，如極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形患者無法完成PCNL。腹腔鏡下切開取石手術(shù)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，不能作為腎結(jié)石的常規(guī)治療方式。近些年來，輸尿管軟鏡技術(shù)不斷的完善，手術(shù)者的經(jīng)驗在不斷的進(jìn)步，使輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。歐洲泌尿外科學(xué)會（European Association of Urology，EAU）尿石癥診療指南（2015年版）推薦FURL作為治療＜1.5 cm腎下盞結(jié)石的一線治療措施[10]；2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南[11]指出直徑為1.5～2.0 cm的腎結(jié)石，推薦FURL和PCNL；2016年軟性輸尿管鏡術(shù)中國專家共識認(rèn)為，軟鏡下鈥激光碎石術(shù)用于治療≤2.0 cm的單側(cè)腎結(jié)石和雙腎＜1.5 cm結(jié)石是安全的[12]。高小峰等[13]研究報道直徑為2.0～3.0 cm的腎結(jié)石使用FURL單次手術(shù)清除率為83.6%，接近PCNL水平，并提出輸尿管軟鏡可作為直徑為2.0 cm以上的腎結(jié)石的替代治療方案?？梢?，實際臨床工作中，一些開展輸尿管軟鏡手術(shù)較早的醫(yī)院在使用FURL都突破了共識和指南提出的標(biāo)準(zhǔn)。本次研究中腎下盞結(jié)石直徑在1.3～2.5 cm，一期手術(shù)結(jié)石清除率為81.7%，說明FURL在腎下盞結(jié)石中療效確切，其中結(jié)石直徑41例有超過2.0 cm，大的結(jié)石達(dá)到2.5 cm，一定程度上也說明FURL對腎下盞結(jié)石直徑在2.0～2.5 cm的結(jié)石治療效果確切。

腎下盞結(jié)石難處理的原因主要在于腎盂腎下盞的夾角IPA的大小，GEAVLETE等[14]在2008年研究認(rèn)為當(dāng)IPA＞90°時碎石成功率為87.3%，夾角30°～90°時成功率為74.3%，而夾角＜30°時成功率為0.0%[14]。2015年日本的一位學(xué)者也進(jìn)行了類似研究證實IPA＜30°為殘余結(jié)石排空的不利因素[15]。軟性輸尿管鏡術(shù)中國專家共識指出，當(dāng)IPA＞30°時，軟鏡鈥激光碎石術(shù)清石率為92.5%；當(dāng)IPA≤30°時，軟鏡鈥激光碎石術(shù)清石率為38.5%[12]。最近，楊嗣星等[16]在用FURL處理腎下盞IPA＜30°的36例結(jié)石患者的研究中結(jié)石尋石率為100.0%，一期結(jié)石清除率為63.9%（23/36），認(rèn)為IPA及漏斗長度對一期結(jié)石清除率有明顯影響。可見，隨著軟鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)和臨床操作水平的不斷提高，IPA對碎石和排石效果的影響在變小。本次研究中，IPA＜30°的患者共有5例，有2例未能找到結(jié)石，找到結(jié)石的3例，有2例一期清石不徹底，后通過二期FURL將結(jié)石清除徹底。IPA＜30°的患者在尋石和清石成功的比例均較低，但不像GEAVLETE報道[14]的那樣低。

手術(shù)技巧也是影響尋石成功和碎石成功的因素之一，在遇到尋石和碎石困難時，本研究通過調(diào)整體位和呼吸，以及托壓患腎下方和狹窄盞頸口切開等技巧處理達(dá)到滿意效果。在尋石困難時，術(shù)中盡量頭低腳高位，同時手術(shù)床向健側(cè)傾斜，使腎盞口斜向下方，讓助手用手將患側(cè)腎區(qū)抬高或抖動，有時可以發(fā)現(xiàn)因輸尿管軟鏡彎曲角度受限而無法發(fā)現(xiàn)的結(jié)石。遇到術(shù)中置入光纖后只有部分結(jié)石位于視野之內(nèi)時，若強行彎曲，容易損傷鏡身和光纖，可通過調(diào)節(jié)患者體位，囑助手托沖患腎下方，往往能更好地窺及結(jié)石，再請麻醉師暫?；颊吆粑ㄊ褂瞄g歇通氣呼吸暫停麻醉法）[17]，用鈥激光將視野能及的部分結(jié)石擊裂，使操作空間更大，同時借腎盂內(nèi)液體的流動作用使結(jié)石改變位置，盡量用套石籃將結(jié)石套出到腎盂或中上盞來繼續(xù)擊碎殘石。若術(shù)中在置入光纖前能看到部分結(jié)石而置入光纖后完全不能窺及結(jié)石時，筆者利用科醫(yī)人鈥激光的爆破功能，在結(jié)石前方激發(fā)激光產(chǎn)生震動，有時結(jié)石會跳到視線內(nèi)，提高碎石成功率。對于憩室結(jié)石，盞頸口狹窄，甚至無法辨認(rèn)，可注射美蘭，利用憩室美蘭延遲排出效應(yīng)部分可確認(rèn)憩室口，然后使用鈥激光切開狹窄盞頸，找到結(jié)石并擊碎，盡量用套石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，或水壓沖擊使其沖出憩室，或粉末化結(jié)石。在留置雙J管時，盡量先將導(dǎo)絲放入憩室內(nèi)，然后引導(dǎo)雙J管的一端也留在憩室內(nèi)，以擴(kuò)張狹窄的盞頸口。本研究中，93例患者中有7例患者最初未尋及結(jié)石，通過以上處理，最終找到了5例，2例因IPA＜30°未能完成輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)，改行PNCL治療；其中2例憩室結(jié)石和6例僅可窺及部分結(jié)石的患者，通過以上處理，能徹底或部分碎石。

DFU和MFU的彎曲半徑均為180°/275°，理論上在尋找結(jié)石方面兩者無差異，本研究中，DFU組尋石成功率略高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，符合預(yù)期。在平均手術(shù)時間上和一期結(jié)石清除率方面，呂文選等[18]研究41例下盞結(jié)石使用DFU治療時平均手術(shù)時間為58.4 min，一期結(jié)石清除率90.2%，與本研究DFU組結(jié)果相近。李鑫和張艷平等[5，19]研究下盞結(jié)石使用MFU治療時碎石成功率分別為75.0%（9/12）和76.9%（50/65），也與本研究MFU組一期結(jié)石清除率75.6%（34/45）相近。比較起來，在平均手術(shù)時間上和一期結(jié)石清除率方面，DFU組都明顯優(yōu)于MFU組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]可能與以下因素有關(guān)，一是MFU只能單向彎曲，無法自由轉(zhuǎn)向，需要操作者手腕轉(zhuǎn)動到達(dá)各腎盞尋找結(jié)石，操作者容易迷失方向，無法快速準(zhǔn)確定位目標(biāo)腎盞，使手術(shù)時間延長；二是MFU的視野相對電子軟鏡較小且不清晰，有輕微的出血和滲血就造成視野模糊，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，結(jié)石清除率下降；三是MFU鏡身的被動彎曲性能相對較差。MFU由含攝像光纖的多功能轉(zhuǎn)換鞘和成像光纖系統(tǒng)兩大部件組成，使用時成像光纖要置入多功能轉(zhuǎn)換鞘的光纖通道內(nèi)，與一體式的DFU比較鏡身的順應(yīng)性下降，被動彎曲能力下降，影響了結(jié)石清除率。特別在IPA＜30°的病例中表現(xiàn)更明顯，還可能影響到尋石的成功率，本研究中，IPA＜30°的患者共有5例，2例未能找到結(jié)石和2例一期清石不徹底的病例均發(fā)生在MUF組。由于樣本數(shù)量有限，還需進(jìn)一步擴(kuò)充IPA＜30°的病例樣本進(jìn)行進(jìn)一步證實。

輸尿管穿孔和剝脫是FURL嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有研究表明FURL中輸尿管穿孔的發(fā)生率小于1.0%[20]。本研究中兩組均未出現(xiàn)輸尿管剝脫及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有3例出現(xiàn)1或2度輸尿管損傷，可能與術(shù)前常規(guī)留置雙J管2周擴(kuò)張輸尿管和手術(shù)醫(yī)生技術(shù)嫻熟有關(guān)。發(fā)熱，疼痛和血尿也是FURL常見的并發(fā)癥，本研究中未發(fā)生感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，以上并發(fā)癥均對癥處理后恢復(fù)。兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況無明顯差異，但在MFU組中有1例意外情況，MFU的多功能轉(zhuǎn)換鞘遠(yuǎn)端的金屬保護(hù)鞘掉入腎臟，發(fā)現(xiàn)后使用套石網(wǎng)籃取出，避免了醫(yī)療事故的發(fā)生?？紤]與多功能轉(zhuǎn)換鞘重復(fù)使用次數(shù)過多，遠(yuǎn)端的金屬保護(hù)鞘松懈有關(guān)。這也提示在使用組合式軟鏡時，各組件均要仔細(xì)檢查，能重復(fù)使用的組件要設(shè)定淘汰的使用次數(shù)和時間，及時更換，避免發(fā)生意外。

從住院費用來看，MFU組較DFU組平均住院費用多1584.8元，因為我省無輸尿管軟鏡鏡體的折舊費收費項目，所以輸尿管軟鏡鏡體的成本是不能反應(yīng)在收費上，而MFU組較DFU組在耗材上除了使用輸尿管鞘、套石網(wǎng)籃、導(dǎo)絲和雙J管外，還多使用了一個多功能轉(zhuǎn)換鞘，導(dǎo)致費用上增加了多功能轉(zhuǎn)換鞘的耗材折舊費用（按每次收采購費用的1/3），雖然平均住院費用有所增加，但增加幅度不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

在成本控制方面，使用MFU對科室科成本控制更有益處。DFU價格昂貴、易損壞，有研究報道輸尿管軟鏡每使用5～18次后就需要進(jìn)行維修[21]。DFU維修費用高，可占新內(nèi)鏡價值的70.0%[22]，易損壞、維修費用高、維修時間長。而MFU采購費用較電子軟鏡便宜數(shù)倍，直接使科室軟鏡折舊費成本下降，另外MFU將攝像光纖和成像系統(tǒng)等核心部件獨立設(shè)計，可拆卸可更換易損壞的部件，延長了光纖的使用壽命，最大限度地保存軟鏡的核心價值部件，可使使用和維修成本大大下降，從而可有效地控制科室成本。

綜上所述，DFU和MFU處理腎下盞結(jié)石均療效確切且安全。相比較而言，DFU相對MFU處理腎下盞結(jié)石手術(shù)時間更短，結(jié)石清除率更高，效果更好。使用MFU可適當(dāng)減少科室成本，不過在使用時，要注意各組件的嚴(yán)格檢查和及時更換，避免軟鏡零部件殘留意外發(fā)生。

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Clinical efficacy of digital flexible reteroscope and modular flexible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy for subrenal calyx calculus

Zheng-hua Wan1, Bin Chen2, Xue-gang Wang2, Pei-de Bai2, Jia-xin Zheng2
[1.Department of Urology, the Fifth Hospital of Xiamen (Tongmin branch of the First Aff i liated Hospital of Xiamen University), Xiamen, Fujian 361001, China; 2.Department of Urology, the First Hospital aff i liated to Xiamen University, Xiamen, Fujian 361001, China]

ObjectiveTo evaluate the efficacy of flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy for the treatment of subrenal calyx calculus, and comparing with digital flexible ureteroscope and modular flexible ureteroscope with holmium lithotripsy for the difference of the efficacy of the treatment of subrenal calyx calculus.MethodsReview of the clinical data of 93 patients with subrenal calyx calculus, of which 48 cases were treated with digital flexible ureteroscope (digital flexible ureteroscope group, DFU group), 45 cases with modular flexible ureteroscope treatment (modular flexible ureteroscope group, MFU group), lithotripsy effect and complications were compared between the two groups.ResultsThe mean operation time, one-session stone-free rate were signi ficantly different between the two groups (P＜ 0.05). No signi ficant differences in hospital stay, the success rate of looking for calculus, complication and hospitalization expense (P＞ 0.05).ConclusionWith digital flexible ureteroscope and modular flexible ureteroscope treatment of subrenal calyx calculus all are safe and effective. The use of DFU than the use of MFU in the treatment of subrenal calyx calculus operation time is shorter, stone-free rateis higher, the effect is better. There is little difference between their hospitalization expenses, but the use of MFU can reduce the cost of the department.

ureteroscope; subrenal calyx; renal calculus; holmium laser

R692. 4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.007

1007-1989（2017）09-0036-06

2017-01-23

陳斌，E-mail：chenbin5557@163.com ；Tel：13600915557

第一作者萬正華2015年6月－2016年6月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院（總院）進(jìn)修學(xué)習(xí)，論文在進(jìn)修期間通信作者指導(dǎo)下完成

（吳靜 編輯）