治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后十二指腸乳頭出血的客觀危險(xiǎn)因素分析*

梅永，賈繼虎，曾鵬飛，王俊，王國興，杜超，劉凱，李文平，馮春林，冷凱，陳煒

[遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（遵義市第一人民醫(yī)院） 肝膽外科，貴州 遵義 563000]

治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后十二指腸乳頭出血的客觀危險(xiǎn)因素分析*

梅永，賈繼虎，曾鵬飛，王俊，王國興，杜超，劉凱，李文平，馮春林，冷凱，陳煒

[遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（遵義市第一人民醫(yī)院） 肝膽外科，貴州 遵義 563000]

目的探討治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后十二指腸乳頭出血的客觀危險(xiǎn)因素及處理方法。方法回顧性分析遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的890例行治療性ERCP術(shù)患者的臨床資料。根據(jù)是否發(fā)生ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血，分為出血組和未出血組，探討出血的客觀危險(xiǎn)因素及處理方法。結(jié)果共51例患者發(fā)生ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血，發(fā)生率為5.7%。出血組患者膽總管結(jié)石所占比例明顯低于未出血組，膽管癌、胰頭癌所占比例明顯高于未出血組（P＜0.05）。出血組患者合并高血壓病及十二指腸乳頭旁憩室發(fā)生率明顯高于未出血組（P＜0.05）。亞組分析顯示出血組患者結(jié)石直徑＞2 cm、結(jié)石嵌頓及憩室內(nèi)十二指腸乳頭所占比例明顯高于未出血組（P＜0.05）。結(jié)論膽總管結(jié)石嵌頓或直徑＞2 cm、惡性膽胰腫瘤、合并高血壓病或憩室內(nèi)十二指腸乳頭均是ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血的客觀危險(xiǎn)因素，重在預(yù)防出血，內(nèi)鏡止血安全有效。

膽胰疾病；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；并發(fā)癥；十二指腸乳頭出血；內(nèi)鏡止血

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）經(jīng)過40余年的發(fā)展，已經(jīng)從單純的診斷技術(shù)進(jìn)展為膽胰疾病治療的首選治療手段[1]。但由于ERCP是侵入性微創(chuàng)治療手段，其操作難度高、技巧性強(qiáng)，術(shù)中及術(shù)后均可能發(fā)生并發(fā)癥，例如消化道出血、腸穿孔、急性胰腺炎及膽道感染等。ERCP術(shù)后消化道出血是常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)4.5%～10.4%[2-3]，其中十二指腸乳頭出血最常見。本院近年來實(shí)施了大量治療性ERCP術(shù)，臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者自身疾病類型及部分合并癥也可能導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，本研究對此進(jìn)行了回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)2013年12月-2016年12月遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的890例行ERCP治療的患者臨床資料。其中，51例患者發(fā)生ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血，出血發(fā)生率為5.7%，設(shè)為出血組；839例未發(fā)生ERCP術(shù)后出血患者，設(shè)為未出血組。所有患者均完善相關(guān)檢查，具備手術(shù)指征，患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷的ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并凝血功能障礙患者；術(shù)前血小板功能或數(shù)量異常患者；膽道出血患者；圍手術(shù)期血壓控制不穩(wěn)定的高血壓患者。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審批。出血組和未出血組患者年齡、性別、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）水平的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 十二指腸乳頭出血診斷標(biāo)準(zhǔn)

ERCP術(shù)后患者出現(xiàn)嘔血或黑便等癥狀，查體可見面色蒼白、血壓下降，輔查提示血紅蛋白較術(shù)前下降（至少20 g/L以上），最主要的診斷依據(jù)是急診內(nèi)鏡下可見活動(dòng)性出血、創(chuàng)面滲血或血凝塊附著。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者的客觀臨床資料，包括一般資料、術(shù)前檢查、原發(fā)疾病特點(diǎn)及合并癥等。評價(jià)ERCP術(shù)后發(fā)生十二指腸乳頭出血的客觀危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血方法

51例出血患者中，46例（90.2%）患者經(jīng)急診內(nèi)鏡成功止血，4例（7.8%）患者經(jīng)介入DSA栓塞成功止血，1例（2.0%）患者經(jīng)外科手術(shù)成功止血，無患者死亡。

2.2 原發(fā)疾病和合并癥比較

出血組和未出血組患者急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎所占比例的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出血組患者膽總管結(jié)石所占比例明顯低于未出血組；出血組膽管癌、胰頭癌所占比例明顯高于未出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出血組和未出血組患者合并高脂血癥及糖尿病發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出血組患者合并高血壓病及十二指腸乳頭旁憩室發(fā)生率明顯高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 危險(xiǎn)因素亞組分析

2.3.1 膽總管結(jié)石特點(diǎn) 出血組和未出血組結(jié)石數(shù)目、直徑（≤2 cm）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出血組患者結(jié)石直徑＞2 cm、結(jié)石嵌頓所占比例明顯高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3.2 十二指腸乳頭憩室特點(diǎn) 出血組和未出血組患者憩室數(shù)目、大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出血組患者憩室內(nèi)十二指腸乳頭所占比例明顯高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者原發(fā)疾病及合并癥比較 例（%）Table 2 Comparison of primary diseases and complications between the two groups n（%）

表3 兩組患者膽總管結(jié)石特點(diǎn)分析 例（%）Table 3 Analysis of common bile duct stones between the two groups n（%）

表4 兩組患者十二指腸乳頭憩室特點(diǎn)分析 例（%）Table 4 Analysis of duodenal papilla diverticulum characteristics between the two groups n（%）

3 討論

我國人口眾多、膽胰疾病患者數(shù)量較大。膽道結(jié)石是最常見的膽胰疾病之一，發(fā)病率高，尤其以我國西南部地區(qū)發(fā)病率更高。肝外膽道結(jié)石的治療方法較多，包括傳統(tǒng)的開腹膽道探查取石術(shù)、ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石術(shù)以及腹腔鏡膽道探查取石術(shù)。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，肝外膽道結(jié)石的傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療已逐漸被后兩種微創(chuàng)治療方法所取代。但針對微創(chuàng)治療方法選擇，由于以上兩種微創(chuàng)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前國內(nèi)外均缺乏統(tǒng)一定論。中國ERCP技術(shù)的快速發(fā)展，使得ERCP術(shù)對膽胰管梗阻性疾病的適應(yīng)證越來越廣泛，可以微創(chuàng)地解決很多臨床實(shí)踐問題，且達(dá)到快速康復(fù)。但是，由于ERCP術(shù)屬于高難度技術(shù)操作，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然居高不下[4]。出血作為ERCP術(shù)后主要并發(fā)癥之一，隨著EST廣泛應(yīng)用，出血并發(fā)癥也隨之增加。本研究結(jié)果顯示，ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血的總體發(fā)生率為5.7%，與近年文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道相似。本院針對出血患者處理，首選急診內(nèi)鏡下止血，部分患者甚至經(jīng)2次或多次急診內(nèi)鏡下止血，成功率高達(dá)90.2%。針對ERCP術(shù)后出血，若經(jīng)保守治療無效，應(yīng)果斷立即行急診內(nèi)鏡下止血[5]，因?yàn)榧痹\內(nèi)鏡下可以直視出血部位，止血快速、精準(zhǔn)且可靠。

本研究顯示，出血組和未出血組患者急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎所占比例的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者發(fā)現(xiàn)，此類疾病術(shù)中可見組織水腫，往往比較明顯，容易出血，但術(shù)后出血概率并不大，其主要原因是此類疾病的病理機(jī)制為急性梗阻，只要及時(shí)手術(shù)解除梗阻及術(shù)中可靠止血，患者術(shù)后水腫及炎癥消退較快，不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加。出血組患者膽總管結(jié)石所占比例明顯低于未出血組，亞組分析顯示術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)與結(jié)石數(shù)目無關(guān)，結(jié)石直徑＞2 cm及結(jié)石嵌頓會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。結(jié)石較大或嵌頓均涉及EST術(shù)，十二指腸乳頭的血供主要依靠十二指腸后動(dòng)脈，約15.0%十二指腸后動(dòng)脈位于乳頭上方1 cm附近，EST切開極易損傷該血管而發(fā)生出血。而且，嵌頓或較大結(jié)石有時(shí)因取石需要可能適當(dāng)增大切口及使用球囊擴(kuò)張，再加上反復(fù)碎石及取石操作，均可能會(huì)造成十二指腸乳頭撕裂等機(jī)械性損傷，增加術(shù)后乳頭出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，操作時(shí)應(yīng)避免反復(fù)延長切口或取石動(dòng)作粗暴，盡可能減少醫(yī)源性機(jī)械性損傷，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前結(jié)合影像學(xué)資料評估，針對部分巨大或嵌頓嚴(yán)重的結(jié)石，不能過分追求ERCP術(shù)的微創(chuàng)性，應(yīng)果斷選擇腹腔鏡手術(shù)甚至開腹手術(shù)，保證患者安全是治療的前提。出血組膽管癌、胰頭癌所占比例明顯高于未出血組，提示惡性腫瘤可能是治療性ERCP術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素之一。其主要原因可能是腫瘤組織周圍新生血管較多，血管網(wǎng)較豐富，手術(shù)過程中可能傷及新生血管，導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤目前首選治療仍然是根治性手術(shù)切除，選擇ERCP治療者主要是失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，此類患者因持續(xù)的進(jìn)行性膽道梗阻常常合并不同程度肝功能障礙，盡管術(shù)前凝血功能處于代償狀態(tài)，但手術(shù)打擊可能加重肝功能損害而導(dǎo)致患者凝血功能代償更差或失代償，從而增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，此類患者圍手術(shù)期可預(yù)防性使用肝臟保護(hù)性藥物及維生素K，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。出血組患者合并高血壓病及十二指腸乳頭旁憩室發(fā)生率明顯高于未出血組；亞組分析發(fā)現(xiàn)憩室內(nèi)十二指腸乳頭是導(dǎo)致術(shù)后出血增加的危險(xiǎn)因素。高血壓病導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，主要是因?yàn)殚L期血壓較高引起血管脆性增大，再加上手術(shù)打擊可能會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期血壓波動(dòng)，繼而增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。此類患者圍手術(shù)期應(yīng)持續(xù)規(guī)律服用降壓藥，且密切監(jiān)測血壓變化情況，必要時(shí)可靜脈輸注降壓藥物，確保血壓平穩(wěn)。憩室內(nèi)十二指腸乳頭增加術(shù)后出血危險(xiǎn)，主要原因是插管視野差、盲目性較高且插管時(shí)間長，導(dǎo)致十二指腸乳頭的機(jī)械性損傷較嚴(yán)重[6-7]，從而增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。針對此類患者，插管過程中可采取盡量吸出憩室內(nèi)氣體、調(diào)整體位、鈦夾牽拉改變?nèi)轭^方向和角度、改用普通直視胃鏡進(jìn)行插管以及使用十二指腸鏡直接插入憩室內(nèi)再進(jìn)一步插管等[8-10]方法，提高插管成功率，縮短插管時(shí)間，從而減輕插管導(dǎo)致的機(jī)械性損傷。

綜上所述，針對上述可能導(dǎo)致ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血風(fēng)險(xiǎn)增加的客觀危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)結(jié)合影像學(xué)資料充分評估和預(yù)判，術(shù)中徹底止血及加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。只要發(fā)現(xiàn)ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血且經(jīng)保守治療無效者，應(yīng)立即采用急診內(nèi)鏡下止血。當(dāng)然，本次研究納入病例數(shù)相對有限，筆者將在后續(xù)研究中進(jìn)一步實(shí)施大宗病例資料或聯(lián)合多中心研究證實(shí)上述結(jié)果。

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Risk factors and countermeasures for ERCP related duodenal papilla hemorrhage*

Yong Mei, Ji-hu Jia, Peng-fei Zeng, Jun Wang, Guo-xing Wang, Chao Du, Kai Liu,Wen-ping Li, Chun-lin Feng, Kai Leng, Wei Chen
(Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Aff i liated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi, Guizhou 563000, China)

ObjectiveTo investigate the risk factors and countermeasures for endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) related duodenal papilla hemorrhage.MethodsRetrospective analysis was performed on the clinical data of 890 patients who underwent ERCP. According to whether the patients with ERCP related duodenal papilla hemorrhage, they were divided into the hemorrhage group and the non hemorrhage group.And the risk factors of duodenal papilla hemorrhage and their countermeasures were investigated.Results51 patients had ERCP related duodenal papilla hemorrhage, and the overall incidence rate was 5.7%. Compared with the non hemorrhage group, the patients proportion of common bile duct stones was lower, but the cholangiocarcinoma and pancreatic head cancer were higher in the hemorrhage group (P＜ 0.05). The incidence of hypertension and duodenal diverticulum in the hemorrhage group were significantly higher than that in the non hemorrhage group(P＜ 0.05). Subgroup analysis showed that patients with stone diameter ＞2 cm, stone incarceration and the duodenalpapilla into diverticulum in the hemorrhage group were signi ficantly higher than that in the non hemorrhage group(P＜ 0.05).ConclusionCommon bile duct stone diameter ＞2 cm, stone incarceration, malignant biliary and pancreatic cancer, hypertension and duodenal papilla into diverticulum were objective risk factors of ERCP related duodenal papilla hemorrhage, focus on prevention of bleeding. Endoscopic hemostasis was safe and effective.

biliary and pancreatic diseases; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; complications;duodenal papilla hemorrhage; endoscopic hemostasis

R657.4；R657.5

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.002

1007-1989（2017）09-0006-05

2017-02-27

遵義市聯(lián)合科技研發(fā)基金（No：遵市科合社字[2016]06號）；貴州省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)基金（No：gzwjkj2014-2-151）；貴州省省長基金（No：黔省專合字[2012]120號）

賈繼虎，E-mail：1213805783@qq.com

（吳靜 編輯）