全身麻醉下超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)的臨床應(yīng)用價值*

顧興，顏西剛，王琰，張紅軍，劉偉，金發(fā)光，房延鳳

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2.麻醉科，陜西 西安 710038）

全身麻醉下超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)的臨床應(yīng)用價值*

顧興1，顏西剛2，王琰1，張紅軍1，劉偉1，金發(fā)光1，房延鳳1

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2.麻醉科，陜西 西安 710038）

目的探討全身麻醉（靜脈麻醉聯(lián)合喉罩）下行超聲支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)支氣管透壁針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）的應(yīng)用價值。方法納入2015年6月-2016年10月在該院呼吸內(nèi)鏡中心進(jìn)行的103例EBUS-TBNA的患者，隨機分為局麻組和全麻組，全麻組以靜脈麻醉聯(lián)合喉罩進(jìn)行麻醉，局麻組以常規(guī)丁卡因局部麻醉，回顧性分析兩組患者每例平均穿刺針數(shù)、診斷率、操作時間、并發(fā)癥及舒適度方面的差異。結(jié)果全麻組平均每例穿刺針數(shù)5.6針，局麻組3.1針；全麻組診斷率94.12%，局麻組診斷率78.85%，兩組診斷率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.11，P=0.024）；全麻組平均操作時間（14.61±1.52）min，局麻組平均操作時間（32.52±4.14）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=29.01，P=0.000）；全麻組術(shù)中出血人數(shù)及術(shù)中嗆咳人數(shù)均低于局麻組（χ2=4.31、103.00，P=0.038、0.000）。結(jié)論全麻下進(jìn)行EBUS-TBNA診斷率高，操作時間短，無痛、舒適度高且操作風(fēng)險降低，值得臨床推廣。

全身麻醉；超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)；無痛；診斷率；操作風(fēng)險

超聲支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)支氣管透壁針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）是2002年將超聲技術(shù)應(yīng)用于支氣管鏡，將支氣管鏡探查范圍延伸至氣道旁，由于其微創(chuàng)、安全，已在2007年被美國胸科醫(yī)師學(xué)會（The American College of Chest Physicians，ACCP）推薦作為縱隔及肺門淋巴結(jié)活檢的常規(guī)方法[1]。多個研究表明，對于縱隔（或肺門）占位、淋巴結(jié)腫大，EBUS-TBNA已取代縱隔鏡，成為其首選診斷方法[2-4]。但常規(guī)EBUS-TBNA檢查在局麻下進(jìn)行，以利多卡因或丁卡因麻醉，或環(huán)甲膜穿刺，患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，操作時限長，患者容易產(chǎn)生劇烈咳嗽、窒息等感覺[5]，使得部分患者對EBUS-TBNA檢查極為恐懼，有時在EBUS-TBNA檢查過程中甚至無法配合而未能取得穿刺活檢標(biāo)本。本科在2015年6月-2016年10月進(jìn)行了103例EBUS-TBNA檢查，其中51例全麻下進(jìn)行，52例局麻下進(jìn)行，回顧性分析兩組的診斷率、操作時間和并發(fā)癥等，探討全麻下EBUS-TBNA的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年6月-2016年10月在第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡中心接受EBUS-TBNA的患者103例，均無下列麻醉禁忌證[6]：①嚴(yán)重心律失?；蛐募∪毖?；②不能控制的高血壓（收縮壓＞180 mmHg）；③嚴(yán)重的臟器功能不全；④嚴(yán)重呼吸困難；⑤對麻醉藥物過敏；⑥孕婦；⑦不能很好配合檢查者。隨機分為局麻組和全麻組，局麻組以常規(guī)丁卡因局部麻醉，全麻組以全麻（靜脈麻醉聯(lián)合喉罩）進(jìn)行麻醉。局麻組52例，男33例，女19例；全麻組51例，男31例，女20例。均在術(shù)前接受胸部增強CT斷層掃描，提示為縱隔占位、縱隔淋巴結(jié)腫大、肺門淋巴結(jié)腫大、肺門旁占位。均接受常規(guī)檢查，如血常規(guī)、出凝血時間和心電圖，部分合并慢性阻塞性肺疾病或肺心病患者進(jìn)行血氣分析和（或）肺功能檢查，合并冠心病、高血壓患者進(jìn)行心電圖和（或）心臟彩超，無明顯重要臟器功能障礙及手術(shù)禁忌。兩組患者年齡和性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of baseline between the two groups

1.2 檢查設(shè)備

支氣管鏡（BF-UC260F-OL8，奧林巴斯）；腔內(nèi)超聲主機（EndoEcho EU-M2000，奧林巴斯）；22G吸引活檢針（奧林巴斯）；64排GE螺旋CT。

1.3 麻醉方式

1.3.1 全麻組 建立靜脈通路，平衡鹽溶液適當(dāng)補液，常規(guī)心電圖、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳監(jiān)測。先給予面罩給氧，保持血氧飽和度在100.00%，術(shù)前給予甲強龍40 mg，抗炎、預(yù)防過敏及水腫，鹽酸托烷司瓊5 mg預(yù)防惡心、嘔吐。麻醉誘導(dǎo)給予丙泊酚2.0～3.0 mg/kg，瑞芬太尼1.0～2.0 μg/kg，待意識消失后給予羅庫溴胺0.6 mg/kg，肌松起效后置入喉罩（男性4號，女性3號），術(shù)中采用高頻噴射通氣，呼吸18～20次/min，吸呼比1∶2，噴射壓力0.35 MPa。麻醉維持靜脈持續(xù)滴注丙泊酚4.0～5.0 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚泵入量使麻醉深度維持在40～50，穿刺結(jié)束前5 min停藥，患者自主呼吸恢復(fù)，意識清楚即可拔除喉罩。送恢復(fù)室觀察30 min，無麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)，送回病房[7]。

1.3.2 局麻組 給予1.00%丁卡因霧化吸入麻醉15 min，霧化吸入10～15 min，在鼻腔、氣管內(nèi)按情況追加利多卡因，總量不超過15.0 ml[8]。

1.4 手術(shù)過程

患者取去枕仰臥位，局麻組經(jīng)鼻插入超聲支氣管鏡，若插入困難者改用經(jīng)口插入；全麻組經(jīng)喉罩插入超聲支氣管鏡。手術(shù)技巧：①在聲門裂上方位于12點方向時將超聲支氣管插入氣管；②向安裝好的水囊內(nèi)注入0.3 ml左右生理鹽水；③根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果擇點定位，將探頭輕輕地貼緊支氣管壁，掃描淋巴結(jié)，用多普勒確認(rèn)淋巴結(jié)與周圍血管的位置關(guān)系、淋巴結(jié)內(nèi)部回聲、血流，測量大小；④選擇合適的穿刺路徑，用22G穿刺針連同針芯插入內(nèi)鏡工作通道，固定好穿刺針，根據(jù)病灶大小確定進(jìn)針深度，快速將穿刺針插入病灶內(nèi)，負(fù)壓注射器保持負(fù)壓5.0～15.0 ml，在病灶中反復(fù)提抽20～30次。抽吸標(biāo)本常規(guī)行細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢查，部分標(biāo)本進(jìn)行免疫組化標(biāo)記。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較選用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較選用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果評價

全麻組均在安靜狀態(tài)下進(jìn)行穿刺，取得標(biāo)本良好，術(shù)后對操作過程無痛苦記憶；局麻組多在術(shù)中頻繁咳嗽、呻吟。

2.2 兩組穿刺針數(shù)及診斷率的比較

全麻組淋巴結(jié)穿刺總針數(shù)287針，平均每例穿刺針數(shù)5.6針，局麻組穿刺總針數(shù)161針，平均每例穿刺針數(shù)3.1針。統(tǒng)計病理診斷和臨床診斷，兩者相符合者記為“診斷陽性”，診斷率以“診斷陽性者例數(shù)/患者總例數(shù)”來表示，全麻組診斷48例，診斷率94.12%，局麻組診斷41例，診斷率78.85%，兩組診斷率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.11，P=0.024）。局麻組52例中通過EBUS-TBNA診斷縱隔惡性腫瘤30例（腺癌12例、鱗癌3例、小細(xì)胞癌3例、低分化或未分化癌10例、淋巴瘤1例、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1例），結(jié)節(jié)病3例，結(jié)核8例，未明確11例；全麻組51例中通過EBUS-TBNA診斷縱隔惡性腫瘤18例（腺癌1例、鱗癌4例、小細(xì)胞癌8例、未分化癌5例），結(jié)節(jié)病4例，結(jié)核26例，未明確3例。見表2。

表2 兩組穿刺針數(shù)及診斷率的比較Table 2 Comparison of number of puncture needles and diagnostic rate between the two groups

2.3 并發(fā)癥比較

兩組患者均無麻醉意外、麻醉藥物過敏、支氣管痙攣、氣胸、縱隔氣腫、心律失常、肺栓塞和心跳驟停等并發(fā)癥。局麻組41例患者有鼻出血（78.85%），全麻組2例患者有少量咽部出血（3.92%）。因所有患者穿刺過程中出血均為少量，出血以負(fù)壓吸引入吸引瓶中無法估計確切的出血量，故以術(shù)中使用血凝酶量來評估出血量的多少，全麻組血凝酶使用支數(shù)明顯低于局麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.31，P=0.038）。局麻組術(shù)中嗆咳劇烈，全麻組術(shù)中均無嗆咳，經(jīng)檢驗（χ2=103.00，P=0.000），在術(shù)后拔除喉罩后有11例患者有咳嗽，但程度較輕。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥比較 例Table 3 Comparison of intraoperative complications between the two groups n

2.4 局麻組與全麻組操作時間的比較

操作時間記為自支氣管鏡置入氣道至完成操作拔出氣道的所用時間。全麻組平均操作時間（14.61±1.52）min，局麻組平均操作時間（32.52±4.14）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=29.01，P=0.000）。

2.5 蘇醒時間和術(shù)后痛苦記憶調(diào)查

蘇醒時間為自操作完成至患者可喚醒的時間。全麻組患者蘇醒時間平均為5～10 min，術(shù)后對手術(shù)時操作無痛苦記憶。

3 討論

隨著20世紀(jì)90年代超聲技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展，EBUS-TBNA的出現(xiàn)，將超聲探頭可以通過氣管鏡置入氣道，獲得氣管壁及氣道外的組織結(jié)構(gòu)超聲圖像，準(zhǔn)確區(qū)分腫物、淋巴結(jié)和血管的位置關(guān)系，在超聲定位實時引導(dǎo)下對淋巴結(jié)穿刺，因其安全、微創(chuàng)、診斷率高，已廣泛應(yīng)用臨床[9]。但是超聲支氣管鏡的插入部外徑尺寸為6.2 mm，比常規(guī)支氣管鏡要大，另外在氣道內(nèi)需反復(fù)貼支氣管壁探查，患者痛苦較大。臨床上患者會疑慮全麻后的風(fēng)險，麻醉科醫(yī)生亦會擔(dān)憂全麻會增加支氣管操作風(fēng)險。因此，如何在無痛狀態(tài)下行支氣管鏡操作，是呼吸科醫(yī)生追求目標(biāo)。目前全麻下進(jìn)行EBUS-TBNA的相關(guān)報道較少，就全麻和局麻下EBUS-TBNA診斷效能的比較更少。

本文就全麻和局麻下超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)相比較，首先得出全麻組平均每例穿刺針數(shù)5.6針，局麻組3.1針，全麻組高于局麻組，可能與全麻下患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，舒適度高，配合好相關(guān)，所致每例患者所取得的標(biāo)本數(shù)較局麻組多，從而診斷率提高，本文全麻組診斷率94.12%，局麻組診斷率78.85%，且全麻組平均操作時間少于局麻組，以上比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。其次，全麻組出血人數(shù)及術(shù)中嗆咳人數(shù)均低于局麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中并發(fā)癥較局麻組減低，全麻組患者術(shù)后均能很快蘇醒，無痛苦記憶，術(shù)后滿意度好。另外，全麻組中有26例患者診斷為縱隔結(jié)核，占50.98%，而局麻組8例患者診斷為縱隔結(jié)核，占15.38%，顯示出全麻組診斷出縱隔結(jié)核的比例較高。筆者分析原因可能如下：當(dāng)臨床上通過血清腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查已經(jīng)高度懷疑縱隔惡性腫瘤后，患者無論局麻還是全麻均能接受EBUS-TBNA，而當(dāng)臨床上通過T-spot、結(jié)核抗體、影像學(xué)檢查高度考慮為縱隔結(jié)核時，患者在局麻條件下往往不愿接受EBUS-TBNA，而選擇PET/CT或試驗性抗結(jié)核治療者居多。

值得提出的一點是關(guān)于EBUS-TBNA的診斷率（診斷陽性例數(shù)/患者例數(shù)）的統(tǒng)計上，診斷陽性表示患者通過EBUS-TBNA取得的病理與臨床診斷符合，雖然病理是確診腫瘤或結(jié)核、結(jié)節(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于良性病變的病理描述很復(fù)雜，比如在判斷縱隔結(jié)核時，病理報告極少出現(xiàn)典型的“干酪性壞死、多核巨細(xì)胞、慢性肉芽腫”的描述，多數(shù)是以“纖維結(jié)締組織、多核巨細(xì)胞、壞死組織、慢性肉芽腫”來進(jìn)行病理描述，而在許多涉及到EBUS-TBNA的文獻(xiàn)中，并未詳細(xì)體現(xiàn)出來，筆者在此對“診斷陽性”加以細(xì)化[10-15]：①當(dāng)臨床診斷為惡性腫瘤時，EBUS-TBNA的病理報告查見明確腫瘤細(xì)胞者，應(yīng)視為陽性；而查見高度可疑的異型細(xì)胞時，結(jié)合其他影像學(xué)資料及血清學(xué)資料臨床診斷為惡性腫瘤者，亦可診斷為陽性，表示患者通過EBUS-TBNA得以確診；②在臨床上判斷縱隔良性病變（結(jié)核、結(jié)節(jié)?。r，當(dāng)病理報告為“纖維結(jié)締組織、多核巨細(xì)胞、壞死組織、慢性肉芽腫”時，通過血清學(xué)、影像學(xué)檢查，并隨訪3個月后證實確實為良性病變者，亦視為陽性。

目前EBUS-TBNA檢查主要用于肺癌的淋巴結(jié)分期、縱隔腫瘤、縱隔結(jié)核和結(jié)節(jié)病的診斷[16]。盡管無創(chuàng)檢查PET/CT對縱隔淋巴結(jié)的敏感度為74.00%，特異度為85.00%，但獲得組織學(xué)病理標(biāo)本后，才能保證患者接受正確的治療。因此，對于縱隔淋巴結(jié)腫大的組織學(xué)確認(rèn)十分必要，但在傳統(tǒng)EBUS-TBNA檢查過程中，患者頻繁咳嗽、體動導(dǎo)致檢查很難進(jìn)行，且患者感到很痛苦和恐懼，筆者希望找到一種無痛的方式去進(jìn)行EBUS-TBNA檢查。本研究在靜脈麻醉聯(lián)合喉罩下進(jìn)行了51例EBUS-TBNA，并未增加患者的并發(fā)癥風(fēng)險，且診斷率高，操作時間短，除費用比局麻組多出2 000元左右麻醉費外，患者可以在睡眠、安靜狀態(tài)下完成支氣管鏡檢查，是一種安全、高效、舒適的檢查方式，值得臨床推廣應(yīng)用。但需注意由于全麻時手術(shù)和麻醉醫(yī)生共用一個通道，應(yīng)由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)，備好搶救措施，如不同型號的氣管套管、喉罩、三通管等，以將手術(shù)及麻醉時間縮至最短。

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Clinical application of ultrasound bronchoscopy guided needle aspiration biopsy under general anesthesia*

Xing Gu1, Xi-gang Yan2, Yan Wang1, Hong-jun Zhang1, Wei Liu1, Fa-guang Jin1, Yan-feng Fang1
(1.Department of Respiratory and Critical Care Medicine; 2.Department of Anesthesiology, Tangdu Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi 710038, China)

ObjectiveTo explore the application of transbronchial needle aspiration biopsy (EBUS-TBNA)combined with ultrasound bronchoscopy under the general anesthesia (intravenous anesthesia combined with laryngeal mask).Methods103 patients with EBUS-TBNA from June 2015 to October 2016 were randomly divided into local anesthesia group and general anesthesia group. The anesthesia group was anesthetized with intravenous anesthesia combined with laryngeal mask, local anesthesia group with conventional tetracaine local anesthesia. The differences in the average number of puncture needles, the diagnosis rate, the operation time, the complications and the comfort of each group were analyzed retrospectively.ResultsThe average number of puncture needle in each group was 5.6 times, and the local anesthesia group was 3.1 times. The diagnosis rate of general anesthesia group was 94.12% and local anesthesia group was 78.85%. There was signi ficant difference between the two groups (χ2= 5.11,P= 0.024). The average operation time in the general anesthesia group was (14.61 ± 1.52), the local anesthesia group was (32.52 ± 4.14), they had signi ficant difference (t= 29.01,P= 0.000). The number of patients in bleeding and cough of the general anesthesia group were lower than those in the local anesthesia group (χ2= 4.31, 103.00,P= 0.038, 0.000, respectively).ConclusionsEBUS-TBNA under general anesthesia has high diagnostic rate, shortoperating time, painlessness, high comfort and reduce operational risk, worthy of promoting clinical application.

general anesthesia; ultrasound bronchoscopy guided needle aspiration biopsy; painless; diagnosis rate; operational risk

R768.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.001

1007-1989（2017）09-0001-05

2017-03-02

國家公益性行業(yè)科研專項（No：201402024）

房延鳳，E-mail：yadxkf@163.com

（吳靜 編輯）