經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)結(jié)合硬膜外治療并配合康復(fù)鍛煉治療腰椎間盤突出癥

劉艷軍 陳建明 張成程 文 景 劉山林

（解放軍59醫(yī)院疼痛科，開遠(yuǎn)661600）

經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)結(jié)合硬膜外治療并配合康復(fù)鍛煉治療腰椎間盤突出癥

劉艷軍1△陳建明2張成程3文 景4劉山林5

（解放軍59醫(yī)院疼痛科，開遠(yuǎn)661600）

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)疼痛科、骨科臨床多見，是導(dǎo)致腰腿痛的最主要病因之一，由漸進(jìn)發(fā)生、發(fā)展所引發(fā)的反復(fù)腰腿部疼痛、麻木等臨床癥狀，對(duì)病人工作、生活造成嚴(yán)重影響。隨著LDH的傳統(tǒng)開放手術(shù)治療因創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、破壞脊柱穩(wěn)定性等逐步受到限制，現(xiàn)代微創(chuàng)治療技術(shù)得以迅速發(fā)展，其中，經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)(percutaneous lasers diskdeoompression,PLDD)簡(jiǎn)便易行、損傷小和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，得到廣大病人的認(rèn)同[1]。PLDD是介于保守與手術(shù)治療之間的新治療手段[2]，然而，我們?cè)趩渭冞\(yùn)用PLDD治療LDH的臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，其近期或中長(zhǎng)期效果欠滿意的病例占據(jù)了一定比例。因此，在深入研究PLDD的治療原理并結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域同仁各種聯(lián)合PLDD 治療LDH 方案取得確切療效基礎(chǔ)上，2014年5月至2015年8月采用PLDD 結(jié)合硬膜外治療并配合康復(fù)鍛煉治療LDH 病人42 例，臨床療效顯著，總結(jié)報(bào)告如下。

方 法

1. 一般資料

回顧分析我院2014年5月至2015年8月采用PLDD結(jié)合硬膜外治療并配合康復(fù)鍛煉治療的42例LDH 病人的臨床資料，年齡16～62歲，平均36.8歲；男性27例，女性15例。共56個(gè)椎間盤，其中合并2個(gè)椎間盤突出10例，同時(shí)3個(gè)椎間盤突出2例；髓核突出部位： L3-L46個(gè)，L4-L528個(gè)，L5-S122個(gè)；病程2～19個(gè)月不等。病人治療前均行腰椎正側(cè)位片、CT及MRI檢查，以明確病情，評(píng)估髓核情況。PLDD均使用意大利生產(chǎn)QUANTA SERIES A-808nm型激光治療儀，末端輸出功率10～20 W。使用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的數(shù)字減影X線機(jī)完成穿刺引導(dǎo)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①臨床癥狀及體征明顯，CT或MRI 檢查符合LDH診斷；② CT或MRI 提示以單側(cè)椎間盤明顯突出而未脫出者；③一側(cè)神經(jīng)根受累且無馬尾神經(jīng)受損表現(xiàn)者；④符合以上條件的多間隙椎間盤突出者；⑤正規(guī)保守治療超3個(gè)月，但癥狀無明顯緩解或加重者。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①突出椎間盤鈣化或椎間隙嚴(yán)重變窄者；②椎管內(nèi)占位＞ 40%及脫出或已游離于椎管內(nèi)者；③椎間孔明顯狹窄者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病人、凝血功能障礙及皮膚破潰等影響穿刺因素者；⑤因精神、心理因素不能配合穿刺者；⑥依從性差，不能堅(jiān)持康復(fù)鍛煉及完成隨訪者；⑦其他因素引發(fā)腰腿部疼痛不適癥狀者。

2.手術(shù)方法

暢通靜脈通路并行心電監(jiān)測(cè)，病人俯臥于手術(shù)床上，墊空腹部。根據(jù)病人術(shù)前腰椎DR、CT和MRI，再次用數(shù)字減影X線機(jī)對(duì)病變椎間隙行透視定位，并標(biāo)記癥狀較重一側(cè)為穿刺側(cè)。操作區(qū)常規(guī)消毒并鋪無菌單，利多卡因注射液（1%）局部浸潤(rùn)麻醉，用16 G×15 cm 穿刺針在透視下經(jīng)“安全三角”小心穿刺進(jìn)入病變椎間隙，正側(cè)位透視確定穿刺針針尖位于病變椎間盤最佳位置時(shí)（約突出側(cè)椎間盤的后1/3），啟動(dòng)激光機(jī)并檢查激光機(jī)工作正常后，除去穿刺針針芯導(dǎo)入光纖。導(dǎo)入光纖長(zhǎng)度以長(zhǎng)于針芯約3 mm為宜，設(shè)定激光機(jī)輸出功率15 W，脈沖時(shí)間10 s，脈沖間隔1 s，行激光汽化治療。治療中如病人有明顯腰痛或下肢放射痛、熱或麻木感等癥狀應(yīng)立即停止操作，依據(jù)病人病椎及個(gè)人情況，總能量使用在900～2 000 J之間不等；治療中，間斷用20 ml 空注射器自穿刺針處抽吸氣體并調(diào)整光纖角度及長(zhǎng)度；治療結(jié)束，拔出光纖及穿刺針，壓迫止血約5 min。然后，病人取側(cè)臥位，病變側(cè)向下，行硬膜外治療。操作區(qū)嚴(yán)格消毒并鋪無菌洞巾，選取靠近頭端病變椎間盤為穿刺間隙，利多卡因注射液(1%)局部麻醉后，使用一次性硬膜外穿刺針，切面朝上，逐層穿刺至硬膜外，穿刺成功后, 調(diào)整穿刺針，先使針切面朝向尾端，再次確認(rèn)并回抽無腦脊液、無血后，將配制好的12 ml鎮(zhèn)痛復(fù)合藥液（含2%鹽酸利多卡因注射液3 ml、維生素B120.5 mg、曲安奈德20 mg、滅菌注射用水7 ml），以邊抽吸邊注入方式推注2/3，再調(diào)整穿刺針切面向頭端，再次確認(rèn)并回抽無腦脊液、無血后，以同樣方式將剩余藥液推注完畢，拔出穿刺針，與PLDD治療針眼一并無菌敷料貼蓋。治療后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染及止血治療1 d，脫水、對(duì)癥等治療3 d，并囑嚴(yán)格臥床休息24 h，24 h后即由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)行在院康復(fù)鍛煉及佩戴彈力腰圍適量下床活動(dòng)，根據(jù)病人治療后癥狀改善及康復(fù)鍛煉方法掌握情況，均于術(shù)后4～5 d出院，治療后3、6 和12個(gè)月進(jìn)行隨訪。

3.康復(fù)鍛煉方法

康復(fù)鍛煉分為在院及離院后兩個(gè)階段。鍛煉方法以有效增加腰背肌肉的強(qiáng)度及功能狀態(tài)，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性為原則，根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域同仁對(duì)康復(fù)鍛煉的原理分析及經(jīng)驗(yàn)介紹[5～7]，結(jié)合我院病人實(shí)際，主要是采取床上直腿抬高、“挺腹拱橋”、“俯臥飛燕展翅”、“大步倒退走”四種方法鍛煉，病人根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及適應(yīng)性任選其一或交替鍛煉，以保證能長(zhǎng)期有效堅(jiān)持。在院階段由醫(yī)護(hù)人員教授并指導(dǎo)鍛煉，使病人準(zhǔn)確掌握方法并養(yǎng)成良好依從性，由被動(dòng)向主動(dòng)，鍛煉強(qiáng)度循序漸進(jìn)增加，量力而行，直至離院。離院后階段，主要通過隨訪檢查病人鍛煉完成情況，督促病人每日?qǐng)?jiān)持功能鍛煉30 min 以上。

4.隨訪方法

出院前為病人發(fā)放隨訪登記卡及康復(fù)鍛煉執(zhí)行日記錄卡；出院后，每周由專人根據(jù)登記的病人治療方案通過電話隨訪病人病情變化及康復(fù)鍛煉堅(jiān)持情況，術(shù)后滿3、6、12個(gè)月時(shí)囑病人回院復(fù)查，面對(duì)面完成療效評(píng)定及康復(fù)鍛煉考核。

5.療效判定標(biāo)準(zhǔn)

視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分 7～10分：強(qiáng)烈疼痛，難以耐受，影響睡眠、食欲；4～6分：明顯疼痛，但能耐受；1～3分：輕微疼痛，可耐受，可正常活動(dòng)；0分：無疼痛。

Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)評(píng)分[8]回答包括社會(huì)生活、性生活、旅游、睡眠干擾、生活自理、行走、坐位、站立、負(fù)重及疼痛強(qiáng)度10 個(gè)方面情況形成的10個(gè)問題，每題6 個(gè)選項(xiàng)，得分最高為5分，分值越大代表療效越差。采用百分比方法記分：得分= [實(shí)際得分/最高可能得分 (50)]×100 %；如果有一題沒答，得分= [實(shí)際得分/最高可能得分(45)]×100 %，依次類推。

改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定治療后療效[9]：優(yōu)：疼痛消失、運(yùn)動(dòng)功能無受限，恢復(fù)正常工作、生活，直腿抬高試驗(yàn)＞ 70°；良：疼痛明顯減輕，遺留少許不適但不影響工作、生活，直腿抬高試驗(yàn)＞ 70°；中：疼痛感明顯或活動(dòng)受限，直腿抬高試驗(yàn)有所改善但＜ 70°；差：疼痛癥狀及直腿抬高試驗(yàn)基本無改善，甚或加重。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，治療前、后結(jié)果比較行配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，P＜ 0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. VAS疼痛評(píng)分與ODI評(píng)分結(jié)果

42例病人VAS疼痛評(píng)分與ODI評(píng)分治療后3、6和12個(gè)月均較治療前明顯下降，差異具有顯著性(P ＜ 0. 05，見表 1) 。

2. 改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果

42 例病人治療后3、6 和12個(gè)月的優(yōu)良率分別為81.0%、85.7%、88.1%；有效率分別為92.9%、95.2%、97.6% （見表2），取得了較為滿意的臨床效果。

討 論

LDH 是導(dǎo)致腰腿痛的最主要病因之一，根據(jù)病人癥狀輕重可采用保守療法或手術(shù)治療。由于手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、破壞脊柱穩(wěn)定性等缺點(diǎn)，而PLDD 技術(shù)在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出安全性高、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單及療效確切等優(yōu)點(diǎn)，使得PLDD 成為治療LDH 的最受歡迎的微創(chuàng)治療手段之一。因?yàn)長(zhǎng)DH 是一種慢性、易反復(fù)性疾病，因此通過深入研究PLDD的治療原理，并結(jié)合相關(guān)同仁取得確切療效的各種聯(lián)合PLDD 治療LDH 方案的基礎(chǔ)上，提出PLDD 結(jié)合硬膜外治療并配合康復(fù)鍛煉治療LDH 的治療方案，并在前期的臨床治療中取得了較好的療效。LDH是髓核突出后壓迫刺激神經(jīng)根，突出的髓核物質(zhì)化學(xué)刺激或繼發(fā)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致周圍組織產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，神經(jīng)根充血、水腫[10]。PLDD利用激光高能量在局部產(chǎn)生的生物效應(yīng)汽化病變椎間盤內(nèi)部分髓核組織，降低內(nèi)部壓力，使病變椎間盤張力減小、自行回縮，消除或減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，從而消除或減輕LDH 病人的一系列臨床癥狀[11]。硬膜外治療所推注的鎮(zhèn)痛復(fù)合藥液，有抑制纖維細(xì)胞結(jié)締組織增生、減輕水腫、炎癥滲出、促進(jìn)代謝等作用，溶液注入硬膜外時(shí)所產(chǎn)生的一定液壓，又可起到松解神經(jīng)根周圍的部分粘連、減輕疼痛癥狀的作用[12]。上述兩種方式配合可起到椎間盤內(nèi)外共同治療病因的目的。同時(shí)，PLDD 結(jié)合硬膜外治療對(duì)腰椎力學(xué)系統(tǒng)破壞較小，治療后早期即可行腰背部及雙下肢康復(fù)鍛煉。治療后早期進(jìn)行并長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)鍛煉又可有效增加肌肉的強(qiáng)度及功能狀態(tài)，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，強(qiáng)化末梢肌肉泵調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而有效維持脊柱的生物力學(xué)特性，減輕周圍組織水腫[13]，在治療后近期緩解癥狀及遠(yuǎn)期預(yù)防因椎間盤退變而出現(xiàn)病變復(fù)發(fā)方面都發(fā)揮著不可替代的作用。

表1 病人治療前后VAS 疼痛評(píng)分及ODI 評(píng)分比較(n = 42,±SD)

表1 病人治療前后VAS 疼痛評(píng)分及ODI 評(píng)分比較(n = 42,±SD)

*P ＜ 0. 05, 與治療前比較

評(píng)分 治療前 治療后3 個(gè)月 治療后6 個(gè)月 治療后12 個(gè)月VAS 評(píng)分 6.8 ± 1.2 2.1 ± 1.9* 1.7 ± 1.3* 1.3 ± 0.9*ODI 評(píng)分 ( %) 61.3 ± 13.2 19.7 ± 9.3 20.2 ±11.3 18.4±8.4

表2 治療后臨床療效有效率比較(n = 42)

綜上所述，運(yùn)用PLDD 結(jié)合硬膜外治療并配合康復(fù)鍛煉治療LDH，三者相互結(jié)合，相輔相成，隨訪顯示，該治療方案短期內(nèi)可明顯減輕疼痛，改善功能，其治療有效率優(yōu)于國(guó)內(nèi)同行王興盛[1]、趙序利[14]單純運(yùn)用PLDD治療LDH，也優(yōu)于朱換平[15]運(yùn)用PLDD結(jié)合腰背肌功能鍛煉治療LDH，且費(fèi)用低廉，臨床療效確切，建議推廣應(yīng)用。該方案的遠(yuǎn)期療效隨訪資料尚需進(jìn)一步完成，在下步工作中，課題組將著力完善遠(yuǎn)期病例隨訪資料，以明確其遠(yuǎn)期療效的科學(xué)性和穩(wěn)定性，為病人提供更加科學(xué)、有效的服務(wù)。同時(shí)，因本次回顧性研究在療效對(duì)比時(shí)沒有自行設(shè)立各種治療方法單一使用時(shí)的對(duì)照組，而是采用了與國(guó)內(nèi)同行相關(guān)研究結(jié)果行橫向?qū)Ρ鹊姆椒?，可能?huì)因?yàn)椴糠謱?shí)驗(yàn)條件差異導(dǎo)致對(duì)比數(shù)據(jù)存在差異，我們將在下步工作中前瞻性對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)搜集，從而完善數(shù)據(jù)對(duì)比。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.10.014

△通訊作者 liuyanjun517@126.com