對傳統(tǒng)胰消化道重建術理念與技術的反思與創(chuàng)新

洪德飛

對傳統(tǒng)胰消化道重建術理念與技術的反思與創(chuàng)新

洪德飛

胰消化道重建術； 胰十二指腸切除術； 胰瘺

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)術后并發(fā)癥發(fā)生率高達50.0%左右，死亡率約5.0%，其中最常見、最嚴重的是胰瘺(postoperative pancreatic fistula，POPF)，其發(fā)生率20.0%左右[1-6]。近一百年來的臨床研究表明：(1)胰瘺無法避免，胰瘺的嚴重度因結局不一樣可以分為生化漏、臨床相關胰瘺(B級和C級)，但處理不及時或者得當，可以互相轉化。C級胰瘺可以繼發(fā)大出血、重度腹腔感染等致命并發(fā)癥，即“死亡三聯征”，致死率30.0%以上。(2)PD術后發(fā)生胰瘺的相關因素包括病人年齡、體重指數(BMI)、營養(yǎng)狀況、腫瘤類型、胰腺質地、胰管大小、吻合方式和術者經驗等因素，其中胰管大小、胰腺質地、BMI與術后胰瘺明顯相關但手術醫(yī)師無法控制。PD開展之初胰消化道重建器官選擇的是胰腸吻合，為希望降低過高的胰瘺率和致死率，1946年Wauge和Clagett報告將胰胃吻合術用于PD。之后國內外各個胰腺外科中心關于胰腸吻合術和胰胃吻合術開展了各項研究，即使是前瞻性隨機對照研究(RCT)，各中心研究結論也不一致，甚至相反。

我們已潛心研究胰消化道重建術二十余年，如1996年彭淑牖等[7]創(chuàng)建了捆綁式胰腸吻合術，2008年彭淑牖等[8]創(chuàng)建了捆綁式胰胃吻合術，2016年洪德飛等[9-13]創(chuàng)建了“一針法”胰管縫合技術胰腸吻合術，并開展了一系列相關研究。目前，胰腺外科界形成的胰消化道重建專家共識是：沒有一種胰消化道重建方式能夠完全避免胰瘺，在遵循吻合口“四無”要求：無缺血、無張力、無扭轉、遠端無梗阻的基礎上，關鍵在于選擇自己熟悉的吻合方式的同時，提升外科技術，提高胰消化道重建質量、加強圍手術期管理。胰消化道重建的問題是：(1)初學者沒有熟悉的胰消化道重建方式，他們應該學習掌握最安全、重建相對簡便、術后總嚴重并發(fā)癥和死亡率最低的胰消化道重建方式，那么是否存在呢？(2)1994年開啟的腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)和2003年開啟的機器人輔助胰十二指腸切除術(robotic pancreaticoduodenectomy，RPD)再次引起了胰腺外科界關于腹腔鏡、機器人胰消化道重建的探討，因為有些開腹PD胰消化道重建技術和經驗并不適合應用于LPD和RPD，有沒有一種安全的胰消化道重建方式都適合于開放性胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy，OPD)、LPD和RPD呢？(3)胰腸和胰胃吻合的研究結論是否是最后定論，縫線技術的不斷創(chuàng)新、LPD、RPD的逐漸推廣和普及，國際胰瘺小組2016年對胰瘺定義的重新定義等因素，是否促使對胰腸和胰胃各種吻合方式和技術進行重新開展RCT研究，加以評估？(4)胰腺外科專家、尤其中青年胰腺外科醫(yī)師目前如何去選擇和評價胰腸吻合術和胰胃吻合術？我們通過復習文獻，并結合自身OPD、LPD和RPD胰消化道重建的經驗和體會[13-16]，對胰消化道重建研究二十余年的研究談一點看法。

常用胰腸/胰胃吻合術的分類和優(yōu)缺點

一、按胰腺殘端與吻合臟器分類

1.胰腸吻合術：(1)傳統(tǒng)法：胰管空腸黏膜端側吻合術；胰管空腸端端或端側套入式胰腸吻合術。(2)改進型：彭氏捆綁式、陳氏法、洪氏法等。其優(yōu)點是符合生理、常用，70.0%～80.0%PD選擇胰腸吻合術；其缺點是膽腸吻合瘺等同于嚴重胰瘺。

2.胰胃吻合術：(1)傳統(tǒng)法：殘胰植入式吻合術；胰管胃黏膜吻合術。(2)改進型：彭氏、洪氏捆綁式胰胃吻合術等。其優(yōu)點是膽、胰分流，避免了膽腸吻合口瘺風險；胰胃吻合口發(fā)生瘺后，因胰酶處在酸性環(huán)境不會被激活；容易早期發(fā)現和處理胰胃吻合口并發(fā)癥。其缺點是不符合生理，消化道出血發(fā)生率增加，遠期是否影響胰腺功能至今不明確，腹腔鏡或機器人重建相對困難。

二、按胰腺殘端是否接觸消化液分類

1.消化液非接觸性吻合術：(1)傳統(tǒng)法：胰管空腸黏膜端側吻合術或胰管胃黏膜吻合術。(2)改進型：“一針法”胰管空腸黏膜吻合術、捆綁式胰管對空腸黏膜吻合術等。其優(yōu)點是胰腺切面不接觸消化液、胰腺殘端不被消化液腐蝕引起消化道出血；遠期胰腸吻合口通暢性好，胰管空腸黏膜吻合術胰腺殘端游離1 cm即可。其缺點是胰管<3 mm或邊緣性胰管，傳統(tǒng)吻合法技術要求高，無法避免胰腺斷面漏。

從吻合口的技術要求來看，傳統(tǒng)胰管對空腸黏膜吻合術雖然胰管與空腸黏膜實現了“口對口”的吻合，但由于胰管不同于腸管、膽管，胰管細小，不可能游離足夠的長度，正常胰管血供差、壁薄，技術上很難達到一個高質量的吻合口要求，因此寄希望于胰腺斷端與空腸漿肌層的縫合。從機理上講，胰管空腸黏膜吻合口的形成是胰腺斷端與空腸漿肌層形成瘺管的過程，在胰管空腸黏膜吻合愈合前，瘺管沒有及時形成，必然導致胰腸吻合口瘺的發(fā)生。

2.消化液接觸性吻合術：(1)傳統(tǒng)法：胰管空腸端端或端側套入式胰腸吻合術、殘胰植入式胰胃吻合術等。(2)彭氏捆綁式胰腸吻合術或捆綁式胰胃吻合術，陳氏胰腸吻合術等。其優(yōu)點是吻合技術難度相對低，不受胰管大小、解剖位置限制，避免了胰腺斷面漏。其缺點是胰腺切面易受消化液腐蝕而引起消化道大出血；胰腺殘端需游離2～3 cm[17]。

表1 10項PG和PJ RCT結果比較

注：PG：胰胃吻合；PJ：胰腸吻合；a胰瘺率顯著性差異；b并發(fā)癥顯著性差異；cB+C級胰瘺

消化液接觸性吻合從吻合口的技術要求而言，不是真正意義上的“口對口”的吻合，這個虛假“吻合口”愈合依靠的是胰腺包膜與腸壁或胃壁形成的組織粘連，只要組織粘連沒有及時形成，“吻合口”就無法形成，此時發(fā)生吻合口瘺必定是災難性的。

客觀評價胰腸、胰胃吻合術各項研究結論

1995～2017年共有10項胰腸吻合術(pancreaticojejunostomy，PJ)和胰胃吻合術(pancreaticogastrostomy，PG)前瞻性隨機對照研究，吻合方式包括：胰腸吻合術6項均采用導管對黏膜吻合術，3項套入吻合術，1項未限制具體方式；胰胃吻合術9項采用植入式吻合，2項未具體描述[18-27]。見表1。2005年后RCT研究中瘺胰的定義采用的是國際胰瘺研究學組統(tǒng)一的定義，2005年后的RCT研究結果更客觀，10項RCT研究中有3項研究表明胰胃吻合術胰瘺發(fā)生率顯著低于胰腸吻合術，1項研究表明胰胃吻合術后總并發(fā)癥發(fā)生率低于胰腸吻合術，7項研究表明胰胃吻合與胰腸吻合術后胰瘺率無明顯差異，9項研究表明總并發(fā)癥率無明顯差異，10項RCT研究術后住院死亡率均無明顯差異。最有代表性的是2016年Keck等報告的德國14家高流量PD中心開展的149例胰腸吻合術與171例胰胃吻合術RCT研究，兩者術后相關臨床胰瘺(B+C級)和術后死亡率均無明顯差異，胰胃吻合術后出血發(fā)生率更高，胰胃吻合和胰腸吻合術后出血發(fā)生率分別為20.0%和12.0%。

13項非隨機對照研究結果表明胰胃吻合術后吻合口瘺的發(fā)生率、胰瘺后再次手術率、死亡率均低于胰腸吻合術。Shilitt等[28]報告441例PD，胰胃吻合組和胰腸吻合組胰瘺率分別為2.8%和12.6%，死亡率分別為1.6%(4/250)和5.2%(10/191)。Oussoultzoglou等[29]報告250例胰十二指腸切除術，胰胃吻合組和胰腸吻合組胰瘺發(fā)生率分別為2.3%和20.4%，胰腸組17例胰瘺患者中9例(52.9%)需再次手術，其中7例完全切除胰腺，2例清除壞死組織，術后死亡率為22.2%；胰胃吻合組4例發(fā)生胰瘺，均保守治療治愈。胰胃組再次手術率低于胰腸吻合組，胰胃吻合組住院時間短于胰腸吻合組。

Manahem等[30]2014年對胰胃吻合術和胰腸吻合術進行了Meta分析，認為胰胃吻合術胰瘺發(fā)生率顯著低于胰腸吻合術。Crippa等[31]于2016年發(fā)表的最新Meta分析并沒有證明胰胃吻合術的優(yōu)越性。研究收集了上述10篇RCT研究，826例胰胃吻合術和801例胰腸吻合術，兩者胰瘺率分別為20.3%和22.5%，臨床相關胰瘺率分別為13.1%和17.9%，均無明顯差異?？偛l(fā)癥發(fā)生率、30天死亡率、再次手術率、腹腔感染率，均無明顯差異。文中提出，目前RCT均存在異質性，主要體現在術后胰瘺診斷標準不一，只有6項RCT使用了ISGPF2005年標準；研究重點關注了胰瘺發(fā)生率，沒有關注膽瘺、出血、腹腔感染等總的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率；不同研究中心所采用的吻合技術不統(tǒng)一(如胰腸吻合方法不一樣)；圍手術期管理不統(tǒng)一，如生長抑制素應用等。

應客觀分析各項RCT和非隨機對照研究的結論，目前還不能輕易地斷定沒有一種最好的胰消化道重建術式，否則胰腺導管對空腸黏膜吻合術不會成為近一百年來國內外最主流的胰消化道重建術式。根據國際胰腺外科研究小組最新的胰瘺定義，繼續(xù)開展大樣本、同質化的RCT仍然非常有必要，同質化的標準包括醫(yī)師的經驗、病人種群、具體的吻合術式，吻合術式的具體操作(包括縫線等)、術后的處理等；應從總體外科嚴重并發(fā)癥如胰瘺、膽瘺、術后出血、術后腹腔感染等開展研究；對具體吻合方式應根據縫線技術的進步、腹腔鏡、機器人不同操作平臺進行創(chuàng)新性研究。

“一針法”胰管縫合技術胰腸吻合術創(chuàng)建理念與臨床實踐

傳承于OPD的經驗和技術，胰管對空腸黏膜吻合術仍然是LPD主要的胰消化道重建方式。由于腹腔鏡操作以及胰腺本身的特點，腹腔鏡進行胰消化道重建連續(xù)縫合時線頭不能太長，間斷縫合時線頭不能太多，腹腔鏡操作的“筷子效應”限制了縫針的靈活轉向；并且由于胰管常細小(一般2～3 mm)，胰腺質地脆，胰管不可能像“腸管、膽管、血管”一樣游離足夠的長度用于吻合，使得腹腔鏡實施胰管對空腸黏膜吻合術成為巨大的技術挑戰(zhàn)，不僅操作時間顯著延長，而且縫合時往往容易引起胰腺組織的撕裂；針距、邊距不理想，導致無效縫合，術后發(fā)生胰瘺風險自然增加。因此，腹腔鏡胰腺導管對空腸黏膜吻合術是個巨大的技術挑戰(zhàn)[14-16，32-33]。RPD雖然克服了LPD的操作局限，提供三維(3D)立體圖像，可以放大10～20倍；EndoWrist器械可完全模仿人手腕動作7個自由度，其活動范圍甚至遠大于人手，動作被等比例的調整，有利于精細的解剖、吻合，尤其適合胰腸吻合、膽腸吻合，但機器人費用昂貴，并且自費[14，16]。我們自2013年常規(guī)性開展LPD、2014開展RPD以來，一直為破解腹腔鏡胰消化道重建難題苦苦思考和不斷實踐，在彭淑牖教授發(fā)明的捆綁式胰管對空腸黏膜吻合術的基礎上，經過2年百例LPD的臨床實踐和反復動物實驗，創(chuàng)建了“一針法”胰管縫合技術胰腸吻合術(single stich pancreatic duct suture pancreaticojejunostomy，SSPDSPJ)(簡稱“一針法”胰腸吻合術，SSPJ)[9-10]。

1.創(chuàng)建理念：(1)可以最大程度降低臨床級胰瘺、出血、膽瘺、腹腔感染等PD術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。(2)重建簡便，學習曲線短，適合開腹、腹腔鏡、機器人下操作。(3)基于國際上最主流的胰管對空腸黏膜吻合術，但不受胰管直徑大小的限制。

2.創(chuàng)建機理—人工瘺管轉化為自然瘺管：有研究認為，傳統(tǒng)胰腺導管對空腸黏膜吻合其吻合口的形成是胰腺斷端與空腸漿肌層形成瘺管的過程，因此在胰管空腸黏膜吻合愈合前，瘺管沒有及時形成，必然導致胰腸吻合口瘺的發(fā)生。若我們能創(chuàng)建一個“人工瘺管”把主胰管內的胰液全部引流到空腸腔內，并有足夠的時間等待胰腺斷端與空腸漿肌層形成瘺管的過程，那么就可以避免胰腸吻合口瘺。胰腺斷面胰生化漏經過引流可以處理。

3.操作步驟：“五孔法”胰十二指腸標本切除后，胰腺殘端游離約10 mm。準備與胰腺斷端主胰管直徑相匹配的胰液引流管一根，長約15～20 cm，在插入端剪2～4個側孔，插入端剪成斜面。插入主胰管約3～5 cm，然后應用4-0 PDS或薇喬線從胰管腹側進針，貫穿胰管引流管前后壁，從胰管背側穿出縫合一針，邊距5 mm以上，打結固定胰液引流管。牽拉胰液引流管不能拉出，表明已穩(wěn)妥固定。應用3-0 prolene線貫穿胰腺全層和空腸漿肌層“8”字縫合一針，鈦夾固定縫線，剪去縫針；同樣貫穿胰腺全層和空腸漿肌層縫合一針，鈦夾固定縫線，剪去縫針；抽緊第一針縫線打結；在胰管對應處空腸切一小孔，應用4-0 prolene線或薇喬線荷包縫合后，把胰液引流管另一端放入空腸袢遠端，靠攏空腸與胰腺斷端，抽緊荷包縫線打結，即形成了“人工瘺管”；3-0 prolene線貫穿胰腺和空腸漿肌層縫合一針，鈦夾固定縫線，剪去縫針；抽緊第二針縫線打結；3-0 prolene線貫穿胰腺全層和空腸漿肌層“8”字縫合一針，剪去縫針，抽緊縫線打結；抽緊第三針縫線打結后即完成“一針法”胰腸吻合術?？p合過程中，胰腺斷端要求邊距10 mm以上，空腸漿肌層多縫合組織。

“一針法”胰腸吻合術徹底改變了傳統(tǒng)胰管對空腸黏膜吻合術的理念，胰管支撐管作用由傳統(tǒng)法的“支撐胰管”轉變?yōu)椤俺浞忠饕纫?、引導空腸黏膜與胰管的生長(吻合口)”。因此，應改為“胰液引流管”。胰液引流管形成的“人工瘺管”有足夠時間等待胰腺斷端與空腸漿肌層的組織粘連、愈合形成的“自然瘺管”，即胰腸吻合口。

4.臨床效果：目前，“一針法”胰腸吻合術多中心應用于胰消化道重建已超過300例，B級胰瘺約8.0%，沒有C級胰瘺，術后膽瘺3.6%，術后出血4.7%，術后再次手術3.0%，死亡率1.0%；并且重建方便，不受胰管大小限制，腹腔鏡胰腸重建時間明顯縮短。

總之，要客觀評價目前國內外開展的胰消化道重建術各項研究的結果和結論，胰腺導管對空腸黏膜吻合術至今是國際上最主流的胰消化道重建術式；在嚴格遵循胰消化道重建的原則上，勇于吻合技術創(chuàng)新，并開展大樣本同質化的RCT研究加以論證；對年輕醫(yī)師而言，應該選擇學習并掌握技術要求簡單、臨床效果最好的胰消化道重建方式，并不斷提高吻合技術；一個胰腺外科醫(yī)師至少掌握消化液接觸和非接觸胰消化道重建術各一種，以備急需時用。

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2017-09-27)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.003

310016 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院普通外科