全腹腔鏡全胃癌根治術(shù)食管右側(cè)近端空腸Roux-en-Y 吻合消化道重建的臨床應(yīng)用

羅建飛 閆瑞承 赫杰 胡煒焰

全腹腔鏡全胃癌根治術(shù)食管右側(cè)近端空腸Roux-en-Y 吻合消化道重建的臨床應(yīng)用

羅建飛 閆瑞承 赫杰 胡煒焰

目的探討全腹腔鏡全胃癌根治術(shù)食管右側(cè)近端空腸Roux-en-Y 吻合進(jìn)行消化道重建手術(shù)方式的臨床應(yīng)用。方法中上部胃癌患者15例，均行全腹腔鏡下全胃癌根治術(shù)食管右側(cè)近端空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，觀察患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和手術(shù)后相關(guān)早期并發(fā)癥等。結(jié)果15例患者均完成全腹腔鏡下全胃癌根治術(shù)食管右側(cè)近端空腸Roux-en-Y 吻合，手術(shù)時間(272±22.5)分鐘，消化道重建時間(47.0±14.6)分鐘，出血量(63.0±20.4)ml?；颊咝g(shù)后排氣時間(2.9±0.6)天，術(shù)后住院時間(9.1±1.5)天，淋巴結(jié)清掃數(shù)目(27.6±6.3)枚，無手術(shù)相關(guān)早期并發(fā)癥。結(jié)論全腹腔鏡下采用全胃癌根治術(shù)后食管右側(cè)近端空腸Roux-en-Y 吻合的消化道重建方式安全，操作簡便，術(shù)后恢復(fù)快，符合腫瘤手術(shù)無瘤原則。

胃癌; 全腹腔鏡全胃切除術(shù)； 食管右側(cè)近端空腸Roux-en-Y 吻合

全腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)(TLTG)的開展程度較遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)低，主要是全胃切除后的消化道重建更加復(fù)雜。但是完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)在全腹腔鏡下行消化道重建，操作視野清楚，切口更小，出血更少，患者恢復(fù)更快，即使對于病灶大、腫瘤侵犯位置較高及肥胖患者同樣適用，當(dāng)然對手術(shù)技術(shù)要求更高。我們對15例全腹腔鏡全胃癌根治術(shù)后患者采用食管右側(cè)近端空腸Roux-en-Y 吻合，探討該吻合技術(shù)在TLTG的安全性及其近期療效。

對象與方法

一、對象

2016年5月～2016年9月，我院胃腸外科共行全腹腔鏡全胃癌根治術(shù)食管右側(cè)近端空腸Roux-en-Y 吻合15例，其中男性9例，女性6例，平均年齡(53.7±9.2)歲?；颊呷朐汉笮形哥R及超聲胃鏡檢查，病理活檢為胃腺癌。均行腹部及胸部CT平掃及增強掃描，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及周圍臟器浸潤，胃鏡及CT檢查確認(rèn)病變位于胃的中上部，即腫瘤位于胃體和胃底。所有患者行消化道碘水造影，排除有食管下端侵犯。

二、方法

所有患者采用氣管插管靜脈和吸入復(fù)合全身麻醉，患者取平臥分腿位，常規(guī)采用五孔法置入套管(Trocar)，氣腹壓力維持在12 mmHg 。進(jìn)入腹腔先探查盆腔，后探查腹腔，包括肝臟、網(wǎng)膜、腹膜、小腸、結(jié)腸，確認(rèn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所有患者無胰腺及胃周圍臟器侵犯。根據(jù)胃癌診療規(guī)范行腹腔鏡全胃癌根治術(shù)，包括脾門淋巴結(jié)清掃(D2淋巴結(jié)清掃)。全腹腔鏡全胃癌根治術(shù)消化道重建過程：首先在食管下端和胃連接處用絲線結(jié)扎，在結(jié)扎線上方食管右側(cè)用電刀戳一小孔，距離Treitz 韌帶30 cm 提起空腸，在空腸對系膜緣用電刀戳一小孔，將該段空腸提至食管右側(cè)，注意小腸系膜從左到右的方向，用美國強生腔鏡下直線切合吻合器(Power 60 mm，藍(lán)色)行食管右端和近端空腸側(cè)側(cè)吻合(圖1)，用直線切合吻合器(Power 60 mm，藍(lán)色)關(guān)閉共同開口(圖2)，完成吻合(圖3)。以直線切割閉合器(Power 60 mm，白色)切除近端約2 cm空腸和閉合食管空腸吻合共同開口處殘留部分食管組織(圖4)，距食管空腸吻合口約40cm 處遠(yuǎn)端空腸及近端空腸系膜對側(cè)分別戳一小孔，并置入直線切割閉合器(Power 60 mm，白色)，行空腸Y袢側(cè)側(cè)吻合，退出直線切割吻合器后觀察吻合口無活動性出血，以直線切割閉合器(Power 60 mm，白色)閉合共同開口(圖5)，完成小腸側(cè)側(cè)吻合。關(guān)閉系膜裂孔，上腹部十二指腸殘端放置引流管管一根自右側(cè)腹壁引出固定。

圖1用直線切割吻合器行食管右端和近端空腸側(cè)側(cè)吻合。圖2用直線切割吻合器關(guān)閉共同開口，完成吻合。圖3食管右端和近端空腸側(cè)側(cè)吻合后吻合口情況。圖4以直線切割閉合器切除近端約2 cm空腸和閉合食管空腸吻合共同開口處殘留部分食管組織。圖5完成Y袢小腸側(cè)側(cè)吻合。

記錄患者術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)情況，包括手術(shù)時間、消化道重建時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后通氣時間及術(shù)后住院時間等。記錄是否有吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、十二指腸殘端瘺、胃排空障礙，是否有腹腔出血、感染、肺部感染、切口感染。術(shù)后隨訪1個月，了解有無進(jìn)食困難，食管反流癥狀，上腹部疼痛的情況。

結(jié) 果

15例患者均完成全腹腔鏡全胃癌根治術(shù)食管右側(cè)近端空腸Roux-en-Y 吻合，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間(272.0±22.5)分鐘，消化道重建時間(47.0±14.6)分鐘，出血量(63.0±20.4)ml。術(shù)后患者排氣時間為(2.9±0.6)天，術(shù)后住院時間為(9.1±1.5)天，淋巴結(jié)清掃數(shù)目(27.6±6.3)枚，無手術(shù)相關(guān)早期并發(fā)癥。術(shù)后病理分期Ⅰ期2例， Ⅱ期7例，Ⅲ期6例。15 例患者均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1個月，2例患者出現(xiàn)輕微反流癥狀，未作任何處理后均自行緩解。1例反流性食管炎患者，給予口服胃腸動力藥和黏膜保護(hù)劑后緩解，其余患者胃腸功能均恢復(fù)正常，無上腹部疼痛等癥狀。

討 論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道重建有兩種方式，即腹腔鏡輔助的胃癌根治術(shù)和全腹腔鏡胃癌根治術(shù)，前者為完成腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃后，腹部行小切口進(jìn)行消化道重建，后者為在腹腔鏡下行消化道重建，手術(shù)結(jié)束后微小切口取出標(biāo)本。全腹腔鏡全胃切除術(shù)有兩大難點，即脾門淋巴結(jié)清掃和消化道重建，消化道重建大多采用小切口輔助食管空腸Roux-en-Y 吻合，與傳統(tǒng)開放手術(shù)重建方法相似，容易掌握，吻合時間短，費用和開放手術(shù)類似，但食管下端特殊位置，以及患者體形、腫瘤大小等情況制約，常常需要延長切口才能完成吻合。因此，越來越多的醫(yī)生探究消化道重建在腹腔鏡下完成，即全腹腔鏡下全胃癌根治手術(shù)。全腹腔鏡全胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。Song等[1]前瞻性多中心性研究發(fā)現(xiàn)，完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)中出血少，肛門排氣恢復(fù)快，術(shù)后進(jìn)食早。行全腹腔鏡胃癌根治手術(shù)時，可做到離斷標(biāo)本前對腫瘤的“零擠壓”，而且通過標(biāo)本袋取出標(biāo)本，可避免腫瘤直接接觸切口，理論上更符合無瘤操作原則[2]。

完全腹腔鏡全胃切除術(shù)消化道重建首選食管空腸Roux-en-Y 吻合，食管空腸吻合有很多方式，包括手工吻合、管形吻合和線形吻合。手工吻合操作復(fù)雜、耗時，現(xiàn)基本已被機械吻合所取代[3]。管形吻合是指在腹腔鏡下先行荷包縫合，再置入抵釘座，最后切斷食管的順序進(jìn)行消化道重建[4]，但是這種吻合時，仍需要小切口輔助，腹腔的氣腹壓力難以維持，操作過程較為復(fù)雜。或者經(jīng)口放入抵釘座進(jìn)行吻合[5]，這種方法優(yōu)點在于避免了腹腔鏡下荷包縫合，缺點是費用高，更重要的是操作不當(dāng)導(dǎo)致食管黏膜損傷。線形吻合是通過直線切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合，然后用直線切割閉合器閉合或手工縫合關(guān)閉共同開口[6]，食管吻合處選擇在后壁、左側(cè)壁或右側(cè)壁，左側(cè)壁最常用。食管殘端的左側(cè)壁與空腸進(jìn)行吻合時，充分了利用左側(cè)膈下的空間，更方便線形吻合器的置入與操作，便于吻合[7-8]，Inaba等[9]于2010年報道了一種名為“Overlap”的吻合方式，也是選擇食管左側(cè)，食管空腸吻合時不再將空腸折疊，保證在有限空間內(nèi)能在較高位置切斷食管，減少了吻合口的張力。

全胃癌根治術(shù)后食管右側(cè)近端空腸吻合近年逐漸增多[10-11]，有學(xué)者稱之為自牽引后離斷食管空腸腔內(nèi)吻合，吻合時先在食管胃結(jié)合處結(jié)扎，吻合時牽引結(jié)扎線，從而牽引食管，便于吻合。近期國內(nèi)有作者把這種方式叫做π形吻合[12]，該作者認(rèn)為首先是由韓國學(xué)者在全腹腔鏡下完成的[13]，其實該方法在國際上首先是由國內(nèi)余佩武教授團(tuán)隊?wèi)?yīng)用于腹腔鏡下全胃切除后消化道吻合[14]，余教授在2008年就完成了14例全腹腔鏡全胃切除，術(shù)后恢復(fù)良好，但是最近幾年國內(nèi)沒有開展這種吻合方式，究其原因可能和直線切割閉合器價格高有關(guān)。這種吻合方式技術(shù)要點包括食管下端游離，食管胃結(jié)合部或腫瘤上緣結(jié)扎食管，吻合空腸準(zhǔn)備(吻合位置和系膜長短)，食管空腸線形吻合，關(guān)閉共同開口同時離斷食管和空腸。其適應(yīng)證有：(1)胃體癌及非賁門部胃近端癌，賁門未受侵犯；(2)早期賁門癌；(3)局限性賁門癌腫瘤較小，食管安全切斷平面在膈肌食管裂孔以下者。這種吻合方式具有以下優(yōu)點：在腹腔鏡直視下完成，視野清晰，操作簡單，不需要手工縫合或者荷包縫合，術(shù)中清楚確認(rèn)吻合口情況，減少術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄和出血。這是目前全胃切除消化道理想的吻合方式，但吻合時需保留較長的食管下端，因此不適用于食管切除線較高的患者。

本組患者無手術(shù)相關(guān)早期并發(fā)癥，術(shù)后隨訪1個月，近期效果好。我們手術(shù)過程中的體會如下：肝臟要懸吊，視野暴露才更加清楚，主刀和助手的配合，吻合過程才能更加流暢，盡量選擇胃體和胃底的腫瘤，如果是賁門腫瘤，需要將腹段食管沿縱隔向上游離，需要充分了解食管下端情況，以免腫瘤殘留。

[1] Song KY,Paek CH,Kang HC,et al. Is totally laparoscopic gastrectomy less invasive than laparoscopy - assisted gastrectomy:Prospective,multicenter study[J]. J Gastrointest Surg,2008,12(6):1015-1021.

[2] 徐曉武,牟一平,嚴(yán)加費,等.完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(6):386-389.

[3] So KO,Park JM.Totally laparoscopic total gastrectomy using intracorporeally hand-sewn esophagojejunostomy[J]. J Gastric Cancer,2011，11(4):206-211.

[4] 石彥,余佩武,錢鋒,等.腹腔鏡根治性全胃或近端胃切除后食管抵釘座置入新技術(shù)[J].中華消化外科雜志,2012,11(1):82-85.

[5] Jeong O ,Park YK.Intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using the transorally inserted anvil(OrVil)after laparoscopic total gastrectomy[J].Surg Endosc,2009,23(11):2624-2630.

[6] Okabe H,Obama K,Tsunoda S,et al.Advantage of completely laparoscopic gastrectomy with linear stapled reconstruction:a long term follow-up study[J].Ann Surg,2014,259(1):109-116.

[7] Okabe H,Obama K,Tanaka E,et al.Intracorporeal esophagojejunal anastomsis after laparoscopic total gastrectomy for patients with gastric cancer[J].Surg Endosc,2009,23(9) :2167-2171.

[8] Kim HS,Kim BS,Lee IS,et al.Comparison of totally laparoscopic total gastrectomy and open total gastrectomy for gastric cancer[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech,2013,4(23):323-331.

[9] Inaba K,Satoh S,Ishida Y.Overlap method: novel intracorporeal esophagojejunostomy after laparoscopic total gastrectomy[J].J Am Coll Surg,2010,211(6):e25-29.

[10] Lee IS ,Kim TH,Kim KC,et al. Modified techniques and early outcomes of totally laparoscopic total gastrectomy with side-to-side esophagojejunostomy[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech,2012,22(9):876-880.

[11] Chen K,Pan Y , Cai JQ, et al. Laparoscopic-assisted total gastrectomy (LATG) is the most commonly used methods of laparoscopic gastrectomy for upper and middle gastric cancer. However, totally laparoscopic total gastrectomy (TLTG) [J].World J Surg Oncol,2016,14(1):1-9.

[12] 楊力,徐澤寬,徐皓,等.胃癌全腹腔鏡下全胃切除食管空腸π形吻合臨床體會[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(8):948-950.

[13] Kwon IG,Son YG,Ryu SW,et al.Novel Intracorporeal esophago-jejunostomy using linear staplers during laparoscopic total gastrectomy: pi- shaped esophagojejunostomy, 3-in-1 Technique[J].J Am Coll Surg,2016,223(3) :e25-29.

[14] ZiQiang W，ZhiMin C，Jun C，et al．A modified method of laparoscopic slde-to-side esophagojejunal anastomosis：report of 14 cases[J].Surg Endosc, 2008,22(9):2091-2094.

Thesurgicalmethodofrightsideofesophagus-jejunumRoux-en-Yanastomosisintotallylaparoscopictotalgastrectomy

LUOJianfei,YANRuicheng,HEJie,etal.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

ObjectiveTo study the surgical method of right side of esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis in totally laparoscopic total gastrectomy (TLTG).MethodsRetrospectively analyzed the surgical technique and postoperative recovery of 15 upper and middle gastric cancer patients who

right side of esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis in TLTG，including postoperative exhausting time, hospital stay after operation,the average number of dissected lymph nodes and surgery related complications.ResultRight side of esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis in TLTG were completed successfully in all 15 patients.The operation time was(272±22.5)minutes, the anastomosis time was (47.0±14.6)minutes,the volume of bleeding was(63.0±20.4)ml, the postoperative exhausting time was(2.9±0.6)days,and hospital stay after operation was(9.1±1.5) days.The average number of dissected lymph nodes was 27.6±6.3.No surgery related complications happened.ConclusionRight side of esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis in TLTG was safe and feasible,resume fast after the operation,conforming to principle of tumor-free technique, and was an ideal anastomosis method for TLTG.

gastric cancer; totally laparoscopic total gastrectomy; right side of esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis

2017-02-11)

(本文編輯:楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.016

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外一科