• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    內(nèi)科醫(yī)生對(duì)心力衰竭指南知識(shí)的掌握情況調(diào)查

    2017-11-02 03:06:12甘天翊劉妮妮張宇輝呂蓉趙雪梅黃宇暉張健
    中國(guó)循環(huán)雜志 2017年10期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)科醫(yī)生正確率答題

    甘天翊,劉妮妮,張宇輝,呂蓉,趙雪梅,黃宇暉,張健

    內(nèi)科醫(yī)生對(duì)心力衰竭指南知識(shí)的掌握情況調(diào)查

    甘天翊,劉妮妮*,張宇輝,呂蓉,趙雪梅,黃宇暉,張健

    目的:我國(guó)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)心力衰竭診斷、治療知識(shí)的掌握程度。

    方法:依據(jù)《2014年中國(guó)心力衰竭診斷治療指南》編寫問卷,問題形式包括15道不定項(xiàng)選擇題和10道填空題。向參加中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記研究的88家醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行了問卷調(diào)查,以正確率和分值表示醫(yī)生對(duì)各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度。

    結(jié)果:共2146名醫(yī)生完成了調(diào)查問卷,平均年齡為(35.6±7.6)歲,其中女性56.2%,男性43.8%。住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師分別占28.2%、 43.6%、20.3%、7.9%。心血管??漆t(yī)師、普通內(nèi)科醫(yī)師和全科醫(yī)師分別占62.1%、 28.8%和9.1%。社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生分別占5.4%、26.5%、68.2%。15道選擇題的平均正確率僅為32.6%。關(guān)于抗心力衰竭藥物目標(biāo)劑量的10個(gè)填空題的平均正確率為42.5%。職稱級(jí)別較高的醫(yī)生對(duì)心力衰竭指南的掌握程度明顯優(yōu)于職稱相對(duì)較低者(P<0.001)。不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師對(duì)心力衰竭指南的遵從和掌握程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。不同執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)生對(duì)心力衰竭防治知識(shí)的掌握程度的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

    結(jié)論:我國(guó)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)心力衰竭診斷治療知識(shí)的掌握程度欠佳,需進(jìn)一步加強(qiáng)心力衰竭知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。

    心力衰竭;問卷調(diào)查;醫(yī)師

    心力衰竭(心衰)是各種心血管疾病的終末階段,發(fā)病率較高, 是65歲以上人群中最常見的心血管疾病之一[1]。心衰死亡率較高,5年生存率與惡性腫瘤相仿。心衰不僅對(duì)患者個(gè)人身心造成極大的損傷,也給患者家庭、國(guó)家、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。近年來,為規(guī)范心衰的診治,美國(guó)、歐洲、中國(guó)都相繼出版了心衰診療指南?!?014中國(guó)心力衰竭的診斷和治療指南》為我國(guó)心衰的規(guī)范化診療提供了重要的理論依據(jù)[3]。研究發(fā)現(xiàn),通過指南規(guī)范臨床治療可以提高治療效果,降低死亡率和再住院率,改善患者的生活質(zhì)量[4-7]。關(guān)注臨床醫(yī)生對(duì)心衰診療知識(shí)的掌握現(xiàn)狀有助于判斷心衰指南的運(yùn)用情況。該研究在內(nèi)科醫(yī)生中展開心衰知識(shí)的問卷調(diào)查,旨在了解目前中國(guó)心力衰竭診療知識(shí)普及程度,為心力衰竭指南的進(jìn)一步推廣運(yùn)用提供參考依據(jù)。

    1 資料與方法

    研究對(duì)象:2014-07至2014-12期間向參加中國(guó)心衰注冊(cè)登記研究的88家醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查(其中東北8家,華北27家,華東18家,華南7家,華中5家,西北15家,西南8家)。共2 146名醫(yī)生完成了問卷調(diào)查,這些醫(yī)生分布于不同等級(jí)醫(yī)院(社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院)、不同專業(yè)領(lǐng)域(全科醫(yī)生、普通內(nèi)科醫(yī)生和心血管??漆t(yī)生)和不同職稱級(jí)別(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師)。

    研究方法:?jiǎn)柧韮?nèi)容根據(jù)《2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》設(shè)定,并充分采納了參與指南編寫修訂專家的建議。問卷涉及心衰發(fā)病機(jī)制、診斷評(píng)估、藥物治療和非藥物治療等方面,由15個(gè)不定項(xiàng)選擇題和10 個(gè)填空題組成。為確保答題者有足夠時(shí)間填寫,在研究小組中進(jìn)行了預(yù)試。問卷為匿名填寫,在25 min內(nèi)獨(dú)立完成,并禁止查閱任何參考資料。多項(xiàng)選擇題每題5分,完全正確,可得5分;如果少選或漏選,即部分正確,得2.5分;多選錯(cuò)選不得分。填空題每題2.5分。整個(gè)問卷分值共100分。根據(jù)答題分?jǐn)?shù)> 85分,76~85分,60~75分,< 60分劃分為“ 優(yōu)、良、中、差”四個(gè)等級(jí)。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)方法: 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料使用±s表示,計(jì)數(shù)資料采用頻率或百分比(%)。計(jì)數(shù)資料的組間比較和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的組間比較用卡方檢驗(yàn)和fisher確切概率法。計(jì)量資料組間比較符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)和方差分析,非正態(tài)分布組間用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    醫(yī)生基本情況(表1):共2 146名醫(yī)生完成了問卷調(diào)查,平均年齡(35.6±7.6)歲,其中女性占56.2%,男性占43.8%。住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的所占比例分別為28.2%、43.6%、20.3%、7.9%。心血管??漆t(yī)師、普通內(nèi)科醫(yī)師和全科醫(yī)師各占62.1%、 28.8%和9.1%。社區(qū)醫(yī)院,二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生各占5.4%、26.5%和68.2%。

    表1 2 146名醫(yī)生基本情況

    問卷答題情況分析(表2):15個(gè)不定項(xiàng)選擇題完全正確率較低,平均正確率僅為32.6%。完全正確率在40%以上僅有5個(gè)問題,有3個(gè)問題完全正確率甚至低于20%。完全正確率在40%以上的5個(gè)問題,一個(gè)是心衰發(fā)生的機(jī)制;兩個(gè)是針對(duì)心衰的診斷和臨床評(píng)價(jià),即診斷心衰的臨床癥狀和對(duì)心衰有肯定意義的檢查;另外兩個(gè)問題涉及β受體阻滯劑在心衰患者中的運(yùn)用和心臟再同步化治療(CRT)的適應(yīng)證。此外,正確率低于20%的3個(gè)問題分別是關(guān)于急性心衰的Forrester血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)、地高辛在心衰中運(yùn)用和心衰合并心房顫動(dòng)時(shí)的藥物治療。圖1顯示了10個(gè)有關(guān)抗心衰藥物[包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)或β受體阻滯劑]的目標(biāo)劑量填空題的掌握情況。平均正確率為42.5%,其中有3個(gè)問題的正確率低于40%,分別是培哚普利(28.5%)、坎地沙坦(24.2%)和美托洛爾緩釋片(26.3%)。

    表2 2 146名醫(yī)生問卷答題情況分析[例(%)]

    圖1 醫(yī)生對(duì)心力衰竭治療藥物目標(biāo)劑量的答題結(jié)果

    不同醫(yī)生人群的心衰調(diào)查問卷的得分情況(表3):整體平均得分僅為(49.6±14.7)分。答題成績(jī) “優(yōu)、良、中、差”四個(gè)等級(jí)的所占比例分別為1.1%、11.4%、 14.2%和73.4% 。不同性別醫(yī)生的答題得分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.263),男性醫(yī)生和女性醫(yī)生的平均得分分別為(49.4±14.5)分和(49.6±14.5)分。<30歲、30~45歲、>45歲醫(yī)生的平均得分分別為(46.8±14.5)分、(50.1±14.1)分和(54.1±16.9)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。三個(gè)年齡段醫(yī)生中得分達(dá)“優(yōu)”者分別占0.5%、1.2%和2.0%;職稱級(jí)別高的醫(yī)生的得分明顯高于職稱相對(duì)較低者(P<0.001)。住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的答題分值分別為(46.4±13.8)分、(48.3±14.1)分、(53.2±14.9)分、(58.4±14.9)分;得分為“優(yōu)”者在各級(jí)別醫(yī)生中分別占0.7%、0.6%、1.4%和4.1%。 不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)生的答題得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的平均得分為(41.3±9.7)分、(46.7±13.5)分和(51.3±15.0)。在社區(qū)醫(yī)院96.5%的醫(yī)生得分低于60分,沒有人得分達(dá)到優(yōu)秀水平。然而,在三級(jí)醫(yī)院,醫(yī)生得分情況稍好,得分高于85分者占1.4%。不同專業(yè)范圍醫(yī)生答題水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),心血管專科醫(yī)師的平均得分為(51.9±14.9)分,高于普通內(nèi)科醫(yī)生(46.8±13.7)分和全科醫(yī)生(42.1±11.1)分,答題得分為“優(yōu)”者在全科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師和心血管??漆t(yī)師中分別占0%、0.3%和1.6%。

    表3 不同醫(yī)生人群的調(diào)查問卷得分情況[例(%)]

    3 討論

    我們此次調(diào)查發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)生對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制、診斷評(píng)估、藥物治療和非藥物治療等方面都表現(xiàn)出不同程度的知識(shí)欠缺。

    心衰的發(fā)病機(jī)制和心肌重構(gòu)的機(jī)制完全答對(duì)率僅分別為42.1%和29.4%。不能夠正確認(rèn)知其發(fā)生機(jī)制,也就不利于掌握以抑制心肌重構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌激活為基石的現(xiàn)代心衰治療理念[8]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)心衰分期的完全答對(duì)率僅為36.3%。AHA的心衰分期理念強(qiáng)調(diào)了心衰從危險(xiǎn)因素到器質(zhì)性心臟病再到臨床心衰階段,顯然大多數(shù)醫(yī)生忽視了心衰分期的重要性,重治療而輕預(yù)防。關(guān)于神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑應(yīng)用幾個(gè)題目,只有β受體阻滯劑的應(yīng)用完全答對(duì)率超過40%。說明神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療知識(shí)的準(zhǔn)確度掌握仍不夠,亟待進(jìn)一步強(qiáng)化。

    心衰診斷評(píng)估方面兩個(gè)題的完全答對(duì)率也均低于50%。一些醫(yī)生對(duì)于心衰的臨床表現(xiàn)和檢查診斷指標(biāo)也判斷不準(zhǔn)確,錯(cuò)選、漏選的不少。上述知識(shí)的缺陷可能導(dǎo)致對(duì)心衰出現(xiàn)誤診、漏診。

    本次調(diào)查中,有三個(gè)問題完全正確率甚至低于20%。其一是急性心力衰竭Forrester血流動(dòng)力學(xué)分級(jí);該分級(jí)主要是根據(jù)臨床特點(diǎn)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)特征分級(jí)。大多數(shù)醫(yī)生(包括??漆t(yī)生)對(duì)此較為生疏;第二,地高辛的應(yīng)用:由于地高辛在改善心衰患者長(zhǎng)期預(yù)后方面的作用受到質(zhì)疑,近年來在國(guó)內(nèi)外指南中地位的有所下降,因此地高辛的正確應(yīng)用被很多醫(yī)生所忽視[9];第三,心衰合并房顫的治療。心衰和房顫是兩個(gè)較為復(fù)雜的疾病,分別有各自指南[10,11]。但是大多數(shù)醫(yī)生對(duì)心衰和房顫的知識(shí)點(diǎn)掌握都有不同程度的欠缺,對(duì)二者合并時(shí)的處理原則把握就更差。

    唯一完全答對(duì)率超過60%的是CRT的適應(yīng)證。近兩年國(guó)內(nèi)在心衰非藥物治療領(lǐng)域緊跟國(guó)際步伐,國(guó)內(nèi)多數(shù)的三級(jí)醫(yī)院均已開展。此次問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院??漆t(yī)生對(duì)CRT的認(rèn)知程度較高。而與此對(duì)應(yīng)的是對(duì)心衰診斷評(píng)估,特別是基礎(chǔ)用藥治療方面知識(shí)掌握不夠準(zhǔn)確。中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記研究就發(fā)現(xiàn)心衰基礎(chǔ)藥物在心衰患者的使用率偏低[12],提示我們?cè)诰o跟國(guó)際先進(jìn)治療步伐的同時(shí),更應(yīng)重視心衰基礎(chǔ)診斷和藥物治療的教育。

    此外,關(guān)于ACEI/ARB或β受體阻滯劑的目標(biāo)劑量方面的考察也發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生的平均正確率低于50%。臨床上很多患者并未達(dá)到目標(biāo)劑量,原因可能是多方面的,此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)一個(gè)根本原因是相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)生并未掌握藥物目標(biāo)劑量。

    調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同職稱、年齡、醫(yī)院等級(jí)和專業(yè)的醫(yī)生掌握心衰知識(shí)的程度存在差別。職稱和年齡較高的醫(yī)生答題相對(duì)較好,這與長(zhǎng)期的專業(yè)學(xué)習(xí),臨床經(jīng)驗(yàn)積累有關(guān)。三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生得分較高,這與三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生良好的教育背景、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及更多培訓(xùn)機(jī)會(huì)有關(guān)。然而,我國(guó)相當(dāng)多的心衰患者就診于社區(qū)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院,必須加強(qiáng)基層醫(yī)生的培訓(xùn)。相對(duì)于普通內(nèi)科醫(yī)生和全科醫(yī)生,心血管專科醫(yī)生對(duì)心力衰竭指南掌握較好,反映了專科醫(yī)生存在的必要性和重要性。然而,由于??漆t(yī)生數(shù)量有限,更需要加強(qiáng)內(nèi)科醫(yī)生和全科醫(yī)生的心衰知識(shí)。

    總體而言,我國(guó)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)心衰指南的知識(shí)的掌握程度欠佳,擴(kuò)大心衰指南的普及范圍和力度刻不容緩。建議組成專業(yè)的教學(xué)團(tuán)隊(duì),定期向相關(guān)基層醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn);建立電子平臺(tái),將心衰專業(yè)知識(shí)更新發(fā)布,以便各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生相互交流學(xué)習(xí)、共同提高。

    [1]Spodick DH. Cardiovascular disease in the elderly. J Am Geriatr Soc,2005, 53: 1623.

    [2]Estep JD. Chronic heart failure: what does the horizon look like? Curr Opin Cardiol, 2015, 30: 344-353.

    [3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì), 中華心血管雜志社編輯委員會(huì). 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014. 中華心血管病雜志, 2014, 42: 98-122.

    [4]Flesch M, Komajda M, Lapuerta P, et al. Adherence to guidelines in CHF therapy in Germany. Dtsch Med Wochenschr, 2005, 130: 2191-2197.

    [5]Komajda M, Lapuerta P, Hermans N, et al. Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure: the MAHLER survey.Eur Heart J, 2005, 26: 1653-1659.

    [6]De Groote P, Isnard R, Clerson P, et al. Improvement in the management of chronic heart failure since the publication of the updated guidelines of the European Society of Cardiology. The Impact-Reco Programme. Eur J Heart Fail, 2009, 11: 85-91.

    [7]Braun E, Landsman K, Zuckerman R, et al. Adherence to guidelines improves the clinical outcome of patients with acutely decompensated heart failure. Isr Med Assoc J, 2009, 11: 348-353.

    [8]張健, 王運(yùn)紅. 心力衰竭藥物治療新進(jìn)展.中國(guó)循環(huán)雜志, 2016,31: 105-107.

    [9]Adams KF Jr, Gheorghiade M, Uretsky BF, et al. Clinical benefits of low serum digoxin concentration in heart failure. J Am Coll Cardiol,2002, 39: 946-953.

    [10]Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013, 128: e240-327.

    [11]January CT, Wann ST, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.Circulation, 2014, 130: 2071-2104.

    [12]張健, 張宇輝, 代表中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記協(xié)作組. 多中心、前瞻性中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記研究——病因、臨床特點(diǎn)和治療情況初步分析. 中國(guó)循環(huán)雜志,2015, 30: 413-416.

    A Knowledge Survey on Heart Failure Guidelines in Physicians

    GAN Tian-yi, LIU Ni-ni, ZHANG Yu-hui, LV Rong, ZHAO Xue-mei, HUANG Yu-hui, ZHANG Jian.
    Heart Failure Center, National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
    Co-corresponding Authors: ZHANG Jian, Email: fwzhangjian62@126.com and ZHANG Yu-hui, Email: yuhuizhangjoy@163.com

    Objective: To conduct a knowledge survey on heart failure (HF) guidelines for HF diagnosis and treatment in physicians in China.

    Methods: A questionnaire including15 multiple-choice and 10 blank-filling questions was developed based on Chinese HF diagnosis and treatment guidelines 2014. The survey was conducted in physicians who registered at Chinese HF study from 88 hospitals in China and the knowledge level was presented by the correction rate of questionnaire survey.

    Results: A total of 2146 physicians finished the survey including 56.2% female and 43.8% male with the mean age of(35.6±7.6) years. The ratios of resident, attending physician, associate chief physician and chief physician were 28.2%, 43.6%,20.3% and 7.9% respectively; the ratios of cardiovascular specialists, physician and general practitioners were 62.1%, 28.8%and 9.1% respectively. Physicians from community hospital, 2ndgrade hospital and 3rdgrade hospital were 5.4%, 26.5%, and 68.2% respectively. The correct answer for 15 multiple-choice questions was only 32.6% and for 10 blank-filling questions regarding the target doses of anti-HF drugs was 42.5%. Physicians with the higher professional title had greater awareness of HF guidelines than those with the lower title,P<0.001. The compliance and command to HF guidelines were different among hospital levels,P<0.001; the command to HF prevention and treatment were different among physicians in different practice scopes,P<0.001.

    Conclusion: The knowledge for HF diagnosis and treatment had deficiency in physicians in China, further systemically study should be enforced.

    Heart failure; Questionnaire; Physicians

    (Chinese Circulation Journal, 2017,32:952.)

    100037 北京市,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心力衰竭中心

    甘天翊 主治醫(yī)師 博士 主要從事心力衰竭的基礎(chǔ)與臨床研究 Email:taog666@sina.com 共同通訊作者:張健 Email: fwzhangjian62@126.com張宇輝 Email: yuhuizhangjoy@163.com*為共同第一作者

    R54

    A

    1000-3614(2017)10-0952-04

    10.3969/j.issn.1000-3614.2017.10.005

    2016-11-02)

    (編輯:許菁)

    猜你喜歡
    內(nèi)科醫(yī)生正確率答題
    邀你來答題
    邀你來答題
    邀你來答題
    邀你來答題
    門診分診服務(wù)態(tài)度與正確率對(duì)護(hù)患關(guān)系的影響
    總裝車間里的“內(nèi)科醫(yī)生”
    ——記北京市勞動(dòng)模范、長(zhǎng)安汽車北京公司高級(jí)技師王少華
    生意
    品管圈活動(dòng)在提高介入手術(shù)安全核查正確率中的應(yīng)用
    生意
    淺談如何加強(qiáng)結(jié)核內(nèi)科醫(yī)生的診斷技能
    能在线免费观看的黄片| 欧美日本亚洲视频在线播放| 久久久午夜欧美精品| 黄片无遮挡物在线观看| 纵有疾风起免费观看全集完整版 | 久久精品夜色国产| 一级黄片播放器| 久久草成人影院| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 亚洲人与动物交配视频| 黄片无遮挡物在线观看| eeuss影院久久| 亚洲18禁久久av| 一二三四中文在线观看免费高清| 久久久国产成人免费| 国产亚洲一区二区精品| 九九爱精品视频在线观看| 直男gayav资源| 久久久久久久亚洲中文字幕| 真实男女啪啪啪动态图| 国产精品野战在线观看| 欧美高清成人免费视频www| 日韩在线高清观看一区二区三区| 97超碰精品成人国产| 日韩成人伦理影院| 免费看光身美女| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 亚洲第一区二区三区不卡| 波多野结衣高清无吗| 国内揄拍国产精品人妻在线| 美女黄网站色视频| 国产视频首页在线观看| 最近中文字幕高清免费大全6| 丰满少妇做爰视频| 国产麻豆成人av免费视频| 国产91av在线免费观看| 老女人水多毛片| 真实男女啪啪啪动态图| 久久久久久久久久成人| 全区人妻精品视频| 国产一区二区三区av在线| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 日韩av在线大香蕉| 日本欧美国产在线视频| 精品人妻一区二区三区麻豆| 波野结衣二区三区在线| 我的女老师完整版在线观看| 国产精品嫩草影院av在线观看| 乱码一卡2卡4卡精品| 国产精品国产高清国产av| 黄片wwwwww| 欧美性感艳星| 男人狂女人下面高潮的视频| 日本一本二区三区精品| 免费观看在线日韩| 变态另类丝袜制服| 欧美色视频一区免费| 久久久久久久亚洲中文字幕| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 有码 亚洲区| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 亚洲美女搞黄在线观看| 成人欧美大片| www.av在线官网国产| 欧美精品一区二区大全| 色吧在线观看| 亚洲va在线va天堂va国产| 内地一区二区视频在线| 免费av不卡在线播放| 亚洲av成人精品一二三区| av卡一久久| 精品久久久久久成人av| 亚洲经典国产精华液单| 日韩三级伦理在线观看| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 久久久久免费精品人妻一区二区| 国产真实伦视频高清在线观看| 综合色av麻豆| 免费看日本二区| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 日本wwww免费看| 能在线免费看毛片的网站| 亚洲人成网站在线播| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 亚洲av.av天堂| 亚洲高清免费不卡视频| 久久久精品大字幕| 亚洲精品自拍成人| 乱人视频在线观看| 免费看av在线观看网站| 免费av不卡在线播放| 我的女老师完整版在线观看| 国产淫片久久久久久久久| 国产欧美日韩精品一区二区| 国产三级在线视频| 国产精品久久久久久av不卡| 午夜精品一区二区三区免费看| 精品一区二区三区人妻视频| 听说在线观看完整版免费高清| 超碰97精品在线观看| 高清视频免费观看一区二区 | 我要搜黄色片| 午夜精品国产一区二区电影 | 九九爱精品视频在线观看| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 国产精品,欧美在线| 男插女下体视频免费在线播放| 99热这里只有是精品50| 午夜福利在线在线| 青青草视频在线视频观看| 女人被狂操c到高潮| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 亚洲av成人精品一二三区| 最近手机中文字幕大全| 国产成人午夜福利电影在线观看| 热99在线观看视频| 久99久视频精品免费| 中文字幕av在线有码专区| 婷婷色麻豆天堂久久 | 成人亚洲欧美一区二区av| 亚洲av男天堂| 人妻少妇偷人精品九色| 少妇熟女aⅴ在线视频| 一区二区三区高清视频在线| 国产黄a三级三级三级人| 色播亚洲综合网| 亚洲美女搞黄在线观看| 久久热精品热| 床上黄色一级片| av在线亚洲专区| 日韩中字成人| 69人妻影院| 如何舔出高潮| 国产午夜福利久久久久久| 亚洲国产欧美人成| 国产91av在线免费观看| 1000部很黄的大片| 舔av片在线| 久久久国产成人精品二区| 91精品一卡2卡3卡4卡| av播播在线观看一区| 一夜夜www| 高清在线视频一区二区三区 | 搡老妇女老女人老熟妇| 乱码一卡2卡4卡精品| 在线观看av片永久免费下载| 七月丁香在线播放| 一区二区三区乱码不卡18| 午夜精品在线福利| 在线观看一区二区三区| 国产私拍福利视频在线观看| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片 精品乱码久久久久久99久播 | 丰满人妻一区二区三区视频av| 99九九线精品视频在线观看视频| 在现免费观看毛片| 亚洲人成网站在线播| 天天一区二区日本电影三级| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 一个人免费在线观看电影| 深爱激情五月婷婷| 日韩欧美精品免费久久| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 免费一级毛片在线播放高清视频| 插逼视频在线观看| 日本wwww免费看| 久久99热这里只频精品6学生 | 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| av在线蜜桃| 99久久中文字幕三级久久日本| 91精品伊人久久大香线蕉| 国产v大片淫在线免费观看| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 只有这里有精品99| 九色成人免费人妻av| 亚洲va在线va天堂va国产| 国产av一区在线观看免费| h日本视频在线播放| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 欧美极品一区二区三区四区| 边亲边吃奶的免费视频| 午夜福利在线观看吧| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 亚洲精品,欧美精品| 嫩草影院入口| 人人妻人人看人人澡| 亚洲成人中文字幕在线播放| 人妻少妇偷人精品九色| 亚洲,欧美,日韩| 亚洲美女视频黄频| 韩国av在线不卡| 亚洲色图av天堂| 色吧在线观看| 久热久热在线精品观看| 三级国产精品欧美在线观看| 亚洲av电影在线观看一区二区三区 | 久久久久久伊人网av| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 女人久久www免费人成看片 | 亚洲成av人片在线播放无| 久久亚洲精品不卡| 成人av在线播放网站| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 亚洲av免费在线观看| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 成人欧美大片| 一区二区三区高清视频在线| 日韩欧美三级三区| 久久久色成人| 波多野结衣巨乳人妻| 亚洲欧美精品专区久久| 国产视频首页在线观看| 美女高潮的动态| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品 | 久久这里有精品视频免费| 亚洲av日韩在线播放| 长腿黑丝高跟| 日韩亚洲欧美综合| 精品久久久噜噜| 午夜福利网站1000一区二区三区| 99在线人妻在线中文字幕| 亚洲国产精品成人久久小说| 欧美一级a爱片免费观看看| 亚洲av日韩在线播放| 少妇的逼好多水| 最近的中文字幕免费完整| 尾随美女入室| 少妇丰满av| 久久精品影院6| 亚洲欧美成人精品一区二区| 三级经典国产精品| 中文字幕av成人在线电影| 美女大奶头视频| 色哟哟·www| av在线天堂中文字幕| 亚洲欧美日韩高清专用| 亚洲av成人精品一区久久| 久久精品国产亚洲av涩爱| 中文欧美无线码| 一级二级三级毛片免费看| 啦啦啦啦在线视频资源| 国产亚洲精品av在线| 国产精品综合久久久久久久免费| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 亚洲无线观看免费| 久久99精品国语久久久| 91在线精品国自产拍蜜月| 国产91av在线免费观看| 成人亚洲欧美一区二区av| 丰满人妻一区二区三区视频av| 亚洲四区av| 观看免费一级毛片| 日韩欧美国产在线观看| 三级国产精品欧美在线观看| 丰满乱子伦码专区| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 国产高清国产精品国产三级 | 夜夜爽夜夜爽视频| 欧美最新免费一区二区三区| 草草在线视频免费看| 嫩草影院入口| 日本一本二区三区精品| 日韩一本色道免费dvd| 午夜a级毛片| 亚洲第一区二区三区不卡| 3wmmmm亚洲av在线观看| 久久亚洲精品不卡| 精品人妻视频免费看| 激情 狠狠 欧美| 高清在线视频一区二区三区 | 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 欧美日韩国产亚洲二区| 久久久成人免费电影| 好男人视频免费观看在线| av专区在线播放| 日韩中字成人| 国产美女午夜福利| 国产午夜精品论理片| 精品国产三级普通话版| 成人性生交大片免费视频hd| 亚洲在久久综合| av免费观看日本| 欧美成人一区二区免费高清观看| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 2021天堂中文幕一二区在线观| 国产精品久久久久久av不卡| 真实男女啪啪啪动态图| 纵有疾风起免费观看全集完整版 | 91久久精品国产一区二区三区| 国产精品一二三区在线看| 国产精品99久久久久久久久| 亚洲av男天堂| 99热这里只有是精品在线观看| 一级黄色大片毛片| 国国产精品蜜臀av免费| 久久久国产成人精品二区| 女人久久www免费人成看片 | 欧美3d第一页| 麻豆成人av视频| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 永久免费av网站大全| 成年女人永久免费观看视频| 亚洲欧美一区二区三区国产| 免费av观看视频| 成人国产麻豆网| 久久久色成人| 色5月婷婷丁香| 99热网站在线观看| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 色综合色国产| 日韩欧美三级三区| 久久精品国产亚洲网站| 精品酒店卫生间| 精品午夜福利在线看| 99热全是精品| 一级黄色大片毛片| 国产精品日韩av在线免费观看| 男人狂女人下面高潮的视频| 成年女人看的毛片在线观看| 乱人视频在线观看| 午夜久久久久精精品| 国产av在哪里看| 国产黄片美女视频| 免费观看人在逋| 老女人水多毛片| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 久热久热在线精品观看| 日本午夜av视频| 啦啦啦啦在线视频资源| 国产一区二区三区av在线| 久久久久久大精品| 看片在线看免费视频| АⅤ资源中文在线天堂| 日韩视频在线欧美| 亚洲国产欧美在线一区| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 日韩欧美三级三区| 高清在线视频一区二区三区 | 1024手机看黄色片| 亚洲精品aⅴ在线观看| 天美传媒精品一区二区| 看免费成人av毛片| 欧美性猛交黑人性爽| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 丰满人妻一区二区三区视频av| 国产乱人偷精品视频| 婷婷六月久久综合丁香| av线在线观看网站| 精品久久久久久久久亚洲| 成年免费大片在线观看| 欧美日韩在线观看h| 麻豆av噜噜一区二区三区| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 51国产日韩欧美| 中文天堂在线官网| 精品人妻熟女av久视频| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 精品无人区乱码1区二区| 日韩av不卡免费在线播放| 欧美色视频一区免费| 亚洲欧美精品自产自拍| 麻豆成人午夜福利视频| 中文字幕av成人在线电影| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 日韩精品青青久久久久久| 热99re8久久精品国产| 日本免费一区二区三区高清不卡| 能在线免费观看的黄片| 波多野结衣高清无吗| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 男女啪啪激烈高潮av片| 青春草国产在线视频| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 久久人人爽人人片av| 神马国产精品三级电影在线观看| 日本黄色片子视频| 国产一区二区在线观看日韩| 草草在线视频免费看| 亚洲美女搞黄在线观看| 国产私拍福利视频在线观看| 欧美一级a爱片免费观看看| 久久久成人免费电影| 麻豆av噜噜一区二区三区| 国产探花极品一区二区| 久久亚洲国产成人精品v| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 精品久久久久久成人av| 精品熟女少妇av免费看| 97在线视频观看| 亚洲成人久久爱视频| 国产老妇女一区| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 亚洲天堂国产精品一区在线| av播播在线观看一区| 午夜福利视频1000在线观看| 亚洲在久久综合| 麻豆国产97在线/欧美| 国产在线一区二区三区精 | 超碰av人人做人人爽久久| 亚洲在线自拍视频| 欧美日韩精品成人综合77777| 秋霞在线观看毛片| 精品熟女少妇av免费看| 成人午夜高清在线视频| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 精品一区二区免费观看| 久久99热6这里只有精品| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 日韩三级伦理在线观看| АⅤ资源中文在线天堂| 久久久久性生活片| 亚洲精品aⅴ在线观看| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 国产91av在线免费观看| av播播在线观看一区| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 51国产日韩欧美| 亚洲成色77777| 99国产精品一区二区蜜桃av| 国产精品不卡视频一区二区| 国产精品三级大全| 一级爰片在线观看| 男人舔女人下体高潮全视频| 久久精品夜色国产| 人妻夜夜爽99麻豆av| 卡戴珊不雅视频在线播放| 久久久久久久久久成人| 亚洲精品国产成人久久av| 国产麻豆成人av免费视频| 免费观看在线日韩| 欧美成人a在线观看| 亚洲在线观看片| 国产中年淑女户外野战色| 成人亚洲欧美一区二区av| 校园人妻丝袜中文字幕| 91精品一卡2卡3卡4卡| 精品久久国产蜜桃| 老女人水多毛片| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 人妻制服诱惑在线中文字幕| 久久人人爽人人爽人人片va| 内地一区二区视频在线| 国产一区二区三区av在线| 99热6这里只有精品| 麻豆久久精品国产亚洲av| 久久久久九九精品影院| 成年版毛片免费区| 观看美女的网站| 久久久久久久久中文| 亚州av有码| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 特大巨黑吊av在线直播| 免费看av在线观看网站| 99久国产av精品| 国产av在哪里看| 少妇熟女欧美另类| 边亲边吃奶的免费视频| 乱系列少妇在线播放| 日本黄色视频三级网站网址| 午夜精品在线福利| 男的添女的下面高潮视频| 能在线免费观看的黄片| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 一级黄片播放器| 国产精品福利在线免费观看| 干丝袜人妻中文字幕| 日韩人妻高清精品专区| 99热6这里只有精品| 国产亚洲5aaaaa淫片| 午夜激情福利司机影院| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 久久精品夜色国产| 亚洲精品久久久久久婷婷小说 | 啦啦啦观看免费观看视频高清| 国产成人精品婷婷| 欧美97在线视频| 变态另类丝袜制服| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 国产高清视频在线观看网站| 天堂影院成人在线观看| 最新中文字幕久久久久| 久久精品久久久久久久性| 婷婷色麻豆天堂久久 | ponron亚洲| 午夜老司机福利剧场| 久久久久久久久久久免费av| 成人午夜高清在线视频| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 亚洲av福利一区| 国产成人a区在线观看| 亚洲av.av天堂| videos熟女内射| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 99热这里只有精品一区| 少妇被粗大猛烈的视频| 极品教师在线视频| 婷婷色综合大香蕉| 极品教师在线视频| 精品人妻视频免费看| 麻豆av噜噜一区二区三区| 日日啪夜夜撸| 最近的中文字幕免费完整| 男女啪啪激烈高潮av片| 热99re8久久精品国产| 久久欧美精品欧美久久欧美| 国产淫片久久久久久久久| 午夜福利网站1000一区二区三区| 成人性生交大片免费视频hd| 两个人的视频大全免费| 国产精品熟女久久久久浪| 精品熟女少妇av免费看| 午夜精品在线福利| 国产免费一级a男人的天堂| 性色avwww在线观看| 九草在线视频观看| 久久6这里有精品| 少妇高潮的动态图| 变态另类丝袜制服| av专区在线播放| 精品久久久久久久久av| 成人美女网站在线观看视频| 国产私拍福利视频在线观看| 乱码一卡2卡4卡精品| 亚洲精品乱久久久久久| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 亚洲内射少妇av| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 久久久色成人| 五月伊人婷婷丁香| 免费人成在线观看视频色| 两个人视频免费观看高清| 国产免费一级a男人的天堂| 国产精品久久久久久久久免| 99视频精品全部免费 在线| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 国产精品av视频在线免费观看| 青春草视频在线免费观看| 日日干狠狠操夜夜爽| 我的老师免费观看完整版| 国产v大片淫在线免费观看| 亚洲国产欧美在线一区| 久久鲁丝午夜福利片| 99在线视频只有这里精品首页| 精品人妻视频免费看| 天堂网av新在线| 狠狠狠狠99中文字幕| 日本黄大片高清| 亚洲欧美精品综合久久99| 天堂√8在线中文| 黄色一级大片看看| 午夜爱爱视频在线播放| 国产精品av视频在线免费观看| 国产在线男女| 一级毛片我不卡| 欧美日本亚洲视频在线播放| 久久久a久久爽久久v久久| 综合色丁香网| 日本黄大片高清| 18禁动态无遮挡网站| 色哟哟·www| 国产精品一区二区在线观看99 | 老司机福利观看| 亚州av有码| 少妇熟女aⅴ在线视频| 成人av在线播放网站| 国产精品av视频在线免费观看| 国产精品人妻久久久久久| 一本久久精品| 日本色播在线视频| 免费观看精品视频网站| 久久韩国三级中文字幕| 午夜福利在线在线| 丝袜喷水一区| 日日干狠狠操夜夜爽| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 国产乱人偷精品视频| 偷拍熟女少妇极品色| 亚洲av日韩在线播放| 99热这里只有精品一区| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 久久精品91蜜桃| 免费看日本二区| 麻豆国产97在线/欧美| 老司机影院毛片| 美女高潮的动态| 天堂√8在线中文| 黄色日韩在线| 国产精品一二三区在线看| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 成年版毛片免费区| 国产视频内射| 久久久久久久久久黄片| 免费看光身美女| 久久精品夜色国产| 亚洲精品乱久久久久久| 国产毛片a区久久久久| 麻豆乱淫一区二区| 亚洲国产欧美在线一区| 国产免费现黄频在线看| 天堂俺去俺来也www色官网| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 看十八女毛片水多多多| 人妻系列 视频| 爱豆传媒免费全集在线观看| 少妇高潮的动态图| 三级国产精品片| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 三级国产精品片| 久久人人爽人人爽人人片va| 国产男女超爽视频在线观看| 亚洲精品中文字幕在线视频| 免费av中文字幕在线| 免费观看在线日韩|