21例隱球菌性腦膜炎誤診分析

(山西職工醫(yī)學院，山西 太原 030012)

21例隱球菌性腦膜炎誤診分析

鄭 寧

(山西職工醫(yī)學院，山西 太原 030012)

目的分析隱球菌性腦膜炎臨床特點，總結(jié)診斷經(jīng)驗，以降低誤診率和致殘率。方法選取21例隱球菌性腦膜炎患者作為研究對象，回顧性分析入院后行影像學和實驗室檢查，治療過程中檢測腦脊液細胞學和常規(guī)生化變化情況入院前誤診病種、治療及隨訪結(jié)果。結(jié)果隨訪1年，21例患者中存活13例，其中肢體障礙2例，視力障礙3例，死亡8例，病死率為38%，均經(jīng)抗真菌治療，17例給予兩性霉素+5-FC治療，治愈12例，4例予大扶康治療，治愈1例。結(jié)論本研究顯示確診時間的長短與預(yù)后有相關(guān)性，確診越早治療越及時預(yù)后越好。

誤診；臨床分析；隱球菌性腦膜炎

隱球菌性腦膜炎是由隱球菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的顱內(nèi)感染。近年來，隨著免疫抑制劑、激素、抗生素的廣泛應(yīng)用，隱球菌性腦膜炎發(fā)病率呈上升趨勢，早期診斷和治療是增加治愈率，減少致殘率和死亡率的關(guān)鍵。由于其臨床表現(xiàn)、腦脊液常規(guī)和生化檢查缺乏特異性，醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗、鑒別診斷能力相對有限，容易誤診，文獻報道初診誤診率高達76%[1]。某院2000～2016年收治了21例隱球菌性腦膜炎患者，入院前全部出現(xiàn)了誤診，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2000～2016年收治的21例隱球菌性腦膜炎患者，入院前全部出現(xiàn)了誤診，男15例，女6例，年齡5～81歲，平均(48±9.6)歲，本組4例有原發(fā)疾病,：乙肝患者1例；腎移植術(shù)后長期應(yīng)用免疫抑制劑1例；HIV攜帶者1例；腫瘤患者1例。本組早期誤診為結(jié)核性腦膜炎11例、病毒性腦膜炎6例、神經(jīng)炎2例、腦膜癌1例、腦中風1例。誤診后分別給予相應(yīng)治療，應(yīng)用甘露醇后稍有緩解但隨著病情進展頭疼等癥狀繼續(xù)加重，2012年之前未開展腦脊液細胞學檢查之前只能用墨汁染色法檢查，陽性率較低，多數(shù)需連續(xù)送檢數(shù)次才發(fā)現(xiàn)隱球菌，2010年以后應(yīng)用腦脊液細胞學技術(shù)以來陽性率大大提高。有1例長期誤診為神經(jīng)炎的患者入院時已經(jīng)昏迷，因確診太晚，一直未清醒而死亡。有2例入院時出現(xiàn)下肢癱瘓和大小便失禁等脊髓膜炎癥狀，后加重死亡，1例合并化膿性腦膜炎搶救無效死亡。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱19例，體溫波動于37～39℃；所有患者均有頭痛癥狀，以持續(xù)性劇痛為主，2例頭疼特別劇烈；13例伴有嘔吐；視力模糊、逐漸下降10例；嗜睡、昏迷7例；未不出現(xiàn)腦膜刺激征陽性；巴彬斯基征陽性8例；20例出現(xiàn)視乳頭水腫；下肢癱瘓2例。

1.3 方法

19例為無色、透明，2例混濁、微黃；白細胞數(shù)<100×106/L 3例，(101～200)×106/L 8例，(201～300)×106/L 8例，>300×106/L 2例；所有患者均有顱內(nèi)壓增高，為210～660 mmH20，11例>300 mmH20；蛋白<1.5 g/L 18例，>1.5 g/L 3例；葡萄糖O.03～2.01 mmol/L；氯化物92.8～112.1 mmol/L；離心涂片墨汁染色或腦脊液細胞學技術(shù)(圖1)找到隱球菌或真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)隱球菌而確診。

圖1 瑞吉染色 10×100

2 結(jié)果

21例中存活13例，其中肢體障礙2例，視力障礙3例，死亡8例，病死率為38%，均經(jīng)抗真菌治療，17例給予兩性霉素+5-FC治療，治愈12例，4例予大扶康治療，治愈1例。

3 討論

本組患者誤診為結(jié)核性腦膜炎的比例最高，在隱球菌性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎進行鑒別時，單純從臨床表現(xiàn)及腦脊液常規(guī)、生化來看，兩種疾病是沒有特異性差別的，所以應(yīng)反復(fù)進行腦脊液檢查尋找隱球菌。臨床上較長時間尋找不到病原學的證據(jù)時，經(jīng)常先按結(jié)核性腦膜炎治療，但是不能放棄繼續(xù)尋找隱球菌，激素的應(yīng)用也要十分謹慎。其次誤診為病毒性腦膜炎比率也較高，考慮一方面接診醫(yī)生知識結(jié)構(gòu)有缺陷，對于隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎的腦脊液生化結(jié)果之間的差異不是很熟悉，隱球菌性腦膜炎一般表現(xiàn)為蛋白中度升高，葡萄糖和氯化物中度減低，而病毒性腦膜炎的腦脊液蛋白正常或稍高，葡萄糖和氯化物一般是正常的。另一方面是檢驗條件落后，無墨汁染色及腦脊液細胞學檢測技術(shù)。由于隱球菌性腦膜炎可有明顯的視力障礙，所以2例誤診為神經(jīng)炎而就診于眼科，由于眼科缺少神經(jīng)內(nèi)科的經(jīng)驗而造成誤診。腫瘤患者是消耗性疾病，由于免疫力低而感染隱球菌，造成1例感染隱球菌的腫瘤患者患者誤診為腫瘤腦轉(zhuǎn)移引起的腦膜癌。

在腦脊液中找到隱球菌是隱球菌性腦膜炎確診的依據(jù)。常用的診斷方法敏感性低，由于不能及時診斷而延誤治療，導致病死率及致殘率居高不下。國內(nèi)報道有的患者第8次及第19次才找到隱球菌[1]。直接涂片墨汁染色是傳統(tǒng)的檢測方法，在發(fā)病的早期鏡檢常無異常，誤診率在90%左右，陽性率為54%～74%，常需反復(fù)多次送檢才能找到隱球菌[2]。離心涂片墨汁染色由于濃縮了隱球菌，起到了提高陽性率作用。Antionori 等[3]報道腦脊液中隱球菌抗原檢測的陽性率為94.1%，但是高濃度隱球菌抗原所致的鉤帶現(xiàn)象和體內(nèi)未知非特異性蛋白對隱球菌抗原的掩蓋效應(yīng),可引起假陰性，結(jié)核患者血清可引起隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗假陽性[4]，假陰性、假陽性的問題無法解決。腦脊液細胞學瑞吉染色法可以在油鏡下十分清晰地觀察到隱球菌的特殊形態(tài)，由于收集細胞起到了濃集的作用，多成堆分布,早期陽性率為84%～100%[5]，在所有檢測方法中陽性率是最高的。

隱球菌性腦膜炎近些年有增高趨勢，這與慢性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等消耗性疾病的增加，長期廣泛應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗癌藥物有關(guān)。對于易感人群，要充分考慮隱球菌性腦膜炎的可能[5]。本研究顯示確診時間的長短與預(yù)后有相關(guān)性，確診越早治療越及時預(yù)后越好。

在以下情況下需警惕隱球菌性腦膜炎可能：a)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，腦脊液葡萄糖、氯化物中度減低，沒有腦外結(jié)核灶，抗癆治療無效者；b)亞急性或慢性起病，頭痛進行性加重，視乳頭水腫，視力下降者；c)有基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)差或長期應(yīng)用抗生素或激素者；d)腦膜炎患者家中或鄰居有養(yǎng)鴿或其他鳥類嗜好的。以上都應(yīng)反復(fù)多次在腦脊液中尋找病原學證據(jù)。醫(yī)生應(yīng)充分詢問病史，細致體格檢查，綜合分析檢查結(jié)果，盡量減少誤診。

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[3] Antinori S,Radice A,Galimberti L,et al.The Role of Cryptococcal Antigen Assay in Diagnosis and Monitoring of Cryptococcal Meningitis[J].J Clin Microbiol,2005,43(11):5828-5829.

[4] 陶 露,周文明.誤診為結(jié)核性腦膜炎的隱球菌腦膜炎1例[J].中國真菌學雜志,2017,12(3):156-158，161.

[5] 于利利,陳永敏,廖小平,李其富,陳志斌,王淑榮,馬 琳.新型隱球菌性腦膜炎臨床特點及誤診分析[J].臨床誤診誤治,2017,30(1):35-38.

本文編輯：王知平

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1671-0126(2017)05-0042-02

鄭 寧，女，實驗師，從事實驗教學工作