集束化管理對(duì)急診留觀危重患者早期識(shí)別的效果

黃 俊，廖 歡，鄭 艷，賀喜元，傅保國(guó)，付 沫

（1.湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理系，荊州 434020；2.湖北省洪湖市人民醫(yī)院，洪湖 433200；3.湖北省荊州市中心醫(yī)院，荊州 434020）

集束化管理對(duì)急診留觀危重患者早期識(shí)別的效果

黃 俊1，廖 歡2，鄭 艷3，賀喜元3，傅保國(guó)3，付 沫3

（1.湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校護(hù)理系，荊州 434020；2.湖北省洪湖市人民醫(yī)院，洪湖 433200；3.湖北省荊州市中心醫(yī)院，荊州 434020）

急診；集束化；留觀；危重患者；早期識(shí)別

急診患者疾病種類繁多、病種復(fù)雜，急診觀察室的留觀患者多是病情不能立即確診、需待床入院，且病情不穩(wěn)定者；而急診多數(shù)護(hù)理人員對(duì)于患者病情的把握多停留在急性癥狀的護(hù)理上，缺乏對(duì)病情整體、系統(tǒng)的了解，因而不良事件發(fā)生率高，并且一旦發(fā)生后果嚴(yán)重［1］。對(duì)于急診危重患者救治的重點(diǎn)是：危重患者的早期發(fā)現(xiàn)及危重患者快速響應(yīng)小組的及時(shí)介入，二者是危重疾病早發(fā)現(xiàn)并得到有效救治的有效保障［2］。集束化理念是以循證知識(shí)為基礎(chǔ)，采用已經(jīng)過臨床實(shí)踐證明且能有效改善患者結(jié)局的一系列干預(yù)措施來(lái)處理復(fù)雜、疑難疾患，以提高醫(yī)療質(zhì)量［3］。目前，國(guó)內(nèi)外已有較多關(guān)于集束化管理運(yùn)用于急診臨床實(shí)踐的報(bào)道，均取得良好效果［4-5］，但尚缺乏集束化管理應(yīng)用于急診留觀患者病情觀察和危重患者早期識(shí)別的研究。2014年10—2015年3月，通過采用集束化管理方法，從急診觀察室留觀患者病情觀察的評(píng)價(jià)、評(píng)分、報(bào)告、記錄入手，有效地早期識(shí)別急診留觀危重患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 以收治于湖北省荊州市中心醫(yī)院急診科留觀的患者為研究對(duì)象，排除患有精神疾病、傳染病者，及其他不符合留觀標(biāo)準(zhǔn)的患者。其中，2014年4月—2014年9月的留觀患者為對(duì)照組，予以常規(guī)護(hù)理管理；2014年10月—2015年3月的留觀患者為觀察組，進(jìn)行集束化管理干預(yù)。集束化管理實(shí)施前后急診就診人次、留觀人次及危重患者人次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.354，P＝0.552）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)急診留觀患者常規(guī)流程處置，包括急診留觀病歷建立、生命體征監(jiān)測(cè)、陽(yáng)性體征及急性癥狀的觀察和記錄、病情變化報(bào)告及搶救處理等。

1.2.2 觀察組 采用集束化管理干預(yù)，通過規(guī)范病情評(píng)估方法和交接班模式，以優(yōu)化急診留觀患者的管理。具體包括：

1.2.2.1 明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)用改良早期預(yù)警評(píng)分（modified early warning score，MEWS）。該評(píng)分工具起源于英國(guó)，通過對(duì)患者生理指標(biāo)賦分，并根據(jù)預(yù)設(shè)各閾值對(duì)相應(yīng)總分進(jìn)行對(duì)應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)，以達(dá)到對(duì)醫(yī)療不良事件的早期干預(yù)。根據(jù)van Rooijen等［6］的評(píng)分閾值設(shè)定理論基礎(chǔ)和分級(jí)護(hù)理理論［7］，將MEWS評(píng)分分為0～3分、4～5分、6～8分、8分及以上4個(gè)級(jí)別［8］。

1.2.2.2 根據(jù)評(píng)分情況實(shí)施相應(yīng)護(hù)理 根據(jù)患者病情及醫(yī)囑，結(jié)合MEWS評(píng)分實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。評(píng)分0～3分者，給予常規(guī)護(hù)理；評(píng)分4～5分者，給予Ⅰ級(jí)護(hù)理，每30 min巡視1次，同時(shí)提供針對(duì)性護(hù)理措施，包括觀察患者病情變化、監(jiān)測(cè)生命體征、根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、根據(jù)病情實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理等；評(píng)分6～7分者，嚴(yán)密觀察患者病情變化，每15 min巡視1次，予以心電監(jiān)護(hù)、記錄出入量，嚴(yán)密觀察并及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化，隨時(shí)做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備；評(píng)分8分以上者，立即給予搶救，24 h嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室及相應(yīng)?？?。

1.2.2.3 采用標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告及交班模式 針對(duì)MEWS評(píng)分0分以上或有病情變化的患者，隨即啟動(dòng)報(bào)告程式，采用SBAR標(biāo)準(zhǔn)交班模式［9］，由當(dāng)班護(hù)士及時(shí)報(bào)告通知醫(yī)師。報(bào)告內(nèi)容具體包括：S（situation，狀態(tài)）：患者的基本信息（如床號(hào)、姓名、年齡、診斷名稱等），當(dāng)班期間發(fā)生的病情變化；B（background，背景）：簡(jiǎn)要病史，與病情變化相關(guān)的重要病史及陽(yáng)性檢查結(jié)果，目前的治療及特殊護(hù)理；A（assessment，評(píng)估）：患者潛在并發(fā)癥和相關(guān)因素；R（recommendation，建議）：下一步的觀察重點(diǎn)。

1.2.3.4 完善醫(yī)療護(hù)理記錄 記錄應(yīng)貫穿病情觀察始終，詳細(xì)記錄MEWS評(píng)分、患者生命體征、SBAR標(biāo)準(zhǔn)交班內(nèi)容、醫(yī)囑及處理結(jié)果等。根據(jù)MEWS評(píng)分具體內(nèi)容和SBAR交班模式設(shè)計(jì)“急診觀察室病情記錄單”，包括3部分：①患者一般資料欄（姓名、性別、年齡、初步診斷、既往史、過敏史等）；②MEWS評(píng)分曲線圖欄（根據(jù)每次評(píng)分繪制），在參考檢傷分類顏色區(qū)分（不同顏色代表不同病情嚴(yán)重程度）的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)，0～3分用綠色表示，3～5分用黃色表示，6～8分用橙色表示，8分以上用紅色表示，以更方便、直觀的形式顯示留觀患者的當(dāng)前危重程度［10］；③病情變化處置記錄欄，詳細(xì)記錄病情變化的醫(yī)護(hù)處置內(nèi)容及方法，效果評(píng)價(jià)和患者去向（?？撇》?、搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室）。病情記錄單的核查由護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)落實(shí)，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整記錄方式和方法，以達(dá)到記錄便捷、評(píng)判方便、反應(yīng)詳實(shí)、合理合法。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 危重患者早期識(shí)別率 為急診早期識(shí)別危重患者例數(shù)與實(shí)際危重患者例數(shù)比值。實(shí)際危重患者通過病情追蹤患者診療過程和最終診斷，同時(shí)參照急診分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定，以初篩和最終確認(rèn)為危重患者情形一致確定為早期識(shí)別。

1.3.2 患者去向 根據(jù)護(hù)理記錄內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)急診留觀患者轉(zhuǎn)診情況，去向分類包括?？撇》?、重癥監(jiān)護(hù)室和搶救室。

1.3.3 患者搶救情況 比較集束化護(hù)理措施實(shí)施前后，行心肺復(fù)蘇、休克搶救、氣管插管的患者例數(shù)，以及心肺復(fù)蘇成功率（心肺復(fù)蘇成功有效例數(shù)／心肺復(fù)蘇患者總數(shù)×100%）。

1.3.4 醫(yī)護(hù)人員滿意度 在參考 Wentworth等［11］交班滿意度調(diào)查問卷的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)“危重患者早期識(shí)別醫(yī)護(hù)滿意度評(píng)價(jià)表”，主要用于評(píng)價(jià)集束化管理的效果，包括評(píng)判便利性、實(shí)踐操作性、醫(yī)護(hù)協(xié)作性、評(píng)判準(zhǔn)確性4個(gè)維度，各5個(gè)條目，共20個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，0分代表不滿意、1分代表一般、2分代表較滿意、3分代表滿意、4分代表非常滿意。結(jié)果顯示，該評(píng)價(jià)表 Cronbach’sа為0.74，重測(cè)信度為 0.81。由集束化管理實(shí)施前和實(shí)施后，向急診留觀醫(yī)護(hù)人員一對(duì)一當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回評(píng)價(jià)表，填寫時(shí)間控制在10 min內(nèi)，共發(fā)放問卷43份，其中醫(yī)師13名、護(hù)士30名，有效回收率100%。

1.4 資料收集 所有資料由當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)根據(jù)相關(guān)記錄統(tǒng)計(jì)收集，由護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理組長(zhǎng)共同審核，采取一日一審核制度。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，一般資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或百分比表示，統(tǒng)計(jì)推斷部分采用χ2和配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 集束化管理實(shí)施前后急診觀留觀危重患者早期識(shí)別情況及去向 實(shí)施集束化護(hù)理措施后，早期識(shí)別率由45.20%上升至65.79%，且轉(zhuǎn)入?？撇》炕颊叩谋壤龆唷⑥D(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室的患者比例減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

2.2 集束化管理實(shí)施前后急診留觀患者搶救情況集束化護(hù)理措施實(shí)施前，1 230例危重患者中有102例進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，其中10例（9.8%）搶救成功；集束化護(hù)理措施實(shí)施后，1 301例危重患者中有75例實(shí)施了心肺復(fù)蘇，成功12例（16.0%），心肺復(fù)蘇成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝15.860，P＝0.000）。實(shí)施前后搶救情況比較詳見表2。

2.3 集束化管理實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員滿意度評(píng)分比較見表3。

表1 集束化管理實(shí)施前后急診觀留觀危重患者早期識(shí)別情況及去向比較

表2 集束化管理實(shí)施前后急診留觀患者搶救情況比較

表3 集束化管理實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員滿意度評(píng)分比較 ）

表3 集束化管理實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員滿意度評(píng)分比較 ）

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3 討論

3.1 集束化管理可發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，利于危重患者的早期識(shí)別 集束化管理措施通過整合MEWS評(píng)分、SBAR標(biāo)準(zhǔn)交接班模式、分級(jí)護(hù)理理論以及檢傷分類原則顏色設(shè)置等，能夠有效早期識(shí)別急診留觀危重患者，增強(qiáng)了急診觀察室醫(yī)護(hù)人員的工作滿意度，確切改善了患者結(jié)局，能夠發(fā)揮一加一大于二的效果。結(jié)果顯示，集束化護(hù)理措施實(shí)施后，危重患者早期識(shí)別率由45.20%上升至65.79%（P＝0.00）。目前，國(guó)內(nèi)已有較多學(xué)者證實(shí)能幫助醫(yī)護(hù)人員及早發(fā)現(xiàn)危重患者，此次結(jié)果亦顯示，集束化管理對(duì)急診留觀患者的評(píng)判便利性、準(zhǔn)確性（均P＜0.05）均得到醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。MEWS評(píng)分可使急診患者的病情評(píng)估更加簡(jiǎn)潔，以往對(duì)于急診留觀患者的常規(guī)護(hù)理缺乏對(duì)于生命體征的整體把握，例如對(duì)于發(fā)熱患者，常規(guī)護(hù)理關(guān)注的是發(fā)熱這一癥狀，而MEWS評(píng)分可從整體角度出發(fā)，系統(tǒng)、全面評(píng)價(jià)留觀患者的病情危重程度；MEWS評(píng)分為急診護(hù)士識(shí)別危重患者，特別是評(píng)判診斷未明或急性癥狀未緩解的患者時(shí)提供了評(píng)價(jià)準(zhǔn)繩，利于臨床實(shí)際工作。另一方面，結(jié)合SBAR標(biāo)準(zhǔn)交班模式，有效避免了病情交接過程中的信息缺失，并縮短了實(shí)際交接平均時(shí)間，大大提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的知曉程度和溝通質(zhì)量。同時(shí)，在設(shè)計(jì)急診觀察室病情記錄單時(shí)采用不同顏色區(qū)分，根據(jù)不同顏色，可以直觀顯示留觀患者的病情嚴(yán)重程度，為醫(yī)護(hù)人員及早發(fā)現(xiàn)危重患者提供了便利性，并有效節(jié)省了再次評(píng)判的時(shí)間。此外，在具體護(hù)理措施中，根據(jù)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)制定巡視時(shí)間頻率，有效彌補(bǔ)了MEWS再次評(píng)估的時(shí)間間隔模糊性，使醫(yī)護(hù)人員能對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)、延續(xù)地觀察，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。通過實(shí)施集束化管理措施，使得病情觀察時(shí)能夠“千人一面”，擺脫了高年資醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)式預(yù)判、低年資醫(yī)護(hù)人員在遇到棘手問題時(shí)的“拿捏不準(zhǔn)”，使得急診觀察室的病情評(píng)估能靠數(shù)據(jù)說(shuō)話，同時(shí)也增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)儲(chǔ)備，提升了專業(yè)自信心，無(wú)形中提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.2 集束化措施利于患者信息管理 較常規(guī)護(hù)理而言，集束化管理能夠整和各種信息，可綜合把握患者病情變化的各項(xiàng)信息，提高了急診護(hù)理人員對(duì)臨床患者假陽(yáng)性的發(fā)現(xiàn)率。集束化護(hù)理措施雖然在流程及記錄內(nèi)容上較常規(guī)護(hù)理略顯復(fù)雜，但可更加準(zhǔn)確地獲得反應(yīng)留觀患者病情的各類信息，在可靠信息獲得、信息傳遞以及信息反饋方面都能更加精準(zhǔn)，有效提高了早期急危重癥患者的識(shí)別率，取得了令醫(yī)護(hù)人員滿意的效果。

3.2 集束化管理可明顯改善患者結(jié)局 表1顯示，通過實(shí)施集束化護(hù)理措施，急診留觀的危重患者中轉(zhuǎn)入?？撇》炕颊叩谋壤?1.51%增至66.24%，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室的患者比例由6.48%下降至6.42%，說(shuō)明在集束化管理實(shí)施后，有一部分危重患者被成功地早期識(shí)別出并采取了積極處理措施，降低了搶救比例。另，危重患者心肺復(fù)蘇率由8.29%降至5.76%（χ2＝6.21，P＝0.01），可能主要由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)心跳驟停患者的早期識(shí)別率有了明顯提高。心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵之一是把握黃金搶救時(shí)間，需要早發(fā)現(xiàn)、早急救［12］。結(jié)果顯示，實(shí)施集束化管理措施后急診留觀患者心肺復(fù)蘇成功率由9.90%升至 16.00%（χ2＝15.86，P＝0.00），提示，集束化管理有效縮短了危重患者早期識(shí)別與搶救的時(shí)間間隔。由此可見，集束化管理明顯改善了急診留觀患者的結(jié)局。

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R472.2

B

1009-8399（2017）05-0088-04

2015-06-23

黃 俊（1982—），男，碩士，副主任護(hù)師，主要從事急診護(hù)理與護(hù)理教育。

（本文編輯：裴 艷）