“患者自我管理本”在機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者中的應(yīng)用

顧曉婷，吳曉蓉，鄭微艷，許 莉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

“患者自我管理本”在機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者中的應(yīng)用

顧曉婷，吳曉蓉，鄭微艷，許 莉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

目的 探討心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)用“患者自我管理本”在抗凝治療中的效果。方法 選取2013年4—9月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院行機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者127例，隨機(jī)分為觀察組60例和對(duì)照組67例，對(duì)照組采取常規(guī)記錄和指導(dǎo)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用“患者自我管理本”；兩組患者出院前1 d填寫機(jī)械瓣膜置換術(shù)后知識(shí)問卷，出院6個(gè)月復(fù)診時(shí)，采用修訂版Morisky服藥依從性量表測(cè)量服藥依從性；出院1周后至出院1年后復(fù)診，統(tǒng)計(jì)期間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）變化情況。結(jié)果 觀察組抗凝知識(shí)掌握情況優(yōu)于對(duì)照組，觀察組口服華法林依從性高于對(duì)照組，觀察組INR值控制情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)用“患者自我管理本”，有利于掌握抗凝知識(shí)，提高口服華法林依從性，控制INR值在正常范圍；有助于醫(yī)護(hù)人員掌握患者抗凝治療情況。

機(jī)械瓣膜置換術(shù)；抗凝治療；自我管理；應(yīng)用效果

心臟瓣膜置換術(shù)分為機(jī)械瓣膜置換和生物瓣膜置換，是治療嚴(yán)重心臟瓣膜病的根本性方法［1］。我國(guó)每年接受換瓣的患者近10萬(wàn)例，人工機(jī)械瓣膜使用率高達(dá)70%［2］。機(jī)械瓣膜具有較高的耐力和持久性等特點(diǎn)，但患者需終身服用華法林抗凝，且潛在易發(fā)血栓栓塞和出血的可能；因此，出院后患者做好自我管理對(duì)提升生活質(zhì)量和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有重要的意義［3］。目前，我國(guó)抗凝治療管理尚無(wú)成熟的工作模式，未設(shè)立專門針對(duì)出院患者的抗凝指導(dǎo)服務(wù)中心［4］；因此，需要讓患者學(xué)會(huì)自我管理抗凝。本研究通過(guò)設(shè)計(jì)便于患者使用的抗凝治療“患者自我管理本”，幫助患者掌握抗凝知識(shí)并控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）在正常范圍?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年4—9月在我院心血管外科行機(jī)械瓣膜置換手術(shù)患者127例，根據(jù)患者手術(shù)先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組60例和對(duì)照組67例。觀察組中，男29例，女31例，年齡23～56歲，平均年齡（37.3±7.8）歲；臨床診斷：?jiǎn)渭冿L(fēng)濕性瓣膜病39例，先天性心臟病合并瓣膜病5例，缺血性瓣膜病2例，瓣膜退行性變6例，風(fēng)濕性瓣膜病合并冠脈病變3例，感染性心內(nèi)膜炎3例，其他2例。對(duì)照組中，男33例，女34例，年齡19～58歲，平均年齡（35.9±8.4）歲；臨床診斷：?jiǎn)渭冿L(fēng)濕性瓣膜病40例，先天性心臟病合并瓣膜病4例，缺血性瓣膜病2例，瓣膜退行性變9例，風(fēng)濕性瓣膜病合并冠脈病變3例，感染性心內(nèi)膜炎7例，其他2例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、心功能分級(jí)、瓣膜疾病和抗凝相關(guān)知識(shí)、平均住院時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行機(jī)械瓣膜置換；②在我院進(jìn)行術(shù)后隨訪；③年齡16～60歲；④愿意參加本次研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行生物瓣膜置換；②不能自理；③文盲或半文盲；④合并精神疾病。兩組患者在入監(jiān)護(hù)室手術(shù)前訪視時(shí)，填寫瓣膜疾病和抗凝相關(guān)知識(shí)問卷（10題選擇題）。2013年4月—2014年10月，對(duì)兩組患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查，無(wú)樣本量流失。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組按常規(guī)術(shù)后抗凝宣教，并記錄INR值和口服華法林劑量，即患者在監(jiān)護(hù)室入住期間由床位醫(yī)師在《換瓣患者術(shù)后抗凝治療表》上填寫測(cè)得INR值和華法林服用劑量，患者出監(jiān)護(hù)室后由患者或家屬在空白紙上自行記錄。觀察組除了常規(guī)術(shù)后抗凝宣教，還指導(dǎo)其填寫并使用“患者自我管理本”；從患者口服華法林開始，由監(jiān)護(hù)室?？谱o(hù)士（研究小組成員）指導(dǎo)患者填寫“患者自我管理本”，每日醫(yī)師和護(hù)士共同查看填寫情況；轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室進(jìn)入病房后，病房責(zé)任護(hù)士（研究小組成員）每周檢查2次“患者自我管理本”填寫情況，發(fā)現(xiàn)漏填或錯(cuò)填，及時(shí)予以糾正和指導(dǎo)；出院前，告知患者回家后應(yīng)繼續(xù)填寫“患者自我管理本”，每次門診隨訪應(yīng)攜帶；門診隨訪時(shí)，由醫(yī)師查看“患者自我管理本”填寫情況。

1.2.2 “患者自我管理本”的設(shè)計(jì) 由4部分內(nèi)容構(gòu)成，包括首頁(yè)、使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)和抗凝監(jiān)測(cè)卡。①首頁(yè)：以患者自陳式的角度出發(fā)——“我的名字叫”，讓患者感受到自己是自我管理本的主人；內(nèi)容包括診斷、手術(shù)名稱、置換瓣膜類型、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師、床位醫(yī)師、隨訪門診時(shí)間和科室聯(lián)系電話，便于提醒患者術(shù)后門診定期復(fù)查和隨時(shí)咨詢。②使用說(shuō)明：主要告知患者抗凝監(jiān)測(cè)卡如何使用，各顏色區(qū)域分別代表不同含義，以4種不同的表情直觀地表示INR值在該區(qū)域的意義。③注意事項(xiàng)：分為2部分，第1部分包括門診復(fù)查、如何服藥和并發(fā)癥觀察；第2部分為抗凝藥物效果影響因素，包括食物、藥物和疾病。④抗凝監(jiān)測(cè)卡：是“患者自我管理本”的核心，設(shè)計(jì)理念源于體溫單，INR值范圍含義劃分以手冊(cè)為標(biāo)準(zhǔn)；患者將測(cè)得的INR值標(biāo)注在圖表區(qū)域，在華法林欄注明藥物服用劑量，把每次測(cè)得的INR值連線，可動(dòng)態(tài)觀察INR值波動(dòng)情況；INR值標(biāo)注區(qū)域的顏色提示患者當(dāng)前出凝血控制情況和應(yīng)對(duì)策略，正常（1.8≤INR≤2.5）以綠色表示；低于正常值（INR＜1.8）易出現(xiàn)栓塞，以藍(lán)色表示；略高于正常值（2.5＜INR≤3.0）以黃色表示；明顯高于正常值（INR＞3.0）易引起出血性并發(fā)癥，以紅色表示。圖表下方備注欄可記錄最近食用或服用對(duì)INR值有影響的食物、藥物或疾病，幫助患者分析INR值變化的原因，便于更好地控制出凝血情況?！盎颊咦晕夜芾肀尽辈捎肁5紙大小，便于患者就醫(yī)時(shí)攜帶；每例患者出凝血情況控制不同，需要監(jiān)測(cè)的INR值頻率存在差異，對(duì)“抗凝監(jiān)測(cè)卡”的需求頁(yè)數(shù)不同；因此，采用活頁(yè)夾形式，在抗凝監(jiān)測(cè)卡用完后，可續(xù)紙，達(dá)到連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、終身使用的目的?！盎颊咦晕夜芾肀尽毖b在A5大小的防水文件袋中，尺寸大小與門診病歷卡相符，方便患者就診時(shí)與門診病歷卡共同放置。

1.2.3 觀察比較兩組出院前1d的抗凝知識(shí)掌握、出院6個(gè)月復(fù)診時(shí)口服華法林依從性、出院1周至出院1年后復(fù)診時(shí)INR值控制范圍。INR值的測(cè)定共7次，分別為出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和1年，同時(shí)于出院后6個(gè)月和1年時(shí)行心臟彩超檢查。

1.3 研究工具

1.3.1 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后知識(shí)問卷 出院前1 d下午，向患者進(jìn)行常規(guī)出院宣教后，要求患者在15 min內(nèi)填寫機(jī)械瓣膜置換術(shù)后知識(shí)問卷。問卷經(jīng)研究小組頭腦風(fēng)暴，列出知識(shí)問卷題，包括“INR值的正常范圍？”“您現(xiàn)在服用的華法林每片的劑量為多少？”“抗凝不足和抗凝過(guò)量的表現(xiàn)？”等共8題；請(qǐng)相關(guān)專家指導(dǎo)，增加“心臟機(jī)械瓣膜一般能使用多少年？”“對(duì)抗凝效果影響最大的食物是什么？”等共10題；再通過(guò)患者的實(shí)驗(yàn)性填寫，將“抗凝不足和抗凝過(guò)量的表現(xiàn)？”更改為“請(qǐng)說(shuō)出3種抗凝不足或過(guò)量的并發(fā)癥”，形成最終10題單選題的問卷。

1.3.2 修訂版Morisky服藥依從性量表 出院6個(gè)月復(fù)診時(shí)，采用司在霞等［5］研制的修訂版Morisky服藥依從性量表，對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)定。該量表依次包括“您是否有時(shí)會(huì)忘記服用華法林？”“在過(guò)去的2周內(nèi)您是否曾忘記服用華法林？”“服藥期間當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)師而自行減少藥量或停止服用華法林？”“當(dāng)您外出或不在家時(shí)您是否有時(shí)忘記隨身攜帶華法林？”等8個(gè)問題?；颊邌雾?xiàng)選擇作答，1～7題的備選答案為 “從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄八袝r(shí)間”，分別計(jì) 1.00、0.75、0.50、0.25和0.00分。該量表總分8分，得分＜6.00分為依從性低，得分6.00～7.75分為依從性中等，得分8分為依從性高。

1.3.3 INR值測(cè)定 患者出院1周后復(fù)診，至出院1年后復(fù)診，統(tǒng)計(jì)期間INR值變化情況，將INR值控制在正常范圍作為陽(yáng)性，否則為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗凝知識(shí)掌握情況 見表1。

表1 兩組患者抗凝知識(shí)掌握情況

2.2 兩組患者口服華法林依從性 見表2。

表2 兩組患者口服華法林依從性

2.3 兩組患者INR值控制范圍 見表3。

表3 兩組患者INR值控制范圍

3 討論

3.1 抗凝知識(shí)的認(rèn)知 抗凝是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后治療的重要環(huán)節(jié)，對(duì)預(yù)后、生存質(zhì)量和長(zhǎng)期生存起到了關(guān)鍵作用［6］；規(guī)范的抗凝治療和健康指導(dǎo)，是保證患者長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵［7］。據(jù)報(bào)道，口頭或書面的華法林抗凝知識(shí)能幫助患者控制抗凝水平［8］。本次研究中，兩組患者抗凝知識(shí)掌握情況，答題正確數(shù)≤5題差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），答對(duì)6題、8題、9題差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?；颊叩奈幕瘜哟尾煌?，對(duì)文字的閱讀、理解、接受能力存在差異?！盎颊咦晕夜芾肀尽睂⑹謨?cè)中關(guān)于華法林服用的正確觀點(diǎn)、要點(diǎn)、INR值正常范圍等內(nèi)容與患者INR值緊密聯(lián)系，其中的注意事項(xiàng)將手冊(cè)中的內(nèi)容歸類并提煉為2頁(yè)，有效減輕了患者的閱讀量。

3.2 口服抗凝藥依從性 華法林是目前臨床一線雙香豆素類口服抗凝藥，服用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致出血或血栓栓塞并發(fā)癥［9］。據(jù)報(bào)道，服用華法林不依從所致的出血并發(fā)癥發(fā)生率為10%～16%，血栓栓塞并發(fā)癥為1%～3%，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡［10-11］。本次研究中，觀察組患者依從性高的占80.00%，對(duì)照組患者依從性高的占49.25%；“患者自我管理本”對(duì)提高患者口服華法林的依從性，具有一定的推動(dòng)作用。

3.3 INR值監(jiān)測(cè) 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后，機(jī)械瓣周圍易形成血栓，導(dǎo)致瓣膜的啟閉功能受到影響，血栓脫落易導(dǎo)致腦血管栓塞和周圍血管栓塞等并發(fā)癥［12］；通過(guò)抽血化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間的INR可以檢測(cè)抗凝情況。出院后1個(gè)月內(nèi)，患者應(yīng)每周查1次，待病情穩(wěn)定后，可1～3個(gè)月查1次至終身。屈清榮等［13］研究認(rèn)為，抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的次數(shù)與性別、現(xiàn)居住地、合并疾病呈正相關(guān)；與抗凝認(rèn)知情況、社會(huì)支持、依從性呈負(fù)相關(guān)。楊巧玲等［14］研究認(rèn)為，填寫自我監(jiān)測(cè)日志的患者生存質(zhì)量較好，未發(fā)生并發(fā)癥。薛松等［15］對(duì)917例瓣膜手術(shù)患者進(jìn)行隨訪研究，累計(jì)1年、5年、10年無(wú)血栓栓塞發(fā)生率為 100.00%、98.10%、90.98%，累計(jì) 1年、5年、10年無(wú)出血發(fā)生率為 99.77%、97.53%、89.88%?；颊叩?年抗凝并發(fā)癥發(fā)生率很低，INR值控制是否良好與抗凝并發(fā)癥發(fā)生與否有直接關(guān)聯(lián)。本次調(diào)查未統(tǒng)計(jì)“患者自我管理本”對(duì)兩組患者并發(fā)癥的預(yù)防有無(wú)影響，但結(jié)果顯示，觀察組將INR控制在正常范圍內(nèi)的比例高于對(duì)照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明使用“患者自我管理本”的患者INR值易控制在正常范圍內(nèi)。

3.4 患者與醫(yī)護(hù)互動(dòng) 原始記錄患者INR值的方法為在監(jiān)護(hù)室期間，由醫(yī)護(hù)人員填寫抗凝監(jiān)測(cè)表單和華法林服用劑量；轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室后，由家屬或患者自行在白紙上做記錄。通過(guò)運(yùn)用“患者自我管理本”，可以反映INR值的變化趨勢(shì)，便于醫(yī)師探究患者出凝血規(guī)律，開具合理的華法林口服劑量。白紙黑字的記錄易降低護(hù)士對(duì)INR值異常情況的警惕性，尤其是低年資護(hù)士，雖然了解INR值的正常范圍，但對(duì)不同INR值范圍潛在危險(xiǎn)的敏感性薄弱，“患者自我管理本”能幫助提示、監(jiān)測(cè)、預(yù)防抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

良好的自我管理是提高抗凝治療效果最好的方式，“患者自我管理本”不僅能幫助患者有效地掌握抗凝知識(shí)，提高服藥的依從性，將INR值控制在正常范圍，也便于醫(yī)務(wù)人員動(dòng)態(tài)了解患者的抗凝情況，及時(shí)調(diào)整口服華法林的劑量，對(duì)抗凝并發(fā)癥的預(yù)防起到了積極的作用。

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Application of“patient self-management”in patients with mechanical valve replacement

（Renji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200127，China）
GU Xiao-ting，WU Xiao-rong，ZHENG Wei-yan，XU Li

Objective To investigate the application effect of＂patient self-management＂in anticoagulation therapy of the patients with mechanical valve replacement.Methods From April to September 2013，127 patients with mechanical valve replacement in Renji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine were selected.They were randomly divided into the experimental group（n＝60）and control group（n＝67）.The control group

the routine records and guidance，and the experimental group received additional“patient self-management”.All the patients filled in the questionnaire 1 d before discharge.Six months after discharge，the revised version of Morisky Medication Adherence Scale was used to assess the patient medication compliance.During one week and one year after discharge the patients were followed up to analyze the changes in international normalized ratio（INR）.Results There were significant differences in the mastering of anticoagulation knowledge，compliance of oral administration of warfarin and control of INR values between the two groups（P＜0.05）.Conclusion The application of“patient self-management”in the patients with mechanical valve replacement is beneficial for the mastering of anticoagulation knowledge，improving the complicance of oral administration of warfarin and control of INR values，and could help medical staff to understand the dynamic situation of anticoagulation.

Mechanical valve replacement；Anticoagulation therapy；Self-management；Application effect

R473.54

A

1009-8399（2017）05-0024-04

2015-12-16

顧曉婷（1983—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

鄭微艷（1976—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理管理。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院科技創(chuàng)新小發(fā)明資助（RJ201306）。

（本文編輯：張夢(mèng)佳）