上海地區(qū)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)使用現(xiàn)況調(diào)查與分析

楊 富，秦 薇，方 芳，陳 蘭，常 健，毛雅芳，王惠芬，沈怡萍，吳曉蓉，張梅芳

（1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；3.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；5.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025；6.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127；7.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

上海地區(qū)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)使用現(xiàn)況調(diào)查與分析

楊 富1，秦 薇2，方 芳1，陳 蘭1，常 健1，毛雅芳3，王惠芬4，沈怡萍5，吳曉蓉6，張梅芳7

（1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；3.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；5.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025；6.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127；7.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

目的 調(diào)查上海地區(qū)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)使用的現(xiàn)況，為規(guī)范區(qū)域性標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理文書(shū)提供依據(jù)。方法

采用自行設(shè)計(jì)的《上海地區(qū)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)現(xiàn)況調(diào)查問(wèn)卷》，選取上海地區(qū)29所醫(yī)院的護(hù)理文書(shū)使用現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果 體溫單、入院護(hù)理評(píng)估單、一般護(hù)理記錄單、轉(zhuǎn)運(yùn)交接單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單及跌倒／墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單是各醫(yī)院最基本的護(hù)理文書(shū)（100%），其中體溫單、入院護(hù)理評(píng)估單為目前常用的電子護(hù)理文書(shū)（＞90%）。體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單等護(hù)理文書(shū)在急診留觀室、急診搶救室和日間病房的使用情況波動(dòng)較大（13.8% ～79.3%），責(zé)任護(hù)士每日護(hù)理書(shū)寫時(shí)間為30～90 min（34.5% ～37.9%）。結(jié)論 上海地區(qū)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)使用現(xiàn)狀存在一定差距，電子護(hù)理文書(shū)有待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)與利用，需構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理文書(shū)，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫。

護(hù)理文書(shū)；上海地區(qū)；現(xiàn)況調(diào)查

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及為解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄［1］。近年來(lái)，醫(yī)患沖突日趨激烈，醫(yī)療糾紛發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)，病案作為醫(yī)療訴訟中的書(shū)證被提升到重要地位，法律對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書(shū)要求越來(lái)越高［2］。護(hù)理文書(shū)作為病案的不可缺少部分，是醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的客觀真實(shí)記錄，在醫(yī)療事故中具有特定的法律依據(jù)作用；同時(shí)，作為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要考核指標(biāo)，在臨床護(hù)理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研和護(hù)理管理中均具有重要價(jià)值。統(tǒng)一、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理文書(shū)可實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)地記錄病情動(dòng)態(tài)變化，避免在書(shū)寫護(hù)理記錄中出現(xiàn)遺漏記錄、不規(guī)范記錄、大量記錄主觀判斷等問(wèn)題。因此，護(hù)理文書(shū)的區(qū)域化和標(biāo)準(zhǔn)化成為護(hù)理管理工作探索的重點(diǎn)。本調(diào)查旨在了解上海地區(qū)護(hù)理文書(shū)使用現(xiàn)況，以期為制定區(qū)域性標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理文書(shū)提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，于2016年9月調(diào)查了上海地區(qū)醫(yī)院30所，其中，三級(jí)綜合醫(yī)院16所，三級(jí)?？漆t(yī)院8所，二級(jí)綜合醫(yī)院6所。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)“上海地區(qū)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)現(xiàn)況調(diào)查問(wèn)卷”，主要包括護(hù)理文書(shū)的使用情況、目前存在的電子護(hù)理文書(shū)種類、特殊科室／病區(qū)護(hù)理文書(shū)的種類等內(nèi)容。

1.2.2 調(diào)查方法 采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明調(diào)查的目的、意義和填寫要求，被調(diào)查者采用匿名方式作答，通過(guò)郵寄的方式進(jìn)行問(wèn)卷的發(fā)放與回收。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷30份，回收有效問(wèn)卷29份，有效回收率96.67%。對(duì)問(wèn)卷各項(xiàng)條目?jī)?nèi)容進(jìn)行篩選，問(wèn)卷中無(wú)漏選或錯(cuò)選項(xiàng)目。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與分析，應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)方法。

2 結(jié)果

2.1 上海地區(qū)醫(yī)院護(hù)理記錄文件使用情況 見(jiàn)表1。

2.2 上海地區(qū)醫(yī)院護(hù)理評(píng)估文件使用情況 見(jiàn)表2。

2.3 上海地區(qū)醫(yī)院電子護(hù)理文書(shū)使用情況 見(jiàn)表3。

表1 上海地區(qū)醫(yī)院護(hù)理記錄文件使用情況 （n＝29）

表2 上海地區(qū)醫(yī)院護(hù)理評(píng)估文件使用情況 （n＝29）

表3 上海地區(qū)醫(yī)院電子護(hù)理文書(shū)使用情況 （n＝29）

2.4 上海地區(qū)醫(yī)院特殊科室／病區(qū)護(hù)理文書(shū)使用情況見(jiàn)表4。

2.5 上海地區(qū)醫(yī)院病區(qū)責(zé)任護(hù)士每日護(hù)理文書(shū)記錄時(shí)間 ＜30 min占 20.7%，30～60 min占 37.9%，60～90 min占34.5%，90～120 min占6.9%。

表4 上海地區(qū)醫(yī)院特殊科室／病區(qū)護(hù)理文書(shū)使用情況 （n，%）

3 討論

護(hù)理文書(shū)是以護(hù)理病歷為主體，以各類實(shí)時(shí)運(yùn)行工作表單為依托而構(gòu)成的具有法律效力的醫(yī)療檔案資料和重要的印證材料［3］。良好的護(hù)理文書(shū)不僅是護(hù)理管理與護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的決策依據(jù)，同時(shí)也是醫(yī)療護(hù)理糾紛舉證倒置中保護(hù)患者與醫(yī)護(hù)人員利益的重要證據(jù)。然而，在臨床工作中，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)或問(wèn)題層出不窮，如漏項(xiàng)缺項(xiàng)，書(shū)寫不規(guī)范，前后不一致，涂改重抄等［4-6］。因此，護(hù)理文書(shū)的標(biāo)準(zhǔn)化具有重要的意義。

3.1 推進(jìn)護(hù)理文書(shū)標(biāo)準(zhǔn)化，保障護(hù)理文書(shū)規(guī)范性 目前，在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)及地方衛(wèi)生行政部門的宏觀政策下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身的實(shí)際情況，選擇護(hù)理文書(shū)種類，造成了各醫(yī)院間的護(hù)理文書(shū)種類參差不齊，不利于護(hù)理質(zhì)量管理和考評(píng)。本研究結(jié)果顯示，除體溫單、入院護(hù)理評(píng)估單、一般護(hù)理記錄單、轉(zhuǎn)運(yùn)交接單外，其他護(hù)理文書(shū)跨醫(yī)院間的橫向比較存在較大的差異性（51.7%～96.6%）。尤其是護(hù)理評(píng)估文件，僅壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、跌倒／墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單和疼痛評(píng)估單為各醫(yī)院最為常用的評(píng)估單（＞96.0%），其余的護(hù)理評(píng)估文件尚未普遍運(yùn)用（51.7%～86.2%）。而護(hù)理文書(shū)種類在醫(yī)院特殊科室／病區(qū)（急診留觀室、急診搶救室和日間病房）的差異變化更大，分別在33.3%～100.0%、22.2% ～83.3%與33.3% ～100.0%，同一種類護(hù)理文書(shū)在不同科室／病區(qū)（急診留觀室、急診搶救室和日間病房）也存在一定的差異，如手術(shù)護(hù)理記錄單（33.3% ～75.0%）、手術(shù)安全核查單（33.3% ～79.2%）和健康教育記錄單（33.3%～70.8%），這可能與科室／病區(qū)的性質(zhì)及收治的病種有關(guān)。此外，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的執(zhí)行文件中，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法將歸入病案的護(hù)理文書(shū)種類如數(shù)納入。除國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)要求的歸檔文書(shū)外，護(hù)理文書(shū)還應(yīng)體現(xiàn)出優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的要求，尤其是整體護(hù)理全過(guò)程要求，以及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的印證材料要求。而護(hù)理文書(shū)種類的不規(guī)范性，使得護(hù)理文書(shū)的合理分類管理存在困難，不利于護(hù)理文書(shū)的歸檔與保存。因此，護(hù)理文書(shū)的標(biāo)準(zhǔn)化是規(guī)范護(hù)理文書(shū)的保障。

3.2 推進(jìn)電子護(hù)理文書(shū)運(yùn)用，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)發(fā)展隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)施與推進(jìn)，“以患者為中心”護(hù)理服務(wù)理念的不斷深入，各類護(hù)理記錄和表單也亟須優(yōu)化，讓護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，為實(shí)現(xiàn)“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”提供保障，增進(jìn)護(hù)患溝通。信息化技術(shù)的飛速發(fā)展使電子護(hù)理文書(shū)成為現(xiàn)實(shí)，并在臨床工作中逐漸運(yùn)用。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，電子護(hù)理文書(shū)以體溫單（96.6%）、醫(yī)囑單 （93.1%）和入院護(hù)理評(píng)估單（93.1%）居多；而常用的護(hù)理文書(shū)，如手術(shù)安全核查單（37.9%）、分娩記錄單（34.5%）和健康教育記錄單（37.9%）電子化普及率不高；其他的護(hù)理評(píng)估文件，如壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、跌倒／墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、疼痛評(píng)估單等電子化也尚未廣泛推廣運(yùn)用；目前僅個(gè)別醫(yī)院對(duì)某些護(hù)理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單進(jìn)行了電子化的開(kāi)發(fā)與運(yùn)用。電子護(hù)理文書(shū)減少了主觀填寫的失誤，且可節(jié)約護(hù)理文書(shū)書(shū)寫時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)責(zé)任護(hù)士每日所需的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫時(shí)間≤30 min僅占20.7%，30～90 min＜40%，＞90 min占 6.9%，這提示護(hù)理文書(shū)書(shū)寫時(shí)間仍存在縮減空間。優(yōu)化護(hù)理文書(shū)表單，推進(jìn)電子護(hù)理文書(shū)的應(yīng)用，不僅減少書(shū)寫時(shí)間，把護(hù)理時(shí)間還給患者，而且保證了書(shū)寫質(zhì)量，提高了護(hù)理質(zhì)量。陳鳴明等［7］研究顯示，通過(guò)優(yōu)化表格式護(hù)理文書(shū)，護(hù)士書(shū)寫1份新入院患者一般護(hù)理記錄單和危重護(hù)理記錄所需的時(shí)間顯著減少（P＜0.01）。因此，加強(qiáng)電子護(hù)理文書(shū)的推廣應(yīng)用，讓護(hù)士全身心投入臨床護(hù)理工作，有利于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展。

3.3 提高電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量，保障護(hù)理質(zhì)量安全 護(hù)理文書(shū)是病案的重要組成部分，其作為客觀資料，為醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)索賠、犯罪刑案等提供了法律依據(jù)［8］。醫(yī)院管理信息化的快速發(fā)展，促進(jìn)了電子護(hù)理文書(shū)的應(yīng)用，顯現(xiàn)了其優(yōu)越性，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量與推進(jìn)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展具有積極作用。目前，我國(guó)的電子護(hù)理文書(shū)存在著一些問(wèn)題，如醫(yī)護(hù)記錄不一致，記錄與病情或醫(yī)囑不相符；護(hù)理文書(shū)記錄不銜接，缺乏連續(xù)性或動(dòng)態(tài)性；護(hù)理文書(shū)記錄不全面，缺乏針對(duì)性，難以體現(xiàn)?？菩曰?qū)I(yè)性；記錄存在拷貝、重復(fù)、缺項(xiàng)和漏項(xiàng)等現(xiàn)象；電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)登錄名和口令密碼泄密等［9-11］；均可能導(dǎo)致潛在的醫(yī)療糾紛，不利于護(hù)理安全的保障與護(hù)理質(zhì)量的提升。因此，護(hù)理管理者在推廣電子護(hù)理文書(shū)應(yīng)用的同時(shí)，應(yīng)注重電子護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制，完善電子護(hù)理文書(shū)軟件，基于信息化技術(shù)，開(kāi)發(fā)自動(dòng)全程實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，以替代既往的抽查、終末質(zhì)量控制或環(huán)節(jié)人工檢查等，實(shí)現(xiàn)程序自動(dòng)監(jiān)控與人工質(zhì)量控制相結(jié)合的質(zhì)量控制體系，以提高電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的管理效能。護(hù)理管理者還應(yīng)強(qiáng)化護(hù)士的質(zhì)量意識(shí)和法律意識(shí)教育，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，以提高護(hù)士職業(yè)素質(zhì)。加強(qiáng)電子護(hù)理文書(shū)的監(jiān)管，不僅可提高電子護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量，為醫(yī)療糾紛提供“舉證倒置”的依據(jù)，且可以間接地規(guī)范護(hù)士的行為，促使護(hù)士自覺(jué)按照規(guī)范行事，對(duì)保障護(hù)理質(zhì)量安全，具有重要意義。

4 小結(jié)

護(hù)理文書(shū)是患者病情和醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的客觀動(dòng)態(tài)記錄，是病案的不可缺少部分，也是醫(yī)療訴訟中“舉證倒置”的重要依據(jù)，更是醫(yī)院的重要信息資源。以優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為契機(jī)，將護(hù)理文書(shū)標(biāo)準(zhǔn)化、電子化，實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書(shū)規(guī)范性與信息化管理，有利于強(qiáng)化其法律層面的舉證價(jià)值，彰顯其臨床護(hù)理管理價(jià)值，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

（致謝：本研究得到上海地區(qū)30家醫(yī)院護(hù)理部的支持與幫助，特此致謝?。?/p>

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Status quo investigation and analysis of use of nursing documents in hospitals of Shanghai

（1.Shanghai General Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai200080，China；2.Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China；3.Shanghai Tenth People’s Hospital，Tongji University，Shanghai 200072，China；4.Shanghai Ninth People’s Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200011，China；5.Ruijin Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200025，China；6.Renji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200127，China；7.Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China）
YANG Fu1，QIN Wei2，F(xiàn)ANG Fang1，CHEN Lan1，CHANG Jian1，MAO Ya-fang3，WANG Hui-fen4，SHEN Yi-ping5，WU Xiao-rong6，ZHANG Mei-fang7

Objective To understand the status quo of use of nursing documents in hospitals of Shanghai so as to provide evidences for standardizing the nursing documents.Methods Self-designed Nursing Documents Questionnaire was adopted to investigate the use of nursing documents in 29 hospitals in Shanghai.Results The most basic nursing documents were temperature chart，admission nursing assessment form，general nursing recording sheet，transfer receipt，pressure sore risk assessment list，and fall risk assessment list in all hospitals（100%）.The current commonly used electronic nursing documents were temperature chart and admission nursing assessment form（＞90%）.The usage rate of nursing documents fluctuated obviously in emergency observation room，resuscitation room and day ward（13.8%-79.3%），including temperature chart，physician’s order sheet，operational nursing record sheet，etc.Primary nurse spent 30 to 90 min per day to write nursing documents（34.5%-37.9%）.Conclusion There are big gaps in the use of nursing documents among hospitals.The value of electronic nursing documents remains to be further developed and utilized，and standardized nursing documents should be built to regulate nursing documents writing.

Nursing document；Shanghai；Status quo investigation

R47

A

1009-8399（2017）05-0017-04

2016-12-13

楊 富（1981—），女，護(hù)師，碩士，主要從事臨床護(hù)理。

方 芳（1971—），女，主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委級(jí)面上項(xiàng)目（201440092）。

（本文編輯：張夢(mèng)佳）