地塞米松與托烷司瓊預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后惡心及嘔吐作用的性別差異研究

楊 紀(jì)，李躍祥*，于泳浩

·論著·

地塞米松與托烷司瓊預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后惡心及嘔吐作用的性別差異研究

楊 紀(jì)1，李躍祥1*，于泳浩2

目的探討地塞米松、托烷司瓊對(duì)腹腔鏡手術(shù)后惡心、嘔吐(PONV)預(yù)防作用的性別差異。方法選取2014年12月—2015年12月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院擬行腹腔鏡手術(shù)(膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、子宮切除術(shù)及附件切除術(shù))患者382例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將不同性別患者隨機(jī)分為男性地塞米松(MD)組、男性托烷司瓊(MT)組、男性對(duì)照(MC)組、女性地塞米松(FD)組、女性托烷司瓊(FT)組、女性對(duì)照(FC)組。排除術(shù)中、術(shù)后不符者22例，各組均納入60例。MD、FD組分別于麻醉誘導(dǎo)前即刻靜脈滴注地塞米松0.15 mg/kg，MT、FT組分別于麻醉誘導(dǎo)前即刻靜脈滴注托烷司瓊5 mg，MC、FC組于麻醉誘導(dǎo)前即刻靜脈滴注5 ml 0.9%氯化鈉溶液。記錄從拔管開(kāi)始至術(shù)后24 h各組患者發(fā)生惡心、嘔吐的例數(shù)及其分級(jí)，需使用止吐藥物治療的例數(shù)，以及術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間。結(jié)果術(shù)后24 h內(nèi),MD、MT組PONV分級(jí)、總PONV發(fā)生率、使用止吐藥物比例均低于MC組(P<0.01)，F(xiàn)T組PONV分級(jí)、總PONV發(fā)生率、使用止吐藥物比例均低于FC組(P<0.01)；FD組與FC組PONV分級(jí)、總PONV發(fā)生率、使用止吐藥物比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。術(shù)后24 h內(nèi)，MD、MT組術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)于MC組(P<0.05)，F(xiàn)T組術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)于FC組(P<0.05)；FD組與FC組術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用地塞米松預(yù)防PONV，可以降低男性患者PONV發(fā)生率，并延長(zhǎng)男性患者術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間，但對(duì)女性患者預(yù)防PONV的效果不明顯。而托烷司瓊可同時(shí)降低男性、女性患者PONV發(fā)生率，且延長(zhǎng)術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間。

手術(shù)后惡心嘔吐；性別；地塞米松；托烷司瓊；腹腔鏡

術(shù)后惡心、嘔吐(PONV)是手術(shù)和麻醉后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為20%～30%，PONV高?；颊甙l(fā)生率可達(dá)70%～80%[1]。臨床有多種常用的抗惡心、嘔吐藥物，但存在一定程度的不良反應(yīng)，或價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受到限制。地塞米松有較強(qiáng)的抗炎、抗休克、抗毒、調(diào)節(jié)糖脂代謝、免疫抑制作用，其抗惡心、嘔吐作用首先用于癌痛患者的化療中，隨后發(fā)現(xiàn)地塞米松在多種手術(shù)中具有止吐和鎮(zhèn)痛作用，并在用藥后1～2 h開(kāi)始起效[2]。大量多中心研究顯示，地塞米松預(yù)防PONV的效果與氟哌利多、昂丹司瓊相似，可降低26%的PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。地塞米松抗惡心、嘔吐作用明確，不良反應(yīng)少，且價(jià)格低廉，在臨床得到廣泛應(yīng)用。托烷司瓊為5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑，其抗惡心、嘔吐作用明確，t1/2長(zhǎng)，對(duì)PONV的抑制作用超過(guò)24 h[4]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，高?；颊呗?lián)合應(yīng)用地塞米松和5-HT受體拮抗劑能有效減少PONV的發(fā)生[5-6]。目前，不同性別對(duì)PONV預(yù)防藥物的敏感性差異研究較少。為此，本研究選取全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)患者，觀察地塞米松、托烷司瓊預(yù)防PONV效果的性別差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)年齡18～60歲；(3)術(shù)前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查(心電圖、血尿便常規(guī)、肝功能、腎功能、出凝血時(shí)間等)完善且基本正常；(4)麻醉前24 h內(nèi)無(wú)嘔吐；(5)無(wú)交流障礙，能提供病史及個(gè)人基本信息；(6)手術(shù)時(shí)間<3 h；(7)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵(酒石酸布托啡諾10 mg+地佐辛注射液10 mg)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有吸煙史且未戒煙；(2)既往有PONV史或暈動(dòng)病史；(3)體質(zhì)指數(shù)≥35 kg/m2；(4)既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾??；(5)存在水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；(6)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，如嚴(yán)重的肝腎功能不全、呼吸功能不全、心腦血管疾病等；(7)妊娠及哺乳期婦女；(8)術(shù)前24 h內(nèi)應(yīng)用止吐藥物；(9)術(shù)后保留胃管；(10)地塞米松組禁忌使用糖皮質(zhì)激素，托烷司瓊組對(duì)5-HT拮抗劑過(guò)敏。

1.2 研究對(duì)象 選取2014年12月—2015年12月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院擬行腹腔鏡手術(shù)(膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、子宮切除術(shù)及附件切除術(shù))患者382例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將不同性別患者隨機(jī)分為男性地塞米松(MD)組、男性托烷司瓊(MT)組、男性對(duì)照(MC)組、女性地塞米松(FD)組、女性托烷司瓊(FT)組、女性對(duì)照(FC)組。排除術(shù)中、術(shù)后不符者22例，各組均納入60例。研究路線圖見(jiàn)圖1。本研究經(jīng)患者或其授權(quán)人同意，簽署知情同意書，并獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法 患者術(shù)前禁食12 h、禁飲4 h，術(shù)前不用藥。入室后監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。MD、FD組分別于麻醉誘導(dǎo)前即刻靜脈滴注地塞米松0.15 mg/kg，MT、FT組分別于麻醉誘導(dǎo)前即刻靜脈滴注托烷司瓊5 mg，MC、FC組于麻醉誘導(dǎo)前即刻靜脈滴注5 ml 0.9%氯化鈉溶液。各組均采用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管插管。術(shù)中二氧化碳?xì)飧箟毫?5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),根據(jù)氣道壓、PetCO2調(diào)整潮氣量及呼吸頻率,維持PetCO2在35～45 mm Hg。麻醉維持：七氟烷0.5%～2.5%。持續(xù)靜脈輸注丙泊酚20～50 μg·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，術(shù)中根據(jù)需要間斷靜脈注射順苯阿曲庫(kù)胺0.1 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前30～40 min停用七氟烷，并靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg預(yù)防痛覺(jué)過(guò)敏，靜脈麻醉藥于手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注?；颊甙纬鰵夤懿骞芎缶腿肼樽砘謴?fù)室，監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2、ECG，并給予面罩吸氧(5 L/min)。圍術(shù)期液體管理：以乳酸鈉林格注射液(BSS)與羥乙基淀粉(130/0.4)為主，外周靜脈穿刺后常規(guī)10 ml/kg補(bǔ)充晶體。術(shù)中根據(jù)出血量及尿量補(bǔ)充膠體,術(shù)后均使用一次性鎮(zhèn)痛泵(酒石酸布托啡諾10 mg+地佐辛注射液10 mg)鎮(zhèn)痛治療。

有效病例術(shù)中生命體征平穩(wěn)，麻醉后未發(fā)生其他不良反應(yīng)。術(shù)后3 d均給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素：靜脈滴注頭孢替安2 g，2次/d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量、身高、ASA麻醉分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中芬太尼用量、術(shù)后第12小時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和手術(shù)種類。VAS≥4分者采用哌替啶鎮(zhèn)痛。(2)記錄從拔管開(kāi)始至術(shù)后24 h各組患者發(fā)生惡心、嘔吐的例數(shù)及其分級(jí)，需使用止吐藥物治療的例數(shù)，以及術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間。按照WHO評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行PONV分級(jí)，Ⅰ級(jí)：無(wú)惡心、干嘔；Ⅱ級(jí)：輕微惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐；Ⅲ級(jí)：惡心、嘔吐明顯，但無(wú)內(nèi)容物嘔出；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重的嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出，且需藥物控制[7]?？侾ONV發(fā)生率=(Ⅱ級(jí)例數(shù)+Ⅲ級(jí)例數(shù)+Ⅳ級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%。MC組、MD組和FC組、FD組PONV分級(jí)Ⅳ級(jí)患者靜脈注射托烷司瓊2 mg，依然不能緩解者靜脈注射氟哌利多0.625 mg；MT組、FT組PONV分級(jí)Ⅳ級(jí)患者靜脈注射氟哌利多0.625 mg。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 男性、女性患者各組年齡、體質(zhì)量、身高、ASA麻醉分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中芬太尼用量、VAS、手術(shù)種類比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1、2)。

注：MD組=男性地塞米松組，MT組=男性托烷司瓊組，MC組=男性對(duì)照組，F(xiàn)D組=女性地塞米松組，F(xiàn)T組=女性托烷司瓊組，F(xiàn)C組=女性對(duì)照組

圖1 研究路線圖

注：MC組=男性對(duì)照組，MD組=男性地塞米松組，MT組=男性托烷司瓊組，ASA=美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)，VAS=視覺(jué)模擬評(píng)分；a為χ2值

表2 女性患者各組臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data of patients in the three female groups

注：FC組=女性對(duì)照組，F(xiàn)D組=女性地塞米松組，F(xiàn)T組=女性托烷司瓊組；a為χ2值

2.2 PONV發(fā)生率 術(shù)后24 h內(nèi),男性患者各組PONV分級(jí)、總PONV發(fā)生率、使用止吐藥物比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，MD、MT組PONV分級(jí)、總PONV發(fā)生率、使用止吐藥物比例均低于MC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表3)。

術(shù)后24 h內(nèi),女性患者各組PONV分級(jí)、總PONV發(fā)生率、使用止吐藥物比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，F(xiàn)T組PONV分級(jí)、總PONV發(fā)生率、使用止吐藥物比例均低于FC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；FD組與FC組PONV分級(jí)、總PONV發(fā)生率、使用止吐藥物比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01，見(jiàn)表4)。

MC組4例PONV分級(jí)Ⅳ級(jí)患者給予托烷司瓊2 mg后惡心、嘔吐癥狀緩解。FC組9例PONV分級(jí)Ⅳ級(jí)患者給予托烷司瓊2mg后，6例惡心、嘔吐癥狀緩解，3例再給予氟哌利多0.625 mg后緩解。FD組7例PONV分級(jí)Ⅳ級(jí)患者給予托烷司瓊2mg后，4例惡心、嘔吐癥狀緩解，3例再給予氟哌利多0.625 mg后緩解。FT組1例PONV分級(jí)Ⅳ級(jí)患者給予氟哌利多0.625 mg后緩解。術(shù)后24 h內(nèi)均未觀察到與止吐藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

表3 男性患者各組PONV分級(jí)、總PONV發(fā)生率及使用止吐藥物比例比較〔n(%)〕
Table3 Comparison of degree and overall incidence of PONV and prevalence of treatment with antiemetic drugs in the three male groups

組別例數(shù)PONV分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)總PONV發(fā)生率使用止吐藥物比例MC組6038(63.3)11(18.3)7(11.7)4(6.7)22(36.7)4(6.7)MD組6056(93.3)3(5.0)1(1.7)04(6.7)0MT組6051(85.0)7(11.7)2(3.3)09(15.0)0χ2值19.58618.3725.818P值<0.001<0.0010.035

注：PONV=術(shù)后惡心、嘔吐

表4 女性患者各組PONV分級(jí)、總PONV發(fā)生率及使用止吐藥物比例比較〔n(%)〕
Table4 Comparison of degree and overall incidence of PONV and prevalence of treatment with antiemetic drugs in the three female groups

組別例數(shù)PONV分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)總PONV發(fā)生率使用止吐藥物比例FC組6027(45.0)14(23.3)10(16.7)9(15.0)33(55.0)9(15.0)FD組6028(46.7)16(26.7)9(15.0)7(11.6)32(53.3)7(11.7)FT組6047(78.3)8(13.3)4(6.7)1(1.7)13(21.7)1(1.7)χ2值18.22617.2406.756P值<0.001<0.0010.034

2.3 術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間 術(shù)后24 h內(nèi)，男性患者各組術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，MD、MT組術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)于MC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

表5 男性患者各組術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間比較Table 5 Comparison of first-occurrence time of nausea and vomiting in the three male groups

注：與MC組比較，aP<0.05

術(shù)后24 h內(nèi)，女性患者各組術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，F(xiàn)T組術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)于FC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FD組與FC組術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表6)。

表6 女性患者各組術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間比較Table 6 Comparison of first-occurrence time of nausea and vomiting in the three female groups

注：與FC組比較，aP<0.05

3 討論

PONV的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，可通過(guò)多種途徑誘發(fā)。嘔吐的中樞整合部位為延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背外側(cè)，主要接受大腦皮質(zhì)(視覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué))、咽喉、消化道和前庭迷路系統(tǒng)、痛覺(jué)感受器以及化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)的神經(jīng)傳入刺激，從而引起惡心、嘔吐?；瘜W(xué)感受器觸發(fā)區(qū)接受來(lái)自血液和腦脊液的5-HT受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體激動(dòng)劑等多種化學(xué)信號(hào)的刺激，在延髓嘔吐中樞的介導(dǎo)下引起惡心、嘔吐反應(yīng)，阻斷上述受體的激活通路可治療PONV[8]。女性被認(rèn)為是PONV重要的高危人群，成年女性PONV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較男性高2～4倍，但青春期前女性患者PONV的發(fā)生率并未增加，且女性患者80歲后PONV的發(fā)生率顯著下降，因此推斷PONV的發(fā)生與性激素或其他激素水平有關(guān)[9]。

地塞米松是長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素類藥物，用于惡心、嘔吐的防治具有較好效果。但地塞米松抗惡心、嘔吐的確切機(jī)制尚未完全闡明，量效關(guān)系也不明確，可能涉及的機(jī)制包括：(1)地塞米松抑制中樞和外周5-HT以及前列腺素底物(高效能催吐物質(zhì))的合成和釋放，改變了血-腦脊液屏障對(duì)蛋白質(zhì)的通透性，并降低血液中5-HT和前列腺素的水平從而起到抗惡心、嘔吐的作用[10]。(2)地塞米松具有強(qiáng)大的抗炎作用和膜穩(wěn)定作用，可減輕由于氣管插管導(dǎo)致的咽喉充血水腫、手術(shù)操作刺激或缺血、低氧導(dǎo)致的胃腸道充血水腫，亦能減少傳入嘔吐中樞的迷走神經(jīng)傳入沖動(dòng)。(3)地塞米松有中樞興奮作用，減少腦內(nèi)抑制性γ-氨基丁酸(GABA)的水平，促進(jìn)腦啡肽釋放，從而造成中樞興奮，產(chǎn)生欣快感，改善患者情緒，促進(jìn)食欲，降低PONV的發(fā)生。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，包括誘發(fā)或加重感染，水、電解質(zhì)代謝紊亂，延緩手術(shù)切口愈合，糖脂代謝紊亂，消化性潰瘍，抑制機(jī)體免疫功能，骨質(zhì)疏松，糖尿病加重，腎上腺皮質(zhì)功能不全等[11]。本研究為單次小劑量應(yīng)用地塞米松，因此出現(xiàn)上述不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低。目前尚未見(jiàn)用于防治PONV劑量的地塞米松有明顯不良反應(yīng)的報(bào)道。地塞米松具有起效慢、作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，因此麻醉誘導(dǎo)前單次給藥即可達(dá)到術(shù)后24 h對(duì)PONV的預(yù)防作用。HENZI等[12]研究指出，地塞米松對(duì)降低術(shù)后晚期PONV的發(fā)生率效果更好。麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)靜脈給予8～10 mg地塞米松較經(jīng)靜脈給予1.25～5.00 mg地塞米松預(yù)防PONV效果更好，且止吐效果顯著[13]。本研究采用麻醉前靜脈滴注地塞米松0.15 mg/kg，結(jié)果顯示男性患者PONV發(fā)生率降低，而女性患者未見(jiàn)降低。證據(jù)表明，成年女性比男性更易發(fā)生PONV，但青春期前或老年人中并沒(méi)有性別差異[14]，據(jù)此推測(cè)，發(fā)生PONV的性別差異可能與成年人體內(nèi)性激素種類及水平有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，血漿中雌二醇峰值水平與嘔吐的發(fā)生相關(guān)[15]。不同性別性激素水平的差異可能導(dǎo)致對(duì)地塞米松的敏感性不同。地塞米松可降低男性患者PONV的發(fā)生率，并延長(zhǎng)了男性患者術(shù)后首次惡心、嘔吐的發(fā)生時(shí)間。但是地塞米松不能降低女性患者PONV的發(fā)生率，亦不能延長(zhǎng)女性患者術(shù)后首次惡心、嘔吐的發(fā)生時(shí)間。其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究，這也是臨床麻醉領(lǐng)域今后需研究的方向。

5-HT3受體拮抗劑是通過(guò)與5-HT3受體結(jié)合而發(fā)揮抗惡心、嘔吐作用,其具有高選擇性、無(wú)錐體外系反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，因此抗惡心、嘔吐效果好，不良反應(yīng)少，已成為臨床預(yù)防和治療惡心、嘔吐的最常用藥物[16]。5-HT3受體拮抗劑能夠阻斷中樞化學(xué)感受器催吐區(qū)和胃腸迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體，還可抑制迷走神經(jīng)興奮所致第四腦室5-HT釋放，這種雙重作用阻斷了外周和中樞嘔吐反射過(guò)程中神經(jīng)遞質(zhì)的化學(xué)傳遞，從而發(fā)揮止吐作用[17]。此類藥物主要的不良反應(yīng)為頭痛、頭暈，但一般非甾體抗炎藥即可緩解。據(jù)報(bào)道，在全身麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)中與手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射5-HT3受體拮抗劑，術(shù)后PONV的發(fā)生率并無(wú)差異[18]。目前，托烷司瓊預(yù)防PONV的推薦劑量為5 mg，但也有報(bào)道2 mg托烷司瓊即可有效預(yù)防PONV[1,19]。本研究采用麻醉誘導(dǎo)前即刻靜脈滴注托烷司瓊5 mg,結(jié)果顯示，男性、女性患者PONV發(fā)生率均有降低，并且均延長(zhǎng)了男性、女性術(shù)后首次惡心、嘔吐的發(fā)生時(shí)間。不同性別激素水平存在差異，女性患者血漿中雌二醇水平高于男性，月經(jīng)周期黃體期時(shí)PONV發(fā)生率最高，此時(shí)雌二醇水平升高[20]，女性患者接受手術(shù)或其他刺激比男性患者更易產(chǎn)生并釋放大量5-HT，5-HT與5-HT受體結(jié)合激發(fā)引起惡心、嘔吐的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致女性患者PONV的發(fā)生率明顯增加。而5-HT3受體拮抗劑阻斷了5-HT3與其受體結(jié)合，使引發(fā)PONV的級(jí)聯(lián)反應(yīng)中斷，因此5-HT3受體拮抗劑預(yù)防PONV對(duì)女性效果更好。

本課題前期報(bào)道過(guò)吸煙患者腹腔鏡手術(shù)PONV發(fā)生率的性別差異[21]。吸煙是男性患者PONV有效的保護(hù)因素，對(duì)于不存在其他危險(xiǎn)因素的男性吸煙患者可以不使用藥物預(yù)防PONV，存在其他危險(xiǎn)因素的男性吸煙患者首選糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合用藥可考慮5-HT3受體拮抗劑。而男性非吸煙患者均需預(yù)防性用藥，首選藥物為糖皮質(zhì)激素，如合并其他危險(xiǎn)因素則需聯(lián)合用藥，聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑是較好的選擇。吸煙并不是女性患者PONV的保護(hù)因素，因此女性患者均應(yīng)使用藥物預(yù)防PONV，首選藥物為5-HT3受體拮抗劑，如合并其他危險(xiǎn)因素則考慮聯(lián)合用藥，但糖皮質(zhì)激素對(duì)預(yù)防女性患者PONV的效果差，可考慮聯(lián)合小劑量的氟哌利多。麻醉醫(yī)生可以根據(jù)患者性別，選擇使用對(duì)該性別敏感的止吐藥物，再結(jié)合其他危險(xiǎn)因素制定不同的聯(lián)合用藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、多模式的預(yù)防和治療，最大限度降低PONV的發(fā)生率，減少患者痛苦及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高滿意度。本課題將進(jìn)一步深入研究其他危險(xiǎn)因素、不同止吐藥物對(duì)PONV的性別差異，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用地塞米松預(yù)防PONV，可以降低男性患者PONV發(fā)生率，并延長(zhǎng)男性患者術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間，但對(duì)女性患者預(yù)防PONV的效果不明顯。而托烷司瓊可同時(shí)降低男性、女性患者PONV發(fā)生率，延長(zhǎng)術(shù)后首次惡心、嘔吐發(fā)生時(shí)間。臨床可以根據(jù)患者不同性別，使用對(duì)該性別敏感的止吐藥物，再結(jié)合其他風(fēng)險(xiǎn)因素制定不同的聯(lián)合用藥方案，為臨床合理用藥提供依據(jù)。本研究仍有不足之處：(1)本研究的評(píng)估時(shí)間設(shè)定為24 h，患者有延遲性嘔吐的可能，錯(cuò)過(guò)了該部分病例的采集；(2)雖全部為腹腔鏡手術(shù)，但包括了膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、子宮切除術(shù)及附件切除術(shù)，因手術(shù)部位不同也有可能造成PONV的發(fā)生率不同；(3)本研究采集病例年齡為18～60歲患者，未對(duì)年齡進(jìn)行分層分析，也可能影響PONV發(fā)生率的不同。

作者貢獻(xiàn)：楊紀(jì)、李躍祥、于泳浩進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋；楊紀(jì)、于泳浩進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；楊紀(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；楊紀(jì)、李躍祥進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Sex-specificDifferenceintheEffectsofDexamethasoneversusTropisetronforthePreventionofPONVinPatientswithLaparoscopicSurgery

YANGJi1，LIYue-xiang1*，YUYong-hao2

1.DepartmentofAnesthesiology，TianjinXiqingHospital，Tianjin300380,China2.DepartmentofAnesthesiology，TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China

*Correspondingauthor：LIYue-xiang，Chiefphysician；E-mail:xqlyx640221@sina.com

ObjectiveTo investigate the sex-specific difference in the effects of dexamethasone and tropisetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting (PONV) in patients with laparoscopic surgery.MethodsThe initially enrolled participants were 382 consecutive patients who underwent the laparoscopic surgery (laparoscopic cholecystectomy or laparoscopic appendectomy or laparoscopic hysterectomy and annexectomy) in Tianjin Medical University General Hospital from December 2014 to December 2015.After excluding 22 cases who did not meet the inclusion criteria during and after the surgery,the rest 360 cases were equally divided into male dexamethasone (MD) group,male tropisetron (MT) group,male control (MC) group,female dexamethasone (FD) group,female tropisetron(FT) group,female control (FC) group.Immediately before anesthetic induction,MD and FD groups

intravenous drip of dexamethasone 0.15 mg/kg,MT and FT groups received intravenous drip of tropisetron 5 mg,and MC and FC groups received intravenous drip of 0.9% sodium chloride solution 5 ml.The incidence and degree of PONV,prevalence of treatment with antiemetic drugs，the first-occurrence time of PONV from the extubation to within 24 h after the surgery were recorded in all the groups.ResultsWithin 24 h after the surgery,MC group had more severe PONV and higher overall incidence of PONV and higher prevalence of treatment with antiemetic drugs than both MD and MT groups(P<0.01);FC group had more severe PONV and higher overall incidence of PONV and higher prevalence of treatment with antiemetic drugs than FT group(P<0.01);the degree and overall incidence of PONV and prevalence of treatment with antiemetic drugs did not differ significantly between FD and FC groups(P>0.01);PONV occurred earlier in MC group than in MD and MT groups(P<0.05),and it occurred earlier in FC group than in FT group(P<0.05),but the first-occurrence time of PONV was similar in FD and FC groups(P>0.05).ConclusionThe incidence of PONV can be reduced and the first-occurrence time of PONV can be delayed by intravenous drip of dexamethasone before anesthetic induction in only males with laparoscopic surgery,whereas similar effects like those described above can be achieved by intravenous drip of tropisetron before anesthetic induction in both males and females with laparoscopic surgery.

Postoperative nausea and vomiting;Gender;Dexamethasone;Tropisetron;Laparoscopes

R 619.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.022

2017-01-16；

2017-07-10)

1.300380天津市西青醫(yī)院麻醉科

2.300052天津市，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科

*通信作者：李躍祥，主任醫(yī)師；E-mail：xqlyx640221@sina.com

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