同步間歇正壓通氣和同步間歇指令通氣對(duì)新生兒肺透明膜病早產(chǎn)兒心功能的影響研究

丁 璐，燕旭東，黃進(jìn)潔，陳 麗，吳本清

·論著·

同步間歇正壓通氣和同步間歇指令通氣對(duì)新生兒肺透明膜病早產(chǎn)兒心功能的影響研究

丁 璐，燕旭東*，黃進(jìn)潔，陳 麗，吳本清

目的探討在相同通氣參數(shù)下，同步間歇正壓通氣(SIPPV)和同步間歇指令通氣(SIMV)模式對(duì)新生兒肺透明膜病(HMD)早產(chǎn)兒心功能的影響。方法選擇2013年3月—2015年3月深圳市人民醫(yī)院新生兒科收治的新生兒HMD早產(chǎn)兒100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為SIPPV組50例和SIMV組50例，另外選取健康早產(chǎn)兒50例為對(duì)照組，SIPPV組與SIMV組早產(chǎn)兒均使用瑞典產(chǎn)Maquet SERVO-i呼吸機(jī)，采用合適的氣管導(dǎo)管，通氣參數(shù)相同；SIPPV組模式為SIPPV，SIMV組模式為SIMV。記錄氣道壓、潮氣量、呼吸頻率(RR)、血壓、pH值、二氧化碳分壓(PCO2)、氧分壓(PO2)。3組早產(chǎn)兒使用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定左心室泵血功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室短軸縮短率(LVFS)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)、每搏量(SV)、心率(HR)、心輸出量(CO)；同時(shí)測(cè)量心臟各瓣膜血流速度，包括主動(dòng)脈瓣口血流速度(AV)、肺動(dòng)脈瓣口血流速度(PV)和左房室瓣口(MV)及右房室瓣口(TV)的舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?E峰)與舒張晚期峰值血流速度(A峰)比值(M-E/A、T-E/A)。結(jié)果SIMV組早產(chǎn)兒氣道壓、潮氣量較SIPPV組降低(P<0.05)。SIPPV組與SIMV組早產(chǎn)兒血壓、pH值、PCO2、PO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SIMV組早產(chǎn)兒RR較SIPPV組降低(P<0.05)。3組早產(chǎn)兒LVEF、LVFS、LVEDV、LVESV、SV、CO、AV、M-E/A比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組早產(chǎn)兒HR、PV、T-E/A比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中SIPPV組早產(chǎn)兒HR較對(duì)照組升高，PV、T-E/A較對(duì)照組降低(P<0.05)；SIMV組早產(chǎn)兒HR較SIPPV組降低，PV、T-E/A較對(duì)照組降低，PV、T-E/A較SIPPV組升高(P<0.05)。SIPPV組和SIMV組氣道壓、潮氣量與PV、T-E/A均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論早產(chǎn)兒應(yīng)用SIPPV和SIMV模式機(jī)械通氣，在設(shè)定相同通氣參數(shù)下，右心室舒張功能和PV降低，SIPPV模式較SIMV影響更大。兩者對(duì)左心室泵功能和舒張功能無(wú)明顯影響。

透明膜?。粙雰?，早產(chǎn)；間歇正壓通氣；心室功能

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

機(jī)械通氣是治療新生兒呼吸窘迫綜合征的重要方法，不同通氣模式之間的差別及其優(yōu)缺點(diǎn)如何，目前的研究多集中在對(duì)肺功能的影響，而其對(duì)心功能影響的研究較少，而早產(chǎn)兒由于發(fā)育不成熟，心功能差異較大，目前尚缺少大規(guī)模的數(shù)據(jù)分析，本研究主要探討了兩種新生兒常用的機(jī)械通氣模式：同步間歇正壓通氣(SIPPV)和同步間歇指令通氣(SIMV)，觀察不同通氣模式對(duì)新生兒肺透明膜病(HMD)早產(chǎn)兒心功能的影響，從而為臨床更好地選擇機(jī)械通氣模式提供依據(jù)。

呼吸衰竭是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因。機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于新生兒各種疾病所致的呼吸衰竭的治療，提高了新生兒危重癥的搶救成功率，成為新生兒危重癥救治的重要手段。新生兒氣管插管常用的通氣模式有同步間歇正壓通氣(synchronized intermittent positive pressure ventilation，SIPPV)和同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)。機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的過(guò)程，不僅與通氣參數(shù)有關(guān)，還與患者的疾病狀態(tài)、心肺相互作用等有關(guān)[1]。新生兒早期呼吸循環(huán)功能變化十分明顯，特別是早產(chǎn)兒心肺功能可受多種因素的影響。本研究旨在探討SIPPV和SIMV模式對(duì)新生兒肺透明膜病(HMD)早產(chǎn)兒心功能的影響，為新生兒不同通氣模式對(duì)心功能的影響提供理論依據(jù)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年3月—2015年3月深圳市人民醫(yī)院新生兒科收治的新生兒HMD早產(chǎn)兒100例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒出生后診斷為新生兒HMD，胸部X線片表現(xiàn)為HMD分期Ⅲ期和Ⅳ期；自主呼吸尚可；(2)常規(guī)給予肺表面活性物質(zhì)(PS)治療(100～200 mg/kg)后，經(jīng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后吸入氧濃度(FiO2)為60%時(shí)仍存在低氧血癥〔動(dòng)脈血氧分壓(PO2)<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕或經(jīng)皮血氧飽和度<85%；動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PCO2)>70 mm Hg，伴酸中毒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生時(shí)存在重度窒息；(2)先天畸形和染色體?。?3)腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血(>2級(jí))；(4)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，存在低血壓。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，均獲得家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為SIPPV組50例和SIMV組50例，另外選取健康早產(chǎn)兒50例為對(duì)照組，1 min Apgar評(píng)分均≥8分。3組早產(chǎn)兒性別、分娩方式、胎齡、出生體質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。SIPPV組與SIMV組早產(chǎn)兒1 min Apgar評(píng)分、HMD分期、PS使用時(shí)間及劑量、有創(chuàng)通氣開(kāi)始時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

1.3 方法 記錄3組早產(chǎn)兒性別、分娩方式、胎齡、出生體質(zhì)量，記錄SIPPV組與SIMV組患兒1 min Apgar評(píng)分、HMD分期、PS使用時(shí)間(PS使用距出生的時(shí)間)及劑量、有創(chuàng)通氣開(kāi)始時(shí)間(開(kāi)始使用有創(chuàng)通氣距出生的時(shí)間)。SIPPV組早產(chǎn)兒出生后(3.0±1.4)h內(nèi)給予氣管插管-PS-拔管(INSURE)技術(shù)治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，改為氣管插管機(jī)械通氣輔助呼吸；SIMV組早產(chǎn)兒出生后(2.8±1.3)h內(nèi)給予INSURE技術(shù)治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，改為氣管插管機(jī)械通氣輔助呼吸。均使用瑞典產(chǎn)Maquet SERVO-i呼吸機(jī)，采用合適的氣管導(dǎo)管，SIPPV組模式為SIPPV，SIMV組模式為SIMV，初調(diào)通氣參數(shù):FiO2使患兒經(jīng)皮血氧飽和度維持在88%～93%，吸氣峰壓(PIP) 18～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)4～6 cm H2O，呼吸頻率(RR)35～45次/min，吸氣時(shí)間(Ti)0.3～0.6 s。記錄氣道壓、潮氣量。

表1 3組患兒一般情況比較Table 1 Comparison of general data among three groups

注：SIPPV=同步間歇正壓通氣，SIMV=同步間歇指令通氣；a為F值

表2 SIPPV組與SIMV組早產(chǎn)兒1 min Apgar評(píng)分、HMD分期、PS使用情況、有創(chuàng)通氣開(kāi)始時(shí)間比較
Table2 Comparison of 1-min Apgar score，HMD staging，PS treatment situation，and start time of invasive ventilation between SIPPV group and SIMV group

組別例數(shù)1minApgar評(píng)分(例)4～7分≥8分HMD分期(例)Ⅲ期Ⅳ期PS使用情況時(shí)間(h)劑量(mg/kg)有創(chuàng)通氣開(kāi)始時(shí)間(h)SIPPV組50133738123.0±1.4145±276.5±1.3SIMV組50183235152.8±1.3145±256.7±1.2χ2(t)值1.170.460.96a0.11a0.61aP值0.280.500.340.980.55

注：HMD=肺透明膜病，PS=肺表面活性物質(zhì)；a為t值

1.4 心電監(jiān)護(hù)及血?dú)夥治?記錄SIPPV組與SIMV組早產(chǎn)兒RR、血壓、pH值、PCO2、PO2。

1.5 心功能及各瓣膜口血流速度測(cè)定 測(cè)定3組早產(chǎn)兒心功能及各瓣膜口血流速度。SIPPV組與SIMV組早產(chǎn)兒在相應(yīng)有創(chuàng)通氣治療病情穩(wěn)定、血?dú)夥治稣：筮M(jìn)行；早產(chǎn)兒處于安靜狀態(tài)下，未使用鎮(zhèn)靜劑，取仰臥位，采用美國(guó)SonoSite180 PLUS彩色多普勒超聲診斷儀在新生兒病房床邊進(jìn)行心功能測(cè)定，探頭掃查頻率為3.5～5.0 MHz。(1)取標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面的腱索水平，取樣線盡量與室間隔垂直，超聲診斷儀微機(jī)自動(dòng)運(yùn)算并顯示左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室短軸縮短率(LVFS)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)和每搏量(SV)；(2)M型超聲下選取相鄰兩舒張末期點(diǎn)計(jì)算心率(HR)，心輸出量(CO)=HR×SV；(3)在心尖左心室長(zhǎng)軸切面的瓣膜遠(yuǎn)端獲取主動(dòng)脈瓣口的血流頻譜，記錄主動(dòng)脈瓣口血流速度(AV)；(4)在主動(dòng)脈根部短軸切面的瓣膜遠(yuǎn)端獲取肺動(dòng)脈瓣口的血流頻譜，記錄肺動(dòng)脈瓣口血流速度(PV)；(5)在心尖四腔心切面獲取左房室瓣口(MV)及右房室瓣口(TV)的舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?E峰)與舒張晚期峰值血流速度(A峰)比值(M-E/A、T-E/A)。為記錄到最佳血流頻譜，測(cè)量時(shí)盡可能使聲束與血流方向平行或夾角<20°，每項(xiàng)測(cè)量值均取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值，檢測(cè)及數(shù)據(jù)記錄均由同一人完成。

2 結(jié)果

2.1 SIPPV組與SIMV組早產(chǎn)兒呼吸機(jī)通氣參數(shù)比較 SIPPV組與SIMV組早產(chǎn)兒FiO2、PIP、PEEP、RR、Ti比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SIMV組早產(chǎn)兒氣道壓、潮氣量較SIPPV組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.2 SIPPV組與SIMV組早產(chǎn)兒心電監(jiān)護(hù)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 SIPPV組與SIMV組早產(chǎn)兒血壓、pH值、PCO2、PO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SIMV組早產(chǎn)兒RR較SIPPV組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

2.3 3組早產(chǎn)兒心功能及各瓣膜口血流速度比較 3組早產(chǎn)兒LVEF、LVFS、LVEDV、LVESV、SV、CO、AV、M-E/A比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組早產(chǎn)兒HR、PV、T-E/A比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中SIPPV組早產(chǎn)兒HR較對(duì)照組升高，PV、T-E/A較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SIMV組早產(chǎn)兒HR較SIPPV組降低，PV、T-E/A較對(duì)照組降低，PV、T-E/A較SIPPV組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

表4 SIPPV組與SIMV組早產(chǎn)兒心電監(jiān)護(hù)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

Table4 Comparison of results of ECG monitoring and blood gas analysis between SIPPV group and SIMV group

組別例數(shù)RR(次/min)血壓(mmHg)血?dú)夥治鍪湛s壓舒張壓pH值PCO2(mmHg)PO2(mmHg)SIPPV組5044±758±646±77.39±0.1538.5±1.472±4SIMV組5038±457±747±77.40±0.1337.2±1.571±3t值5.321.280.790.180.720.19P值<0.010.200.440.760.640.86

注：PCO2=二氧化碳分壓，PO2=氧分壓

2.4 氣道壓與PV、T-E/A的相關(guān)性分析 SIPPV組氣道壓與PV呈負(fù)相關(guān)(r=-0.83，P=0.01)；SIMV組氣道壓與PV呈負(fù)相關(guān)(r=-0.80，P=0.01)。SIPPV組氣道壓與T-E/A呈負(fù)相關(guān)(r=-0.67，P=0.03)；SIMV組氣道壓與T-E/A呈負(fù)相關(guān)(r=-0.61，P=0.04)。

2.5 TV與PV、T-E/A的相關(guān)性分析 SIPPV組潮氣量與PV呈負(fù)相關(guān)(r=-0.43，P=0.02)；SIMV組潮氣量與PV呈負(fù)相關(guān)(r=-0.68，P=0.01)。SIPPV組潮氣量與T-E/A呈負(fù)相關(guān)(r=-0.39，P=0.01)；SIMV組潮氣量與T-E/A呈負(fù)相關(guān)(r=-0.59，P=0.01)。

3 討論

盡管早期給予PS及經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣，但仍有部分呼吸窘迫早產(chǎn)兒需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣輔助呼吸，DANI等[2]對(duì)胎齡<30周的125例患有HMD的早產(chǎn)兒分析示，125例患兒中30例(24%)需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣，75例(60%)接受了INSURE治療，余20例(16%)單純給予持續(xù)正壓通氣治療，其中91%患兒經(jīng)INSURE治療后痊愈且未并發(fā)膿毒癥、肺炎，住院時(shí)間及病死率較低，而9%患兒在給予INSURE治療失敗，并認(rèn)為出生體質(zhì)量<750 g，氧合指數(shù)(PO2/FiO2)<218 mm Hg和第1次血?dú)夥治龇闻?動(dòng)脈氧分壓差(PA-aO2) <0.44是需再次機(jī)械通氣的危險(xiǎn)因素；BRIX等[3]的研究同樣表明，胎齡<32周的早產(chǎn)兒早期給予INSURE治療，仍有59%的患兒需要?dú)夤懿骞芨臑橛袆?chuàng)機(jī)械通氣。本研究結(jié)果顯示，胎齡及出生體質(zhì)量較大且給予INSURE治療后，仍需要?dú)夤懿骞茌o助呼吸，考慮與患兒HMD程度較重有關(guān)。為避免人機(jī)對(duì)抗、鎮(zhèn)靜劑的使用、氣壓傷及腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生，有創(chuàng)機(jī)械通氣多采用同步的呼吸模式，其中SIMV和SIPPV是兩種常用的同步模式[4]。

表3 SIPPV組與SIMV組早產(chǎn)兒呼吸機(jī)通氣參數(shù)比較Table 3 Comparison of ventilator parameters between SIPPV group and SIMV group

注：FiO2=吸入氧濃度，PIP=吸氣峰壓，PEEP=呼氣末正壓，RR=呼吸頻率，Ti=吸氣時(shí)間

表5 3組早產(chǎn)兒心功能及各瓣膜口血流速度比較Table 5 Comparison of cardiac function and blood flow velocity measured at the valve orifices in preterm infants among three groups

注:LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVFS=左心室短軸縮短率，LVEDV=左心室舒張末期容積，LVESV=左心室收縮末期容積，SV=每搏量，HR=心率，CO=心輸出量，AV=主動(dòng)脈瓣口血流速度，PV=肺動(dòng)脈瓣口血流速度，M-E/A=左房室瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣扰c舒張晚期峰值血流速度比值，T-E/A=右房室瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣扰c舒張晚期峰值血流速度比值；與對(duì)照組比較，aP<0.05；與SIPPV組比較，bP<0.05

壓力控制通氣下的SIMV模式，呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓/流量的變化來(lái)觸發(fā)，通過(guò)設(shè)定的PIP、PEEP和RR進(jìn)行通氣，在兩次正壓通氣之間可以自行呼吸但無(wú)支持壓，早期研究證明SIMV模式與間歇指令通氣(IMV)相比，不僅實(shí)現(xiàn)了呼吸同步，而且對(duì)于早產(chǎn)兒更易改善PO2/FiO2[5]。SIPPV是將輔助通氣與控制通氣結(jié)合的通氣模式，患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)供給間歇正壓通氣，設(shè)置通氣參數(shù)與SIMV相同[6]，研究表明其與IMV相比不僅可使患兒盡快脫離呼吸機(jī)還可減少患兒呼吸功[7]，而對(duì)于以上兩種通氣模式的優(yōu)缺點(diǎn)研究主要集中在其對(duì)呼吸力學(xué)的差異上[8]，對(duì)新生兒血流動(dòng)力學(xué)的影響研究很少。本研究結(jié)果表明，SIPPV組和SIMV組患兒PV、T-E/A明顯低于對(duì)照組，且SIPPV組低于SIMV組，其原因可能與兩種通氣模式在平均氣道壓及潮氣量不同有關(guān)。

氣道壓是指在一個(gè)呼吸周期中，呼吸道瞬間壓力的平均數(shù)，是綜合評(píng)定呼吸機(jī)通氣參數(shù)的指標(biāo)，不僅可以反映潮氣量、氣道阻力及胸肺順應(yīng)性之間的關(guān)系，還可以預(yù)測(cè)平均肺泡壓力的變化。MADKE等[9]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察不同氣道壓對(duì)血?dú)夥治黾把鲃?dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，當(dāng)氣道壓維持在20 cm H2O時(shí)不僅可得到良好的PO2/FiO2且無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響，而當(dāng)通過(guò)升高PEEP使氣道壓增加至25 cm H2O時(shí)，不僅部分患者表現(xiàn)為PO2/FiO2、動(dòng)脈血壓下降，且可因增加的胸膜腔內(nèi)壓導(dǎo)致靜脈回流減少，從而使右心室前負(fù)荷減少，使心輸出量減少及肺動(dòng)脈血管收縮。本研究結(jié)果顯示，SIPPV組和SIMV組早產(chǎn)兒隨著氣道壓的增高，PV逐漸減低，氣道壓與PV呈負(fù)相關(guān)。PV是間接反映肺動(dòng)脈阻力及肺動(dòng)脈壓力的指標(biāo)，其大小與阻力呈反比，廣泛應(yīng)用于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等疾病的評(píng)估[10]。當(dāng)正壓通氣時(shí)，由于胸膜腔內(nèi)壓增高，肺血管阻力增加，可使肺血管血流量減少，表現(xiàn)為PV降低[11]。本研究結(jié)果顯示，SIPPV組和SIMV組早產(chǎn)兒T-E/A的變化隨氣道壓的增高而降低。M-E/A、T-E/A是評(píng)價(jià)心臟舒張功能的主要指標(biāo)，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆魉俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期(心房收縮)心室充盈血流速度最大值為A峰，正壓通氣時(shí) E/A減低，可能與正壓通氣下增高的胸膜腔內(nèi)壓影響靜脈回流并限制心臟舒張?jiān)斐蒃峰減低有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，SIPPV組氣道壓較SIMV組明顯升高，原因考慮與兩種機(jī)械通氣的不同工作原理有關(guān)，SIPPV模式對(duì)每一次能觸發(fā)送氣的自主呼吸均提供預(yù)設(shè)的PIP和PEEP，而SIMV模式對(duì)呼吸的支持僅為預(yù)設(shè)的頻率，當(dāng)患者的自主呼吸大于呼吸機(jī)設(shè)置頻率時(shí)，SIPPV模式對(duì)患者呼吸的支持大于SIMV模式，氣道壓也隨之升高。有研究表明，高氣道壓導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增高，從而導(dǎo)致靜脈回心血量減少[5]。同時(shí)氣道壓增高會(huì)增加右心室負(fù)荷，造成右心室功能損傷[12]。 本研究也表明，SIPPV組因明顯增高的氣道壓而使其對(duì)右心室舒張功能及右心室后負(fù)荷的影響更大。

正壓通氣下通過(guò)增加的氣道力使肺容積增加，其程度取決于氣道阻力以及胸肺順應(yīng)性，增加的肺容積可使胸膜腔內(nèi)壓增加而影響心功能[13]。壓力控制模式的潮氣量主要由PIP-PEEP差值決定，在肺順應(yīng)性不變的情況下PIP-PEEP差值小則潮氣量小，反之則大。本研究結(jié)果顯示，SIPPV組與SIMV組PIP及PEEP無(wú)差異，但SIPPV組潮氣量明顯高于SIMV組，兩組潮氣量的差異與胸肺順應(yīng)性不同有關(guān)。有研究顯示，增加潮氣量會(huì)增加肺容積，增加心肌損傷，影響心功能[14]。本研究結(jié)果顯示，潮氣量與PV和T-E/A呈負(fù)相關(guān)，提示肺容積也是影響右心室舒張功能和PV的因素。

正壓通氣通過(guò)復(fù)雜且相互的機(jī)制影響著左心室功能，且與基礎(chǔ)心功能和血流量等有關(guān)，MITCHELL等[15]研究發(fā)現(xiàn)，正壓通氣下左心室壓力和容積變化密切相關(guān)，在急性肺損傷的模型中，提高PEEP對(duì)AV和心臟指數(shù)沒(méi)有影響，但HR明顯增快，隨PEEP增高，肺血管阻力上升，LVEDV和LVESV減少。有學(xué)者在16例存在動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放的早產(chǎn)兒中發(fā)現(xiàn)，提高PEEP會(huì)減少左心室輸出量[16]。在冠狀動(dòng)脈手術(shù)患者術(shù)后使用機(jī)械通氣，提高PEEP，會(huì)降低心輸出量，但對(duì)平均氣道壓和HR無(wú)影響[17-18]。也有研究表明，PEEP在0～30 cm H2O調(diào)節(jié)，HR并無(wú)明顯差異[19]。本研究結(jié)果表明，在通氣參數(shù)相同情況下，SIPPV和SIMV模式對(duì)左心室收縮功能和舒張功能無(wú)明顯影響。SIPPV組因HR增快致CO增加，SIPPV模式下HR增加的原因是否與較高的氣道壓有關(guān)有待進(jìn)一步研究。本研究的不足之處是未做機(jī)械通氣前的基礎(chǔ)心功能測(cè)定。正壓通氣下對(duì)早產(chǎn)兒左心室功能的影響需進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：丁璐、吳本清進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，論文的修訂；燕旭東進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；黃進(jìn)潔、陳麗進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；丁璐、燕旭東負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；丁璐進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋。

本文無(wú)利益沖突。

[1]鄭慧芬，吳本清.機(jī)械通氣對(duì)新生兒循環(huán)功能的影響[J].中國(guó)新生兒科雜志，2011，26(4):270-272.DOI:10.3969/j.issn.1673-6710.2011.04.020.

ZHENG H F，WU B Q.Effect of mechanical ventilation on the heart function of newborns[J].Chinese Journal of Neonatology，2011，26(4):270-272.DOI:10.3969/j.issn.1673-6710.2011.04.020.

[2]DANI C，CORSINI I，BERTINI G，et al.The INSURE method in preterm infants of less than 30 weeks′ gestation[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23(9):1024-1029.DOI:10.3109/14767050903572174.

[3]BRIX N，SELLMER A，JENSEN M S，et al.Predictors for an unsuccessful intubation-surfactant-extubation procedure:a cohort study[J].BMC Pediatr，2014，14:155.DOI:10.1186/1471-2431-14-155.

[4]宇麗，胡鴻偉，程國(guó)平，等.鼻塞式同步間歇指令通氣治療足月新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(2):100-103.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.02.030.

YU L，HU H W，CHENG G P，et al.Clinical effect of nasal synchronized intermittent mandatory ventilation on neonatal respiratory distress syndrome in full-term newborns[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(2):100-103.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.02.030.

[5]GREENOUGH A，DIMITRIOU G，PRENDERGAST M，et al.Synchronized mechanical ventilation for respiratory support in newborn infants[J].Cochrane Database Syst Rev，2008，23(1):CD000456.DOI:10.1002/14651858.CD000456.pub3.

[6]劉新茹，賈紅光，付愛(ài)雙，等.三種呼吸模式對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者周?chē)h(huán)和血?dú)夥治龅挠绊慬J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(28):3261-3263.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2012.28.018.

LIU X R，JIA H G，F(xiàn)U A S，et al.Effects of three modes of breathing on peripheral circulation and blood gases in chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure[J].Chinese General Practice，2012，15(28):3261-3263.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2012.28.018.

[7]吳杰斌，蔣紅俠，田貞尚，等.鼻塞式同步間歇指令通氣在新生兒肺透明膜病撤機(jī)中的臨床效果分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(9):1047-1049.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2013.09.029.

WU J B，JIANG H X，TIAN Z S，et al.Clinical effect analysis of nasal synchronized intermittent mandatory ventilation in hyaline membrane disease weaning[J].Chinese General Practice，2013，16(9):1047-1049.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2013.09.029.

[8]PATEL D S，SHARMA A，PRENDERGAST M，et al.Work of breathing and different levels of volume-targeted ventilation[J].Pediatrics，2009，123(4):e679-684.DOI:10.1542/peds.2008-2635.

[9]MADKE G R，PILLA E S，SANCHEZ P G，et al.The effects of positive end-expiratory pressure in alveolar recruitment during mechanical ventilation in pigs[J].Acta Cir Bras，2008，23(4):310-314.

[10]孫海龍，馮艷紅，許波，等.超聲斑點(diǎn)追蹤顯像對(duì)輕度肺動(dòng)脈高壓患者左心室收縮功能的評(píng)價(jià)作用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(27):3237-3240.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2013.27.024.

SUN H L，F(xiàn)ENG Y H，XU B，et al.Evaluation of the left ventricular function in patients with mild pulmonary hypertension by ultrasound speckle tracking imaging[J].Chinese General Practice，2013，16(27):3237-3240.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2013.27.024.

[11]CHEIFETZ I M.Cardiorespiratory interactions:the relationship between mechanical ventilation and hemodynamics[J].Respir Care，2014，59(12):1937-1945.DOI:10.4187/respcare.03486.

[12]MEKONTSO DESSAP A，CHARRON C，DEVAQUET J，et al.Impact of acute hypercapnia and augmented positive end-expiratory pressure on right ventricle function in severe acute respiratory distress syndrome[J].Intensive Care Med，2009，35(11):1850-1858.DOI:10.1007/s00134-009-1569-2.

[13]LANSDORP B，HOFHUIZEN C，VAN LAVIEREN M，et al.Mechanical ventilation-induced intrathoracic pressure distribution and heart-lung interactions[J].Crit Care Med，2014，42(9):1983-1990.DOI:10.1097/CCM.0000000000000345.

[14]CHERPANATH T G，SMEDING L，HIRSCH A，et al.Low tidal volume ventilation ameliorates left ventricular dysfunction in mechanically ventilated rats following LPS-induced lung injury[J].BMC Anesthesiol，2015，15:140.DOI:10.1186/s12871-015-0123-8.

[15]MITCHELL J R，DOIG C J，WHITELAW W A，et al.Volume loading reduces pulmonary vascular resistance in ventilated animals with acute lung injury:evaluation of RV afterload[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2011，300(3):R763-770.DOI:10.1152/ajpregu.00366.2010.

[16]FAJARDO M F，CLAURE N，SWAMINATHAN S，et al.Effect of positive end-expiratory pressure on ductal shunting and systemic blood flow in preterm infants with patent ductus arteriosus[J].Neonatology，2014，105(1):9-13.DOI:10.1159/000355146.

[17]GEERTS B F，AARTS L P，GROENEVELD A B，et al.Predicting cardiac output responses to passive leg raising by a PEEP-induced increase in central venous pressure，in cardiac surgery patients[J].Br J Anaesth，2011，107(2)：150-156.DOI:10.1093/bja/aer125.

[18]FRANCHI F，F(xiàn)ALTONI A，CAMELI M，et al.Influence of positive end-expiratory pressure on myocardial strain assessed by speckle tracking echocardiography in mechanically ventilated patients[J].Biomed Res Int，2013，2013:918548.DOI:10.1155/2013/918548.

[19]ORDE S R，BEHFAR A，STALBOERGER P G，et al.Effect of positive end-expiratory pressure on porcine right ventricle function assessed by speckle tracking echocardiography[J].BMC Anesthesiol，2015，15:49.DOI:10.1186/s12871-015-0028-6.

(本文編輯：陳素芳)

SynchronizedIntermittentPositivePressureVentilationversusSynchronizedIntermittentMandatoryVentilationonCardiacFunctionofPrematureInfantswithHyalineMembraneDisease

DINGLu，YANXu-dong*，HUANGJin-jie，CHENLi，WUBen-qing

DepartmentofNeonatology，ShenzhenPeople′sHospital，Shenzhen518020，China

*Correspondingauthor：YANXu-dong，Attendingphysician，Mainresearchdirections:neonatalrespiratorydisorders；E-mail：378315748@qq.com

ObjectiveTo compare the effect of synchronized intermittent positive pressure ventilation(SIPPV) with that of synchronized intermittent mandatory ventilation(SIMV) at the same level of parameters on the cardiac function in premature infants with hyaline membrane disease(HMD).MethodsOne hundred premature infants with HMD admitted in Department of Neonatology，Shenzhen People′s Hospital from March 2013 to March 2015 were randomized into SIPPV group(50 cases) and SIMV group(50 cases).Both groups were treated with invasive mechanical ventilation，with the Maquet SERVO-i respirator produced in Sweden，appropriate tracheal catheter and the same level of parameters，but different ventilation mode，SIPPV group adopted SIPPV mode，SIMV group adopted SIMV mode.Other 50 healthy premature infants with matched sex，gestational age，mode of delivery and birth weight were selected as the control group.The mean airway pressure(MAP)，tidal volume(VT)，respiratory rate(RR)，blood pressure，pH value，carbon dioxide(PCO2)，oxygen partial pressure(PO2) of the SIPPV and SIMV groups were recorded.In all groups，color Doppler echocardiography was used to determine the indexes for evaluating left ventricular pump blood function，including left ventricular ejection fraction(LVEF)，left ventricular fractional shortening(LVFS)，left ventricular end-diastolic volume(LVEDV)，left ventricular end-systolic volume(LVESV)，stroke volume(SV)，heart rate(HR)，and cardiac output(CO)，and to measure the blood flow velocity at the valve orifices，covering peak flow rate at the aortic valve orifice(AV)，and peak flow rate at the pulmonary valve orifice(PV)，mitral ratio of early to late diastolic filling velocities(M-E/A) and tricuspid ratio of early to late ventricular filling velocities(T-E/A).ResultsMAP and VT in the SIMV group were lower than those in the SIPPV group(P<0.05).Blood pressure，pH value，PCO2，PO2between SIPPV group and SIMV group had no significant difference(P>0.05).RR in the SIMV group was lower than that in the SIPPV group(P<0.05).LVEF，LVFS，LVEDV，LVESV，SV，CO，AV，M-E/A among the three groups did not differ significantly(P>0.05).Notable differences in HR，PV，T-E/A were found among the three groups(P<0.05).Compared with the control group，the SIPPV group had higher HR but lower PV and T-E/A(P<0.05).SIMV group had lower HR but higher PV and T-E/A than the SIPPV group did(P<0.05).And it had lower PV and T-E/A than the control group did(P<0.05).MAP and VT were negatively correlated with PV and T-E/A in both the SIPPV group and SIMV group(P<0.05).ConclusionRight ventricular diastolic function and PV decreased in both the SIPPV and SIMV groups at the same level of parameters，but they decreased more in the former group;while left ventricular pump function and diastolic function in both groups had no obvious changes.

Hyaline membrane disease；Infant，premature；Intermittent positive-pressure ventilation；Ventricular function

R 725.638

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.y02

2016-07-11；

2017-01-05)

518020廣東省深圳市人民醫(yī)院新生兒科

*通信作者：燕旭東，主治醫(yī)師，主要研究方向：新生兒呼吸系統(tǒng)疾??；E-mail：378315748@qq.com

丁璐，燕旭東，黃進(jìn)潔，等.同步間歇正壓通氣和同步間歇指令通氣對(duì)新生兒肺透明膜病早產(chǎn)兒心功能的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(29)：3622-3627.[www.chinagp.net]

DING L，YAN X D，HUANG J J，et al.Synchronized intermittent positive pressure ventilation versus synchronized intermittent mandatory ventilation on cardiac function of premature infants with hyaline membrane disease[J].Chinese General Practice，2017，20(29)：3622-3627.