膿毒癥心肌抑制對膿毒癥患者心功能及預(yù)后的影響研究

黃永光 霍保善 羅 威

廣東省佛山市第二人民醫(yī)院 南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528000

膿毒癥心肌抑制對膿毒癥患者心功能及預(yù)后的影響研究

黃永光 霍保善 羅 威

廣東省佛山市第二人民醫(yī)院 南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528000

目的探討膿毒癥心肌抑制對膿毒癥患者心功能及預(yù)后的影響研究。方法選取我院2015年1月～2016年12月收治的132例膿毒癥患者為研究對象，對所有患者進(jìn)行前瞻性分析，根據(jù)患者進(jìn)入ICU時左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分為心肌抑制組56例（LVEF＜0.5）和無心肌抑制組76例（LVEF≥0.5）。兩組患者進(jìn)入ICU第1﹑3﹑7天對心功能評價和血流動力學(xué)指標(biāo)檢測，并記錄28d預(yù)后情況。結(jié)果入ICU第1天，心肌抑制組中心靜脈壓（CVP）﹑左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），明顯高于無心肌抑制組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），心臟指數(shù)（CI）﹑肺血管通透性指數(shù)（PVPI）間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；入ICU第3天，兩組患者以上指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；入ICU第7天，兩組CVP﹑LVEDD差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），心肌抑制組CI﹑PVPI明顯低于無心肌抑制組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。28d后心肌抑制組和無心肌抑制組生存率分別為75.00%﹑82.89%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論膿毒癥心肌抑制對心肌損傷具有可逆性，對心排血量和其他器官損壞影響較小，可降低左室收縮功能和擴大心室，對28d的死亡率無明顯影響。

膿毒癥；心肌抑制；心功能；預(yù)后

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]，臨床上具有發(fā)病率高﹑發(fā)病快﹑致死率高等特點，如不及時治療，可發(fā)展成嚴(yán)重膿毒癥﹑膿毒性休克，導(dǎo)致多器官功能障礙，其中心功能障礙是常見并發(fā)癥。據(jù)報道[2]，診斷膿毒癥休克后6h約20%患者可發(fā)生左心室功能障礙，1～3d增加至60%左

表1 患者近期療效情況[n（%）]

右。目前膿毒癥心肌抑制發(fā)病機制仍不明確，部分學(xué)者認(rèn)為膿毒癥心肌抑制可抑制心臟泵功能和減少心排血量等，導(dǎo)致血流灌注不足[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，心肌抑制因子﹑一氧化氮導(dǎo)致心功能障礙。因此，研究膿毒癥心肌抑制對血液循環(huán)和器官功能的影響尤為重要。本研究選取我院2015年1月～2016年12月收治的132例膿毒癥患者為研究對象，探討膿毒癥心肌抑制對膿毒癥患者心功能及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院2015年1月～2016年12月收治的132例膿毒癥患者為研究對象，對患者進(jìn)行前瞻性分析，根據(jù)患者進(jìn)入ICU時左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分為心肌抑制組56例（LVEF＜0.5）和無心肌抑制組76例（LVEF≥0.5）。心肌抑制組男30例，女26例，年齡50～75歲，平均（63.3±2.5）歲，腹部感染10例，肺部感染38例，尿路感染8例；無心肌抑制組男42例，女34例，年齡52～74歲，平均（62.1±2.8）歲，腹部感染15例，肺部感染49例，尿路感染12例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有對比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克診療指南[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入ICU至發(fā)病時間＜24h；（3）18歲＜年齡＜80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重肝﹑腎功能障礙；（2）有器質(zhì)性心臟病如急性冠脈綜合癥﹑急性心肌炎﹑心律異常﹑血壓低﹑急性冠脈綜合征﹑心肌炎等；（3）急性肺栓塞；（4）妊娠期或哺乳期患者。

1.2 方法

患者發(fā)病24h內(nèi)均需立即進(jìn)入ICU內(nèi)，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者入住ICU后，均給予超聲心動圖檢查，使用Simpson’s方法測量射血分?jǐn)?shù)，測量重復(fù)三次，取平均值。排除心臟病史患者，LVEF＜0.5可判斷為膿毒癥心肌抑制，LVEF≥0.5可判斷非膿毒癥心肌抑制。

兩組患者進(jìn)入ICU第1﹑3﹑7天分別采用脈搏指示連續(xù)心排血量（PICCO）和超聲心動圖（UCG）監(jiān)測技術(shù)對心功能評價和測量血流動力學(xué)各指標(biāo)。記錄中心靜脈壓（CVP）﹑心臟指數(shù)（CI）﹑肺血管通透性指數(shù)（PVPI）﹑左室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）。統(tǒng)計兩組28天生存率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，分別采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能、血流動力學(xué)影響情況比較

入ICU第1天，心肌抑制組CVP﹑LVEDD對比無心肌抑制組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CI﹑PVPI間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；入ICU第3天，兩組患者以上指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；入ICU第7天，兩組CVP﹑LVEDD差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），心肌抑制組CI﹑PVPI對比無心肌抑制組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 預(yù)后情況

28d后心肌抑制組生存率為75.00%（42/56），無心肌抑制組生存率為82.89%（63/76），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膿毒癥是機體感染引起的全身炎癥反應(yīng)，病情轉(zhuǎn)變快﹑發(fā)展迅速，為臨床上治療帶來困難，目前膿毒癥及其引發(fā)的重癥是ICU常見疾病[7-8]。近年來，隨著對膿毒癥病理的研究及醫(yī)學(xué)治療技術(shù)提高，其死亡率明顯下降，但膿毒癥仍是ICU中患者死亡的主要原因[9-10]。膿毒癥通常引發(fā)不同程度的心肌功能抑制，其臨床上主要表現(xiàn)為心室擴張﹑LVEF下降﹑收縮功能差等，其診斷率受診斷時間﹑心血管系統(tǒng)自身的適應(yīng)性﹑心血管復(fù)蘇程度﹑機體反應(yīng)性及復(fù)蘇采取的治療措施等影響[11-12]。因此了解膿毒癥心肌抑制對患者的影響，采取及時有效的措施具有重要意義。

多種病理因素可引發(fā)心肌抑制，主要分為影響心肌細(xì)胞本身因素和影響心肌細(xì)胞環(huán)境因素。心肌細(xì)胞本身因素有心肌抑制因子﹑β腎上腺素能受體﹑線粒體損傷﹑一氧化氮﹑鈣離子內(nèi)流等，影響心肌細(xì)胞環(huán)境因素有心肌循環(huán)及微循環(huán)功能障礙﹑循環(huán)抑制物﹑自主神經(jīng)功能缺陷﹑心肌代謝變化等[13-15]。膿毒癥引發(fā)心肌抑制往往不是一種因素導(dǎo)致，是由多種因素共同作用的結(jié)果。

本研究通過UCG監(jiān)測心臟各腔室的形態(tài)﹑心臟收縮和舒張功能，同時通過PICCO評估肺血管通透性﹑心臟前后負(fù)荷﹑血管外肺水功能。研究結(jié)果顯示，入ICU第1天，心肌抑制組CVP﹑LVEDD分別為（14.68±6.30）mm Hg﹑（51.32±6.74）mm，比 無 心肌 抑 制 組（14.68±6.30）mm Hg﹑（51.32±6.74）mm高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。病程早期UCG上異常表現(xiàn)為LVEF降低﹑左心室擴張，從而引發(fā)CVP提高。LVEF降低反應(yīng)左心室收縮功能下降，每搏量減少，所以通過擴張左心室來彌補。入ICU第3天，心肌抑制組和無心肌抑制組LVEF分別為（52.08±6.60）mm﹑（50.34±5.49）mm，有所升高，左心室變化不大，兩組患者心功能指標(biāo)和血流動力學(xué)指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；入ICU第7天，心肌抑制組和無心肌抑制組LVEF分別為（44.23±6.95）mm﹑（47.41±5.51）mm，恢復(fù)正常，左心室縮小，心肌抑制組CI﹑PVPI對比無心肌抑制組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)無差異，雖然PVPI有所不同，但數(shù)值并不能判斷通透性升高。本研究心肌抑制到心肌恢復(fù)符合文獻(xiàn)關(guān)于膿毒癥心肌抑制發(fā)展規(guī)律。28d后兩組生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明心肌抑制對死亡率影響較小。

綜上所述，膿毒癥心肌抑制對心肌損傷是可逆性損傷，LVEF降低和心室擴張，對心排血量和其他器官損壞影響較小，對28d死亡率無明顯影響。

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Study on cardiac function and prognosis of sepsis patients with sepsis myocardial depression

HUANG Yongguang HUO Baoshan LUO Wei
Department of Critical Care Medicine,Foshan Second People's Hospital, Foshan Hospital Affiliated to Southern Medical University,Foshan 528000,China

ObjectiveThe explore the study on cardiac function and prognosis of sepsis patients with sepsis myocardial depression.Methods132 patients with sepsis from January 2015 to December 2016 were selected as the study subjects,and all patients were prospectively analyzed.According to the left ventricular ejection fraction (LVEF) enter the ICU,all patients were divided into two groups:the myocardial depression group(LVEF＜0.5),counting 56 patients,the nonmyocardial depression group(LVEF＞0.5),counting 76 patients.Then,the cardiac function evaluation and hemodynamic index detection of two groups on the first,third,and seventh day in ICU were evaluated,and the prognosis of the twentyeighth day was recorded.ResultsIn ICU,on the first day,the central venous pressure(CVP),left ventricular end diastolic diameter(LVEDD) of myocardial depression group were significantly higher than the non-myocardial depression group,the difference was statistically significant(P＜0.05);While,the differences between cardiac index(CI) and pulmonaryvascular permeability index (PVPI) were no statistical significance(P＞0.05);On the third day,there was no difference of CUP,LVEDD,CI,and PVPI;On the seventh day,the differences of index of CUP,LVEDD in two groups were no statistical significance(P＞0.05),the CI,PVPI of myocardial depression group were lower than those of non-myocardial depression group,the difference was statistically significant(P＜0.05).On the twenty-eighth day,the survival rate of group of myocardial depression and non-myocardial depression respectively were 75.00% and 82.89%,there was no statistical significance(P＞0.05).ConclusionSepsis myocardial inhibition on myocardial damage is reversible,has little influence on cardiac output and other organs damage,can reduce the left ventricular systolic function and expanding ventricle,and had no effect on the death rate of the twenty-eighth day.

Sepsis;Myocardial depression;Cardiac function;Prognosis

R459.7

A

2095-0616（2017）19-224-03

2017-08-08）