腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年患者中的應(yīng)用及圍手術(shù)期處理

楊春華 李嵩民

青海油田職工總醫(yī)院外一科，甘肅敦煌 736202

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年患者中的應(yīng)用及圍手術(shù)期處理

楊春華 李嵩民

青海油田職工總醫(yī)院外一科，甘肅敦煌 736202

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年患者中的應(yīng)用及圍手術(shù)期處理。方法選取2014年6月～2016年6月在我院進(jìn)行腹腔膽囊切除術(shù)的老年患者60例作為觀察對(duì)象（研究組），另抽取同期進(jìn)行開腹膽囊切除術(shù)的老年患者60例作為對(duì)照組，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間﹑下床活動(dòng)時(shí)間﹑肛門排氣時(shí)間﹑住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果研究組患者的下床活動(dòng)時(shí)間﹑手術(shù)時(shí)間﹑肛門排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在下肢靜脈血栓﹑膽漏﹑切口感染和肺部感染等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率僅為5.00%，對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率高達(dá)16.67%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)比兩組患者治療總滿意度，研究組95.00%高于對(duì)照組85.00%，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論老年患者手術(shù)危險(xiǎn)性增加，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期處理，老年患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)開腹術(shù)安全﹑可靠﹑創(chuàng)傷小﹑術(shù)后恢復(fù)快，可促進(jìn)患者康復(fù)。值得臨床推廣使用。

腹腔膽囊切除術(shù)；老年；圍術(shù)期；并發(fā)癥

近年來，隨著人口老齡化的加劇和人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，膽囊性疾病在老年人中的發(fā)病率明顯升高，其并發(fā)癥及伴發(fā)癥較多，死亡率居高不下[1]。患者一般較肥胖，臨床癥狀主要表現(xiàn)為伴有或不伴有發(fā)熱﹑嘔吐﹑血管彈性差﹑病程長等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛感輕及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中已成為治療膽囊良性疾病的首選方法[2]。隨著腹腔膽囊切除術(shù)的開展，有效減短了治療時(shí)間，提高了臨床療效，患者術(shù)后疼痛輕，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，在膽囊性疾病方面得到了廣泛的應(yīng)用[3]。為了進(jìn)一步探討其在老年患者中的療效，本研究選擇2014年6月～2016年6月在我院進(jìn)行腹腔膽囊切除術(shù)的老年患者60例作為觀察對(duì)象（研究組），另抽取同期進(jìn)行開腹膽囊切除術(shù)的老年患者60了作為對(duì)照組，旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年患者中的應(yīng)用效果及圍術(shù)期注意事項(xiàng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 者術(shù)后恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較（± s）

表1 者術(shù)后恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較（± s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 下床活動(dòng)時(shí)間（d） 肛門排氣時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）研究組 60 53.45±13.12 1.32±0.75 1.96±0.40 5.81±0.71對(duì)照組 60 82.11±14.45 1.80±0.30 2.10±0.35 6.25±0.80 t 11.374 4.603 2.040 3.186 P 0.000 0.000 0.043 0.002

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2016年6月在我院進(jìn)行腹腔膽囊切除術(shù)的老年患者60例作為觀察對(duì)象（研究組），另抽取同期進(jìn)行開腹膽囊切除術(shù)的老年患者60了作為對(duì)照組，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：體溫＞38℃；外周血白細(xì)胞＞10.0×109/L；右上腹壓痛﹑肌緊張或Murphy征（+）；（2）B超檢查結(jié)果：膽囊壁增厚＞4.5mm或合并膽囊增大。120例患者中女55例，男65例，年齡60～70歲，平均（65.0±11.4）歲。35例伴有一種或多種慢性疾病，45例合并心血管疾病，40例合并其他呼吸性疾病﹑糖尿病。兩組患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為良性膽囊疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者癥狀和體征并不明顯Murphy征（-）；（2）囊壁有增厚或不增厚，超聲發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石，膽囊增大不明顯的患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期處理具體如下 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前兩組患者均仔細(xì)詢問病史，對(duì)重要臟器功能進(jìn)行評(píng)估，然后進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查﹑血常規(guī)﹑尿常規(guī)﹑肝腎功能檢查﹑凝血時(shí)間﹑生化﹑心電圖﹑胸片及彩色多普勒超聲等檢查，綜合分析術(shù)前的相關(guān)情況；（2）積極治療合并癥，合并糖尿病患者術(shù)前血糖控制在5.60～11.10mmol/L，高血壓患者控制血壓在155/100mm Hg以下，慢性支氣管炎﹑肺氣腫患者預(yù)防性使用抗生素治療等；（3）術(shù)后患者均進(jìn)入ICU病房，監(jiān)護(hù)24～48h，并給予吸氧，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。常規(guī)應(yīng)用抑酸劑﹑抗生素治療，原有合并癥繼續(xù)對(duì)癥治療。

1.2.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，患者麻醉后于右肋切開長度為10cm左右的切口，探查膽囊及其周圍的組織，分離并結(jié)扎相關(guān)動(dòng)脈及膽囊管，取出膽囊并進(jìn)行放置引流管處理，閉合腹腔手術(shù)完成；研究組患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，建立CO2氣腹，充氣速度1～4L/min，維持壓力在10～13mm Hg，應(yīng)用3孔或4孔法進(jìn)行手術(shù)，在腹腔鏡下探查并分離膽囊及探查周圍情況，分離并結(jié)扎相關(guān)動(dòng)脈及膽囊管，從劍突下取出膽囊，進(jìn)行后期處理，手術(shù)完成；術(shù)后詳細(xì)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間﹑肛門排氣時(shí)間﹑住院時(shí)間﹑下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者的手術(shù)時(shí)間﹑下床活動(dòng)時(shí)間﹑肛門排氣時(shí)間﹑住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。用我院自主設(shè)計(jì)的滿意度問卷調(diào)查表調(diào)查其滿意度狀況，設(shè)非常滿意﹑滿意﹑不滿意三個(gè)選項(xiàng)，并計(jì)算總滿意度狀況。自制滿意度調(diào)查表經(jīng)過信效度檢驗(yàn)（經(jīng)計(jì)算量表克朗巴赫系數(shù)α為0.906），其中共包括5個(gè)方面：術(shù)前準(zhǔn)備﹑手術(shù)過程﹑術(shù)后處理﹑癥狀改善及恢復(fù)情況。每個(gè)方面2分，共10分，6分以下為不滿意，6～8分為滿意，8分以上為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究選擇SPSS19.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較

研究組患者的下床活動(dòng)時(shí)間﹑手術(shù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者在下肢靜脈血栓﹑膽漏﹑切口感染和肺部感染等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率僅為5.00%，對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率高達(dá)16.67%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療滿意度狀況

兩組患者治療總滿意度比較，研究組95%高于對(duì)照組85%，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組患者治療滿意度狀況比較[n（%）]

3 討論

膽囊良性外科疾病是老年人的常見多發(fā)疾病，且隨年齡的增長發(fā)病率明顯升高[4-5]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小﹑痛苦輕﹑術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已被廣大外科醫(yī)生和患者所接受[6-7]。老年膽囊疾病患者各組織器官功能減退，病程長﹑常合并其他臟器疾病，導(dǎo)致患者手術(shù)耐受性差及較難承受開腹手術(shù)的創(chuàng)傷。因此LC手術(shù)在老年膽囊疾病患者中的應(yīng)用較傳統(tǒng)開腹術(shù)更安全。本研究也證實(shí)，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率僅3%，明顯低于對(duì)照組的10%。在老年膽囊疾病患者的治療中，手術(shù)時(shí)機(jī)﹑適應(yīng)證的選擇及圍術(shù)期處理是LC手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。老年人群具有上述特殊的臨床特點(diǎn)，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）行LC手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史，根據(jù)患者的身體情況及CT﹑超聲等檢查結(jié)果，對(duì)其重要臟器功能進(jìn)行全面的評(píng)估，對(duì)合并癥進(jìn)行積極治療，如合并高血壓患者應(yīng)在術(shù)前控制血壓在155/100mm Hg以下，術(shù)前對(duì)嚴(yán)重心律失常患者進(jìn)行糾正，冠心病患者需治療后維持心功能在II級(jí)以上，糖尿病患者需將血糖控制在8mmoL左右，并預(yù)測(cè)其手術(shù)耐受能力[8]；（2）對(duì)于老年膽囊患者應(yīng)以擇期手術(shù)為佳，在手術(shù)即將開始前預(yù)防性使用足量抗生素預(yù)防感染，術(shù)前腸道準(zhǔn)備，預(yù)防內(nèi)源性細(xì)菌感染，研究表明，一般認(rèn)為癥狀發(fā)作72h內(nèi)進(jìn)行LC是安全的，高齡并不是LC禁忌證[9-10]，因膽囊炎患者發(fā)病72h以炎性水腫為主，術(shù)中解剖層次清晰，易于分離，但如手術(shù)中或超過72h后出現(xiàn)解剖不清，嚴(yán)重粘連﹑膽道損傷及嚴(yán)重出血時(shí)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹術(shù)[11-12]；（3）LC術(shù)需要建立氣腹，不可避免的會(huì)造成腹內(nèi)壓增高，引起患者血壓升高甚至出現(xiàn)心功能不全﹑心肌梗死等，其次CO2氣體在腹內(nèi)的彌散作用，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥，以上因素都會(huì)導(dǎo)致老年膽囊疾病患者行LC的危險(xiǎn)性增加[11]。因此，老年患者建立氣腹時(shí)進(jìn)氣速度宜慢，氣腹壓力應(yīng)較年輕人群稍稍低，以減輕氣腹對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響，降低引起心率加快﹑心律失常﹑血壓升高及心腦血管意外事件的發(fā)生率，在進(jìn)行Calot三角區(qū)解剖時(shí)，應(yīng)遵循寧傷膽囊，勿傷膽管原則，術(shù)中處理需要臨床醫(yī)師的重視和關(guān)注[13]。本研究證實(shí)，通過上述術(shù)前﹑術(shù)中及術(shù)后處理，研究組術(shù)后恢復(fù)情況及住院時(shí)間，明顯優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后引流管的放置可及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血﹑膽漏等并發(fā)癥，并及時(shí)將積液排除體外，防止感染，有助于患者康復(fù)。

本研究通過對(duì)兩組患者手術(shù)資料及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析，結(jié)果顯示研究組患者在手術(shù)時(shí)間﹑下床活動(dòng)時(shí)間﹑肛門排氣時(shí)間﹑住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，治療滿意度也證實(shí)了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性。這進(jìn)一步肯定了LC的優(yōu)勢(shì)，此結(jié)果和吳偉等學(xué)者所報(bào)道的結(jié)果相符[14-15]。其通過圍術(shù)期的處理及無創(chuàng)優(yōu)勢(shì)降低了患者手術(shù)期間的機(jī)體應(yīng)激水平，從而降低了患者并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)。

綜上所述，老年患者手術(shù)危險(xiǎn)性增加，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期處理，老年患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)開腹術(shù)安全﹑可靠﹑創(chuàng)傷小﹑術(shù)后恢復(fù)快，可促進(jìn)患者康復(fù)。

[1] 楊建科，金平，樓衛(wèi)英，等.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)后臨床并發(fā)癥的預(yù)防及治療措施[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（3）：810-811.

[2] 馬月仙，馬秀梅，劉麗萍，等.快速康復(fù)外科理念在老年患者圍術(shù)期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（4）：984-986.

[3] 馬雪，胡占升.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（6）：931-933.

[4] 楊金霞，王英.老年腹腔鏡膽囊切除患者圍術(shù)期護(hù)理需求的調(diào)查與分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（4）：382-384.

[5] 劉建軍，張紅柱，王今.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年人膽囊良性疾病的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（9）：1501-1502.

[6] 薛源，薛林，李偉，等.器械打結(jié)和雙極電凝在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（8）：759-760.

[7] 陳富剛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年患者急性結(jié)石性膽囊炎48例臨床體會(huì)[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23

（S1）：267-268.

[8] 李宇，郝杰，孫昊，等.一期腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石與分期內(nèi)鏡取石和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的比較[J].中國普通外科雜志，2016，25（2）：202-208.

[9] 王小梅，王夢(mèng)娜，夏瑾，等.術(shù)前評(píng)估清單在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前準(zhǔn)備中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（8）：1029-1031.

[10] 李菊芳，金杰波，張勇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊破裂不應(yīng)用抗生素對(duì)切口感染的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，45（8）：733-735.

[11] 肖丹宇，衛(wèi)駱云，俞俊峰，等.可吸收止血微球在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（4）：398-400.

[12] 謝德貴.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床觀察 [J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（13）：1637-1638.

[13] 冷凱，羅燕青，曾鵬飛.老年急性膽囊炎經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（24）：86-88.

[14] 吳偉.經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)138例回顧性分析 [J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（8）：889-890.

[15] 鄧放，王宏升，蔡俊，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年膽囊疾病的臨床研究[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（19）：5582-5583.

Application and perioperative management of laparoscopic cholecystectomy in elderly patients

YANG Chunhua LI Songmin
Department of Surgery 1,the General Hospital of Qinghai Oilfield Workers,Dunhuang 736202,China

ObjectiveTo explore the application and perioperative management of laparoscopic cholecystectomy in elderly patients.MethodsFrom June 2014 to June 2016,60 cases in our hospital for laparoscopic cholecystectomy in elderly patients were selected as the observation object (Study Group),the other 60 cases for open cholecystectomy in elderly patients simultaneously were selected as the control group.The operative time,ambulation time,anal exhaust time,hospitalization time and the incidence of postoperative complications of two groups were compared.ResultsThe ambulation time,operation time,anal exhaust time and hospitalization time of the study group were significantly better than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The lower limb vein thrombosis,bile leakage,wound infection and pulmonary infection of two patients were compared,the difference was not statistically significant(P＞0.05).The total complication rate in study group was 5.00%,The total complication rate of control group was 16.67%,there was significant differences between the groups(P＜0.05).The total satisfaction of the two groups was compared,the study group was 95.00% higher than the control group(85.00%),and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionElderly patients increased risk,we should strengthen the perioperative management,elderly patients with laparoscopic cholecystectomy compared with traditional open surgery is safe,reliable,less trauma,faster postoperative recovery,can promote the rehabilitation of patients.It is worthy of clinical promote.

Laparoscopic cholecystectomy;Elderly;Perioperative;Complication

R473.6

A

2095-0616（2017）19-250-04

2017-07-12）