序貫康復(fù)護理在前臂完全離斷再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)中的效果①

傅育紅，朱琳怡，莫蘭，蔣云雯，芮永軍

序貫康復(fù)護理在前臂完全離斷再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)中的效果①

傅育紅，朱琳怡，莫蘭，蔣云雯，芮永軍

目的 探討前臂完全離斷再植術(shù)后實行序貫康復(fù)護理對上肢功能恢復(fù)情況的效果。方法 2010年9月至2013年12月本院成功行斷臂再植術(shù)的33例患者為對照組，術(shù)后采取常規(guī)護理；2014年1月至2016年1月另選取成功行斷臂再植術(shù)的32例患者為實驗組，術(shù)中及術(shù)后早期采用綜合康復(fù)治療手段，采取序貫康復(fù)護理。分別進行術(shù)后回訪功能恢復(fù)情況調(diào)查。采用關(guān)節(jié)總主動活動度測量、力量測量、感覺評估、手功能評估比較兩組上肢功能恢復(fù)情況。結(jié)果 實驗組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P〈0.05)。結(jié)論 序貫康復(fù)護理能有效提高前臂完全離斷再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)情況。

前臂再植；序貫康復(fù)護理；上肢功能

前臂完全離斷是一種較為嚴(yán)重的手外傷。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，相比30年前，再植成功率已有明顯提高[1-2]。但斷臂再植的意義是盡可能保留患肢的功能，而不僅僅存活[3]。大量資料顯示，斷臂再植術(shù)后因制動時間長，術(shù)后普遍存在水腫、肌腱粘連[4]、瘢痕、關(guān)節(jié)僵硬或攣縮、肌肉萎縮等問題，從而干擾上肢功能的恢復(fù)。

本研究分析前臂完全離斷再植術(shù)后實行序貫康復(fù)護理對上肢功能恢復(fù)情況的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年9月至2013年12月本院成功行斷臂再植術(shù)的33例患者為對照組，2014年1月至2016年1月的32例前臂離斷再植患者為實驗組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合前臂完全離斷再植標(biāo)準(zhǔn)；②能夠配合康復(fù)鍛煉；③離斷平面在肘關(guān)節(jié)以下、腕關(guān)節(jié)以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)多臟器損傷；②有嚴(yán)重心血管癥狀；③患有精神疾病。

兩組性別、年齡、受傷機制、離斷平面、回訪時間等均無顯著性差異(P〉0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護理，術(shù)后進行回訪功能恢復(fù)情況調(diào)查；實驗組術(shù)中及術(shù)后早期采用綜合康復(fù)治療手段，采取序貫康復(fù)護理，術(shù)后進行回訪功能恢復(fù)情況調(diào)查。比較兩組患者上肢功能恢復(fù)的情況。

1.2.1 常規(guī)護理

常規(guī)護理包括密切觀察血供，注意保暖，預(yù)防便秘，促進腫脹消退，加強疼痛護理，嚴(yán)格無菌操作，使用抗生素預(yù)防感染等。早期以再植肢體理療和被動鍛煉為主；中期以主動鍛煉為主，適當(dāng)給予被動鍛煉及理療；后期堅持主動鍛煉，加強運動和感覺訓(xùn)練。

具體方法：①術(shù)后2周拆線開始被動活動各指關(guān)節(jié)；②術(shù)后第3周肌腱愈合但不牢固，神經(jīng)修復(fù)后暫無感覺，可行腕關(guān)節(jié)保護性的被動鍛煉，再行主動屈曲活動；③滿4周后除去外固定，做被動屈伸活動，再做主動屈伸活動；④術(shù)后第6周開始指導(dǎo)患者行主動鍛煉，采用抓握橡皮圈、拉橡皮筋、夾彈珠等方法鍛煉患者肌力，以扣紐扣、撿豆子、寫字等方法鍛煉手指靈敏度，此后逐漸增加活動次數(shù)和時間并加大用力。

1.2.2 綜合康復(fù)治療

成立包括醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師的康復(fù)護理團隊。統(tǒng)一培訓(xùn)，流程優(yōu)化，制定綜合康復(fù)護理措施[8]：術(shù)中以及術(shù)后1～7 d、1～2周、2～3周、3～4周、5～6周、6～8周、8～12周、12周以上不同階段采用針對性康復(fù)措施。從術(shù)中就進行護理干預(yù)，術(shù)后早期采用鏡像療法，促進感覺恢復(fù)，貫穿整個治療過程；防止腫脹、肌腱粘連、瘢痕、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等問題。各個階段采取不同的康復(fù)護理措施，不同階段用不同的支具防內(nèi)在肌攣縮、肌腱粘連等并發(fā)癥。

1.2.2.1 術(shù)中

術(shù)中盡早、高效地接通動靜脈，保證斷肢的血液供應(yīng)。肢體離斷時，血管由于創(chuàng)傷的刺激和機體對出血的保護反應(yīng)而發(fā)生痙攣，故必須找出痙攣的影響因素。室溫過低、術(shù)中機械刺激均可導(dǎo)致血管痙攣。本院術(shù)中室溫保持25°C，局部使用溫鹽水紗布熱敷。同時補足失血量，維持正常循環(huán)血量。暴露視野中的血管用肝素鹽水噴灑。另外術(shù)中保證留置導(dǎo)管的通暢，患肢處于適宜體位，避免強迫體位。

1.2.2.2 術(shù)后1～7 d

①患手抬高超過心臟水平。因肢體腫脹嚴(yán)重，為防止發(fā)生骨筋膜室綜合征、內(nèi)在肌攣縮，采用本院自制的懸吊抬高位支架，有效地減輕前臂及肘關(guān)節(jié)處腫脹，減輕患者疼痛。告知患者注意保暖；做好健康知識宣教[9]，告知患者避免煙酒刺激，因煙中尼古丁會刺激血管收縮，造成血管危象[10]。監(jiān)測再植手的顏色和溫度，如果出現(xiàn)蒼白或溫度降低或暗紫、張力明顯增加，應(yīng)及時匯報醫(yī)生進行處理[11-12]。②術(shù)后當(dāng)天采用鏡像療法。在患者完成常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上，早期建立視覺大腦反射，鏡像療法貫穿患者整個康復(fù)過程[13-14]。

1.2.2.3 術(shù)后1～2周

制作背側(cè)腕關(guān)節(jié)的保護性支具，支具位置的擺放要考慮到損傷的組織器官、損傷的機制和嚴(yán)重性以及手術(shù)。將肘關(guān)節(jié)屈曲70°，前臂中立位，腕中立到背伸25°，如果有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷，要將支具延伸，固定掌指關(guān)節(jié)屈曲50°～70°，近側(cè)指間關(guān)節(jié)和遠側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直位，防止內(nèi)在肌攣縮[15-16]。利用支具固定患肢，保持在靜止的休息位置，避免患肢因活動而加重腫脹。另外此期要指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)。

1.2.2.4 術(shù)后2～3周

繼續(xù)腫脹控制治療。與手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)師共同開始在嚴(yán)密觀察血供情況下使用彈力自粘繃帶包扎幫助消腫，自粘繃帶由遠端向近端螺旋性纏繞腫脹的肢體，壓力以患者主觀感覺而定，使用時定期觀察患肢血液循環(huán)。指導(dǎo)患者肩部的主動和被動關(guān)節(jié)活動練習(xí)。開始瘢痕治療。使用壓力套，根據(jù)手的腫脹情況，采用彈性的壓力布料制作壓力套，每位患者配有2套壓力套，每天更換，保持壓力布料的彈性；向心性按摩，幫助腫脹肢體內(nèi)的血液向心回流，由遠至近，即從指尖到手掌；從前臂到上臂；按摩時要著力均勻，不能只是停留在皮膚表面。夜間使用硅膠瘢痕貼配合壓力治療，通過持續(xù)滲透作用，配合壓力衣給予持續(xù)穩(wěn)定的壓力治療，抑制瘢痕增生。

1.2.2.5 術(shù)后3～4周

開始肘關(guān)節(jié)的被動和主動關(guān)節(jié)活動練習(xí)，使用手和腕部抗攣縮靜止支具，開始手部單關(guān)節(jié)的被動活動，手指使用動力性支具；神經(jīng)肌肉電刺激手部外在屈伸肌群，使肌腱滑動[17]。

1.2.2.6 術(shù)后5～6周

改用拇對掌支具，進行對掌功能鍛煉。繼續(xù)腫脹控制和瘢痕治療，注意手指、腕關(guān)節(jié)的攣縮和畸形。調(diào)整抗攣縮支具，開始指導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)手部目前擁有的主動活動能力，進行針對性訓(xùn)練。開始生物反饋訓(xùn)練，促進肌肉收縮。

1.2.2.7 術(shù)后6～8周

術(shù)后第6周除了公共場所需要保護外，不再使用背側(cè)保護支具。繼續(xù)關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，評估和訓(xùn)練患者單手日常生活能力。進行感覺評估，根據(jù)評估結(jié)果開始感覺再教育和脫敏治療。用不同質(zhì)地的物品刺激，從棉球、毛氈開始，過渡到尼龍扣、浸入顆粒物；把手或感覺過敏區(qū)域浸入棉花球堆中攪動，然后逐步過渡到浸入米粒或通心粉等顆粒更大、更硬的物品中攪動；用音叉或電動振動棒刺激感覺過敏區(qū)域，在感覺過敏區(qū)域纏繞自粘繃帶，可以減少過敏區(qū)域觸碰外物時的敏感程度，讓患者能夠正常使用患肢。

配合物理因子治療，包括微粒流治療、濕熱袋敷、石蠟療法、超聲波治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激。進行有效的感覺再教育訓(xùn)練，在患者觀察下使用鉛筆的橡皮頭完成首次刺激，讓患者閉上眼后重復(fù)刺激，并告知患者注意體會這種觸覺。然后，在患者觀察下進行第3次刺激，讓患者用語言描述出感覺。隨著感覺的恢復(fù)，逐步開展其他感覺訓(xùn)練，包括定位覺訓(xùn)練等。使用大小、形狀、質(zhì)量和溫度有較大差異的物品進行感覺分級，再進展到差別細微的物品，最后發(fā)展到功能以及特殊物品的識別和操作。每項操作堅持10 min，每天2次，訓(xùn)練4～8周[18]。

1.2.2.8 術(shù)后8～12周

由手部單關(guān)節(jié)的被動活動逐漸過渡到手指復(fù)合屈伸的牽伸活動，此期堅持感覺再教育和脫敏治療，每5～6周進行一次周期性感覺功能評估，依據(jù)評估結(jié)果調(diào)整感覺訓(xùn)練方案，開始漸進性抗阻力量練習(xí)。

1.2.2.9 術(shù)后12周以后

繼續(xù)堅持感覺訓(xùn)練。使用動力型支具幫助增加關(guān)節(jié)的活動度，加強手和上肢力量訓(xùn)練。提醒患者在日常生活中使用患手，進行模擬工作訓(xùn)練。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 主動關(guān)節(jié)活動

借助Jamar量角器測量前臂及手部各關(guān)節(jié)的總主動活動度(total active motion,TAM)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手部肌腱修復(fù)后評定標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為優(yōu)、良、可、差；拇指對指功能評分共10分，可以對指10分、困難5分、不能0分。

1.3.2 力量測量

借助Jamar握力計評估患肢握力、對指捏力、側(cè)捏力。

1.3.3 感覺評估

分別用加冰水和溫水的試管測試患者的冷熱覺，用針測試患者的痛覺[6]，使用單絲觸壓覺測定觸覺，使用兩點辨別覺測定復(fù)合感覺。感覺功能評定使用英國醫(yī)學(xué)研究會(British Medical Research Council,BMRC)感覺功能恢復(fù)分級評價標(biāo)準(zhǔn)。見表2。

表2 感覺功能恢復(fù)分級評價標(biāo)準(zhǔn)[19]

1.3.4 手功能評估

以Jebsen手功能測試為工具[7]，統(tǒng)計完成每項子測驗的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用EpiData軟件錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用(xˉ±s)描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。顯著性水平α雙側(cè)=0.05。

2 結(jié)果

2.1 主動關(guān)節(jié)活動

實驗組拇指對指功能評分，腕關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、前臂旋后角度均明顯優(yōu)于對照組(P〈0.01)。見表3。

2.2 力量

實驗組握力、對指捏力、側(cè)捏力均顯著高于對照組(P〈0.001)。見表4。

2.3 感覺功能

兩組感覺評估中冷熱覺和痛覺均恢復(fù)。實驗組感覺功能優(yōu)良率高于對照組(P〈0.05)。見表5。

2.4 手功能

實驗組撿拾小物時間、完成寫字時間和模擬進食時間均顯著短于對照組(P〈0.001)。見表6。

3 討論

1963年我國學(xué)者陳中偉等[20]在世界上完成首例斷肢再植術(shù)，成功將1例完全離斷的前臂創(chuàng)傷性肢體再植成活。近年隨著手外科、顯微外科的發(fā)展，手外傷的醫(yī)療技術(shù)日趨成熟，多種手術(shù)方式、治療方法達國際先進水平，報道顯示再植再造成活率已達到95%，但手與上肢成活后的運動和感覺恢復(fù)僅50%[21]，說明在康復(fù)護理方面相對滯后。手外傷術(shù)后容易產(chǎn)生肌腱粘連、肌肉萎縮、瘢痕增生、組織水腫，同時，功能的恢復(fù)涉及神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)等基礎(chǔ)學(xué)科的重大問題[22]，且現(xiàn)今術(shù)后康復(fù)護理不規(guī)范，故手功能恢復(fù)較差、致殘率較高。以上結(jié)果給患者個人、家庭、單位和社會造成極大損失。

田萬成等[23]和裴國獻[24]提出手外傷患者手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)要結(jié)合在一起，患者術(shù)后可以得到連續(xù)性治療，形成全新的治療體系，稱為序貫康復(fù)護理。這一新體系主要包括術(shù)中康復(fù)措施、早晚期醫(yī)療康復(fù)、醫(yī)療體育康復(fù)、心理康復(fù)。

斷臂再植術(shù)后由于神經(jīng)和肌肉的損傷以及長時間的制動，引起肌肉萎縮、粘連，患者的對指，前臂、腕關(guān)節(jié)等的活動度都明顯受限。對指功能受限多是由于內(nèi)在肌攣縮，要恢復(fù)患者手的精細活動功能，需強調(diào)內(nèi)在肌的功能，而內(nèi)在肌功能受損是前臂再植最常見的后遺癥、且功能恢復(fù)十分困難[16]。

本研究采取序貫康復(fù)護理后，對患者采取關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，使用支具預(yù)防內(nèi)在肌攣縮，強調(diào)內(nèi)在肌的訓(xùn)練，從而有效提高內(nèi)在肌功能，使拇指對指功能、腕關(guān)節(jié)屈曲角度、前臂旋前角度、前臂旋后角度都有明顯提高，從而提高患者完成精細活動的能力，有效提高患者生活質(zhì)量。

表3 兩組患者主動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練比較

表4 兩組力量訓(xùn)練比較(kg)

表5 兩組患者感覺功能優(yōu)良率比較

表6 兩組患者Jebsen手功能測試情況比較(s)

前臂再植術(shù)后引起的肌肉萎縮、肌腱粘連等易引起手肌力不足，握力、捏力均下降[25]。再植術(shù)后早期進行主、被動活動，肌腱滑動練習(xí)等可有效防止肌腱粘連、肌肉萎縮，使手部力量明顯提升。

兩組患者均恢復(fù)冷熱覺和痛覺，符合感覺恢復(fù)順序。但是由于神經(jīng)損傷后病理過程復(fù)雜，神經(jīng)生長速度緩慢、再生神經(jīng)與周圍組織粘連、神經(jīng)肌肉萎縮及運動終板退化變性等多種因素，均制約著損傷神經(jīng)的功能修復(fù)[26]。故周圍神經(jīng)損傷吻合后半年優(yōu)良率為70%～80%，感覺恢復(fù)優(yōu)良率不理想[27]。本研究使用硅膠瘢痕貼配合壓力繃帶、壓力衣等給予持續(xù)穩(wěn)定的壓力治療，采取鏡像療法貫穿患者整個康復(fù)過程，進行感覺再教育和脫敏治療，促使感覺功能的恢復(fù)，使患者兩點辨別覺、單絲觸壓覺均有所提高，感覺功能優(yōu)良率達92.12%。

在Jebsen手功能測試中，由于患者手部肌肉萎縮，力量不足，造成抓握能力喪失，運功的準(zhǔn)確性明顯降低，運動時間也明顯增加。采取序貫康復(fù)護理后，患者各項運動完成時間均縮短，有效提高患者抓握能力，使患者日常生活能力明顯提高。

本研究從術(shù)后當(dāng)天開始，采用綜合康復(fù)護理干預(yù)措施促進消腫，改善血液循環(huán)，減輕粘連和攣縮；手術(shù)當(dāng)天采用鏡像療法并貫穿于整個康復(fù)過程；不同時期采用不同的支具防止內(nèi)在肌攣縮，早期介入，防止肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬，改善患肢外觀，增加患者自信；同時，加強內(nèi)在肌訓(xùn)練，提高精細運動能力；加強外在肌訓(xùn)練，提高患者日常生活能力。研究表明，序貫康復(fù)護理對前臂完全離斷再植術(shù)后患肢功能的恢復(fù)具有顯著意義。

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Sequential Rehabilitation Nursing for Upper Limb Function after Complete Replacement of Forearm

FU Yu-hong,ZHU Lin-yi,MO Lan,JIANG Yun-wen,RUI Yong-jun
Wuxi No.9 Hospital,Wuxi,Jiangsu 214062,China

Objective To explore the effect of sequential rehabilitation nursing on upper limb function after complete replacement of forearm.Methods A total of 33 patients from September,2010 to December,2013 with successful forearm replacement were selected as the control group,and 32 same patients from January,2014 to January,2016 were selected as treatment group.The control group

routine care,while the treatment group received sequential rehabilitation nursing.Postoperative visit was paid to two groups.Their upper limb function was compared with total active motion measurement,strength measurement,sensory assessment and hand function assessment.Results All the indexes were better in the treatment group than in the control group(P〈0.05).Conclusion Sequential rehabilitation nursing can effectively improve the upper limb function after complete replacement of forearm.

forearm replacement;sequential rehabilitation nursing;upper limb function

FU Yu-hong.E-mail：1069561233@qq.com

R473.6

A

1006-9771(2017)10-1221-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.020

[本文著錄格式] 傅育紅，朱琳怡，莫蘭，等.序貫康復(fù)護理在前臂完全離斷再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)中的效果[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(10)：1221-1225.

CITED AS：Fu YH,Zhu LY,Mo L,et al.Sequential rehabilitation nursing for upper limb function after complete replacement of forearm[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(10)：1221-1225.

1.江蘇省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才與創(chuàng)新團隊項目(No.LJ201114)；2.無錫市科技發(fā)展基金項目(No.CSE32N1303)。

無錫第九人民醫(yī)院，江蘇無錫市214062。作者簡介：傅育紅(1965-)，女，漢族，江蘇無錫市人，主任護師，主要研究方向：手外科護理、康復(fù)護理、護理管理。E-mail：1069561233@qq.com。

2017-04-19

2017-05-12)