序貫康復(fù)護(hù)理在前臂完全離斷再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)中的效果①

傅育紅，朱琳怡，莫蘭，蔣云雯，芮永軍

序貫康復(fù)護(hù)理在前臂完全離斷再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)中的效果①

傅育紅，朱琳怡，莫蘭，蔣云雯，芮永軍

目的 探討前臂完全離斷再植術(shù)后實(shí)行序貫康復(fù)護(hù)理對(duì)上肢功能恢復(fù)情況的效果。方法 2010年9月至2013年12月本院成功行斷臂再植術(shù)的33例患者為對(duì)照組，術(shù)后采取常規(guī)護(hù)理；2014年1月至2016年1月另選取成功行斷臂再植術(shù)的32例患者為實(shí)驗(yàn)組，術(shù)中及術(shù)后早期采用綜合康復(fù)治療手段，采取序貫康復(fù)護(hù)理。分別進(jìn)行術(shù)后回訪功能恢復(fù)情況調(diào)查。采用關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度測量、力量測量、感覺評(píng)估、手功能評(píng)估比較兩組上肢功能恢復(fù)情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P〈0.05)。結(jié)論 序貫康復(fù)護(hù)理能有效提高前臂完全離斷再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)情況。

前臂再植；序貫康復(fù)護(hù)理；上肢功能

前臂完全離斷是一種較為嚴(yán)重的手外傷。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，相比30年前，再植成功率已有明顯提高[1-2]。但斷臂再植的意義是盡可能保留患肢的功能，而不僅僅存活[3]。大量資料顯示，斷臂再植術(shù)后因制動(dòng)時(shí)間長，術(shù)后普遍存在水腫、肌腱粘連[4]、瘢痕、關(guān)節(jié)僵硬或攣縮、肌肉萎縮等問題，從而干擾上肢功能的恢復(fù)。

本研究分析前臂完全離斷再植術(shù)后實(shí)行序貫康復(fù)護(hù)理對(duì)上肢功能恢復(fù)情況的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年9月至2013年12月本院成功行斷臂再植術(shù)的33例患者為對(duì)照組，2014年1月至2016年1月的32例前臂離斷再植患者為實(shí)驗(yàn)組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合前臂完全離斷再植標(biāo)準(zhǔn)；②能夠配合康復(fù)鍛煉；③離斷平面在肘關(guān)節(jié)以下、腕關(guān)節(jié)以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)多臟器損傷；②有嚴(yán)重心血管癥狀；③患有精神疾病。

兩組性別、年齡、受傷機(jī)制、離斷平面、回訪時(shí)間等均無顯著性差異(P〉0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，術(shù)后進(jìn)行回訪功能恢復(fù)情況調(diào)查；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中及術(shù)后早期采用綜合康復(fù)治療手段，采取序貫康復(fù)護(hù)理，術(shù)后進(jìn)行回訪功能恢復(fù)情況調(diào)查。比較兩組患者上肢功能恢復(fù)的情況。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

常規(guī)護(hù)理包括密切觀察血供，注意保暖，預(yù)防便秘，促進(jìn)腫脹消退，加強(qiáng)疼痛護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，使用抗生素預(yù)防感染等。早期以再植肢體理療和被動(dòng)鍛煉為主；中期以主動(dòng)鍛煉為主，適當(dāng)給予被動(dòng)鍛煉及理療；后期堅(jiān)持主動(dòng)鍛煉，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和感覺訓(xùn)練。

具體方法：①術(shù)后2周拆線開始被動(dòng)活動(dòng)各指關(guān)節(jié)；②術(shù)后第3周肌腱愈合但不牢固，神經(jīng)修復(fù)后暫無感覺，可行腕關(guān)節(jié)保護(hù)性的被動(dòng)鍛煉，再行主動(dòng)屈曲活動(dòng)；③滿4周后除去外固定，做被動(dòng)屈伸活動(dòng)，再做主動(dòng)屈伸活動(dòng)；④術(shù)后第6周開始指導(dǎo)患者行主動(dòng)鍛煉，采用抓握橡皮圈、拉橡皮筋、夾彈珠等方法鍛煉患者肌力，以扣紐扣、撿豆子、寫字等方法鍛煉手指靈敏度，此后逐漸增加活動(dòng)次數(shù)和時(shí)間并加大用力。

1.2.2 綜合康復(fù)治療

成立包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師的康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。統(tǒng)一培訓(xùn)，流程優(yōu)化，制定綜合康復(fù)護(hù)理措施[8]：術(shù)中以及術(shù)后1～7 d、1～2周、2～3周、3～4周、5～6周、6～8周、8～12周、12周以上不同階段采用針對(duì)性康復(fù)措施。從術(shù)中就進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，術(shù)后早期采用鏡像療法，促進(jìn)感覺恢復(fù)，貫穿整個(gè)治療過程；防止腫脹、肌腱粘連、瘢痕、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等問題。各個(gè)階段采取不同的康復(fù)護(hù)理措施，不同階段用不同的支具防內(nèi)在肌攣縮、肌腱粘連等并發(fā)癥。

1.2.2.1 術(shù)中

術(shù)中盡早、高效地接通動(dòng)靜脈，保證斷肢的血液供應(yīng)。肢體離斷時(shí)，血管由于創(chuàng)傷的刺激和機(jī)體對(duì)出血的保護(hù)反應(yīng)而發(fā)生痙攣，故必須找出痙攣的影響因素。室溫過低、術(shù)中機(jī)械刺激均可導(dǎo)致血管痙攣。本院術(shù)中室溫保持25°C，局部使用溫鹽水紗布熱敷。同時(shí)補(bǔ)足失血量，維持正常循環(huán)血量。暴露視野中的血管用肝素鹽水噴灑。另外術(shù)中保證留置導(dǎo)管的通暢，患肢處于適宜體位，避免強(qiáng)迫體位。

1.2.2.2 術(shù)后1～7 d

①患手抬高超過心臟水平。因肢體腫脹嚴(yán)重，為防止發(fā)生骨筋膜室綜合征、內(nèi)在肌攣縮，采用本院自制的懸吊抬高位支架，有效地減輕前臂及肘關(guān)節(jié)處腫脹，減輕患者疼痛。告知患者注意保暖；做好健康知識(shí)宣教[9]，告知患者避免煙酒刺激，因煙中尼古丁會(huì)刺激血管收縮，造成血管危象[10]。監(jiān)測再植手的顏色和溫度，如果出現(xiàn)蒼白或溫度降低或暗紫、張力明顯增加，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理[11-12]。②術(shù)后當(dāng)天采用鏡像療法。在患者完成常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上，早期建立視覺大腦反射，鏡像療法貫穿患者整個(gè)康復(fù)過程[13-14]。

1.2.2.3 術(shù)后1～2周

制作背側(cè)腕關(guān)節(jié)的保護(hù)性支具，支具位置的擺放要考慮到損傷的組織器官、損傷的機(jī)制和嚴(yán)重性以及手術(shù)。將肘關(guān)節(jié)屈曲70°，前臂中立位，腕中立到背伸25°，如果有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷，要將支具延伸，固定掌指關(guān)節(jié)屈曲50°～70°，近側(cè)指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直位，防止內(nèi)在肌攣縮[15-16]。利用支具固定患肢，保持在靜止的休息位置，避免患肢因活動(dòng)而加重腫脹。另外此期要指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)。

1.2.2.4 術(shù)后2～3周

繼續(xù)腫脹控制治療。與手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)師共同開始在嚴(yán)密觀察血供情況下使用彈力自粘繃帶包扎幫助消腫，自粘繃帶由遠(yuǎn)端向近端螺旋性纏繞腫脹的肢體，壓力以患者主觀感覺而定，使用時(shí)定期觀察患肢血液循環(huán)。指導(dǎo)患者肩部的主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。開始瘢痕治療。使用壓力套，根據(jù)手的腫脹情況，采用彈性的壓力布料制作壓力套，每位患者配有2套壓力套，每天更換，保持壓力布料的彈性；向心性按摩，幫助腫脹肢體內(nèi)的血液向心回流，由遠(yuǎn)至近，即從指尖到手掌；從前臂到上臂；按摩時(shí)要著力均勻，不能只是停留在皮膚表面。夜間使用硅膠瘢痕貼配合壓力治療，通過持續(xù)滲透作用，配合壓力衣給予持續(xù)穩(wěn)定的壓力治療，抑制瘢痕增生。

1.2.2.5 術(shù)后3～4周

開始肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，使用手和腕部抗攣縮靜止支具，開始手部單關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，手指使用動(dòng)力性支具；神經(jīng)肌肉電刺激手部外在屈伸肌群，使肌腱滑動(dòng)[17]。

1.2.2.6 術(shù)后5～6周

改用拇對(duì)掌支具，進(jìn)行對(duì)掌功能鍛煉。繼續(xù)腫脹控制和瘢痕治療，注意手指、腕關(guān)節(jié)的攣縮和畸形。調(diào)整抗攣縮支具，開始指導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)手部目前擁有的主動(dòng)活動(dòng)能力，進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。開始生物反饋訓(xùn)練，促進(jìn)肌肉收縮。

1.2.2.7 術(shù)后6～8周

術(shù)后第6周除了公共場所需要保護(hù)外，不再使用背側(cè)保護(hù)支具。繼續(xù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，評(píng)估和訓(xùn)練患者單手日常生活能力。進(jìn)行感覺評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果開始感覺再教育和脫敏治療。用不同質(zhì)地的物品刺激，從棉球、毛氈開始，過渡到尼龍扣、浸入顆粒物；把手或感覺過敏區(qū)域浸入棉花球堆中攪動(dòng)，然后逐步過渡到浸入米?；蛲ㄐ姆鄣阮w粒更大、更硬的物品中攪動(dòng)；用音叉或電動(dòng)振動(dòng)棒刺激感覺過敏區(qū)域，在感覺過敏區(qū)域纏繞自粘繃帶，可以減少過敏區(qū)域觸碰外物時(shí)的敏感程度，讓患者能夠正常使用患肢。

配合物理因子治療，包括微粒流治療、濕熱袋敷、石蠟療法、超聲波治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激。進(jìn)行有效的感覺再教育訓(xùn)練，在患者觀察下使用鉛筆的橡皮頭完成首次刺激，讓患者閉上眼后重復(fù)刺激，并告知患者注意體會(huì)這種觸覺。然后，在患者觀察下進(jìn)行第3次刺激，讓患者用語言描述出感覺。隨著感覺的恢復(fù)，逐步開展其他感覺訓(xùn)練，包括定位覺訓(xùn)練等。使用大小、形狀、質(zhì)量和溫度有較大差異的物品進(jìn)行感覺分級(jí)，再進(jìn)展到差別細(xì)微的物品，最后發(fā)展到功能以及特殊物品的識(shí)別和操作。每項(xiàng)操作堅(jiān)持10 min，每天2次，訓(xùn)練4～8周[18]。

1.2.2.8 術(shù)后8～12周

由手部單關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)逐漸過渡到手指復(fù)合屈伸的牽伸活動(dòng)，此期堅(jiān)持感覺再教育和脫敏治療，每5～6周進(jìn)行一次周期性感覺功能評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整感覺訓(xùn)練方案，開始漸進(jìn)性抗阻力量練習(xí)。

1.2.2.9 術(shù)后12周以后

繼續(xù)堅(jiān)持感覺訓(xùn)練。使用動(dòng)力型支具幫助增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，加強(qiáng)手和上肢力量訓(xùn)練。提醒患者在日常生活中使用患手，進(jìn)行模擬工作訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)

借助Jamar量角器測量前臂及手部各關(guān)節(jié)的總主動(dòng)活動(dòng)度(total active motion,TAM)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手部肌腱修復(fù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為優(yōu)、良、可、差；拇指對(duì)指功能評(píng)分共10分，可以對(duì)指10分、困難5分、不能0分。

1.3.2 力量測量

借助Jamar握力計(jì)評(píng)估患肢握力、對(duì)指捏力、側(cè)捏力。

1.3.3 感覺評(píng)估

分別用加冰水和溫水的試管測試患者的冷熱覺，用針測試患者的痛覺[6]，使用單絲觸壓覺測定觸覺，使用兩點(diǎn)辨別覺測定復(fù)合感覺。感覺功能評(píng)定使用英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)(British Medical Research Council,BMRC)感覺功能恢復(fù)分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。見表2。

表2 感覺功能恢復(fù)分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[19]

1.3.4 手功能評(píng)估

以Jebsen手功能測試為工具[7]，統(tǒng)計(jì)完成每項(xiàng)子測驗(yàn)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData軟件錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(xˉ±s)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α雙側(cè)=0.05。

2 結(jié)果

2.1 主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)

實(shí)驗(yàn)組拇指對(duì)指功能評(píng)分，腕關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、前臂旋后角度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P〈0.01)。見表3。

2.2 力量

實(shí)驗(yàn)組握力、對(duì)指捏力、側(cè)捏力均顯著高于對(duì)照組(P〈0.001)。見表4。

2.3 感覺功能

兩組感覺評(píng)估中冷熱覺和痛覺均恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)組感覺功能優(yōu)良率高于對(duì)照組(P〈0.05)。見表5。

2.4 手功能

實(shí)驗(yàn)組撿拾小物時(shí)間、完成寫字時(shí)間和模擬進(jìn)食時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P〈0.001)。見表6。

3 討論

1963年我國學(xué)者陳中偉等[20]在世界上完成首例斷肢再植術(shù)，成功將1例完全離斷的前臂創(chuàng)傷性肢體再植成活。近年隨著手外科、顯微外科的發(fā)展，手外傷的醫(yī)療技術(shù)日趨成熟，多種手術(shù)方式、治療方法達(dá)國際先進(jìn)水平，報(bào)道顯示再植再造成活率已達(dá)到95%，但手與上肢成活后的運(yùn)動(dòng)和感覺恢復(fù)僅50%[21]，說明在康復(fù)護(hù)理方面相對(duì)滯后。手外傷術(shù)后容易產(chǎn)生肌腱粘連、肌肉萎縮、瘢痕增生、組織水腫，同時(shí)，功能的恢復(fù)涉及神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)等基礎(chǔ)學(xué)科的重大問題[22]，且現(xiàn)今術(shù)后康復(fù)護(hù)理不規(guī)范，故手功能恢復(fù)較差、致殘率較高。以上結(jié)果給患者個(gè)人、家庭、單位和社會(huì)造成極大損失。

田萬成等[23]和裴國獻(xiàn)[24]提出手外傷患者手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)要結(jié)合在一起，患者術(shù)后可以得到連續(xù)性治療，形成全新的治療體系，稱為序貫康復(fù)護(hù)理。這一新體系主要包括術(shù)中康復(fù)措施、早晚期醫(yī)療康復(fù)、醫(yī)療體育康復(fù)、心理康復(fù)。

斷臂再植術(shù)后由于神經(jīng)和肌肉的損傷以及長時(shí)間的制動(dòng)，引起肌肉萎縮、粘連，患者的對(duì)指，前臂、腕關(guān)節(jié)等的活動(dòng)度都明顯受限。對(duì)指功能受限多是由于內(nèi)在肌攣縮，要恢復(fù)患者手的精細(xì)活動(dòng)功能，需強(qiáng)調(diào)內(nèi)在肌的功能，而內(nèi)在肌功能受損是前臂再植最常見的后遺癥、且功能恢復(fù)十分困難[16]。

本研究采取序貫康復(fù)護(hù)理后，對(duì)患者采取關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，使用支具預(yù)防內(nèi)在肌攣縮，強(qiáng)調(diào)內(nèi)在肌的訓(xùn)練，從而有效提高內(nèi)在肌功能，使拇指對(duì)指功能、腕關(guān)節(jié)屈曲角度、前臂旋前角度、前臂旋后角度都有明顯提高，從而提高患者完成精細(xì)活動(dòng)的能力，有效提高患者生活質(zhì)量。

表3 兩組患者主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練比較

表4 兩組力量訓(xùn)練比較(kg)

表5 兩組患者感覺功能優(yōu)良率比較

表6 兩組患者Jebsen手功能測試情況比較(s)

前臂再植術(shù)后引起的肌肉萎縮、肌腱粘連等易引起手肌力不足，握力、捏力均下降[25]。再植術(shù)后早期進(jìn)行主、被動(dòng)活動(dòng)，肌腱滑動(dòng)練習(xí)等可有效防止肌腱粘連、肌肉萎縮，使手部力量明顯提升。

兩組患者均恢復(fù)冷熱覺和痛覺，符合感覺恢復(fù)順序。但是由于神經(jīng)損傷后病理過程復(fù)雜，神經(jīng)生長速度緩慢、再生神經(jīng)與周圍組織粘連、神經(jīng)肌肉萎縮及運(yùn)動(dòng)終板退化變性等多種因素，均制約著損傷神經(jīng)的功能修復(fù)[26]。故周圍神經(jīng)損傷吻合后半年優(yōu)良率為70%～80%，感覺恢復(fù)優(yōu)良率不理想[27]。本研究使用硅膠瘢痕貼配合壓力繃帶、壓力衣等給予持續(xù)穩(wěn)定的壓力治療，采取鏡像療法貫穿患者整個(gè)康復(fù)過程，進(jìn)行感覺再教育和脫敏治療，促使感覺功能的恢復(fù)，使患者兩點(diǎn)辨別覺、單絲觸壓覺均有所提高，感覺功能優(yōu)良率達(dá)92.12%。

在Jebsen手功能測試中，由于患者手部肌肉萎縮，力量不足，造成抓握能力喪失，運(yùn)功的準(zhǔn)確性明顯降低，運(yùn)動(dòng)時(shí)間也明顯增加。采取序貫康復(fù)護(hù)理后，患者各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)完成時(shí)間均縮短，有效提高患者抓握能力，使患者日常生活能力明顯提高。

本研究從術(shù)后當(dāng)天開始，采用綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施促進(jìn)消腫，改善血液循環(huán)，減輕粘連和攣縮；手術(shù)當(dāng)天采用鏡像療法并貫穿于整個(gè)康復(fù)過程；不同時(shí)期采用不同的支具防止內(nèi)在肌攣縮，早期介入，防止肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬，改善患肢外觀，增加患者自信；同時(shí)，加強(qiáng)內(nèi)在肌訓(xùn)練，提高精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力；加強(qiáng)外在肌訓(xùn)練，提高患者日常生活能力。研究表明，序貫康復(fù)護(hù)理對(duì)前臂完全離斷再植術(shù)后患肢功能的恢復(fù)具有顯著意義。

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Sequential Rehabilitation Nursing for Upper Limb Function after Complete Replacement of Forearm

FU Yu-hong,ZHU Lin-yi,MO Lan,JIANG Yun-wen,RUI Yong-jun
Wuxi No.9 Hospital,Wuxi,Jiangsu 214062,China

Objective To explore the effect of sequential rehabilitation nursing on upper limb function after complete replacement of forearm.Methods A total of 33 patients from September,2010 to December,2013 with successful forearm replacement were selected as the control group,and 32 same patients from January,2014 to January,2016 were selected as treatment group.The control group

routine care,while the treatment group received sequential rehabilitation nursing.Postoperative visit was paid to two groups.Their upper limb function was compared with total active motion measurement,strength measurement,sensory assessment and hand function assessment.Results All the indexes were better in the treatment group than in the control group(P〈0.05).Conclusion Sequential rehabilitation nursing can effectively improve the upper limb function after complete replacement of forearm.

forearm replacement;sequential rehabilitation nursing;upper limb function

FU Yu-hong.E-mail：1069561233@qq.com

R473.6

A

1006-9771(2017)10-1221-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.020

[本文著錄格式] 傅育紅，朱琳怡，莫蘭，等.序貫康復(fù)護(hù)理在前臂完全離斷再植術(shù)后上肢功能恢復(fù)中的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(10)：1221-1225.

CITED AS：Fu YH,Zhu LY,Mo L,et al.Sequential rehabilitation nursing for upper limb function after complete replacement of forearm[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(10)：1221-1225.

1.江蘇省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才與創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(No.LJ201114)；2.無錫市科技發(fā)展基金項(xiàng)目(No.CSE32N1303)。

無錫第九人民醫(yī)院，江蘇無錫市214062。作者簡介：傅育紅(1965-)，女，漢族，江蘇無錫市人，主任護(hù)師，主要研究方向：手外科護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、護(hù)理管理。E-mail：1069561233@qq.com。

2017-04-19

2017-05-12)