“尖足三針”對(duì)痙攣型腦性癱瘓患兒尖足畸形的效果①

李諾，趙勇，劉振寰，符文杰，梁碧琪，龐碧徽

“尖足三針”對(duì)痙攣型腦性癱瘓患兒尖足畸形的效果①

李諾，趙勇，劉振寰，符文杰，梁碧琪，龐碧徽

目的 觀察“尖足三針”針刺治療對(duì)改善痙攣型腦癱患兒尖足畸形的臨床療效。方法 2016年1月至12月，本科就診的120例1～6歲腦癱患兒隨機(jī)分為對(duì)照組(n=60)和觀察組(n=60)。兩組均采用常規(guī)康復(fù)治療，觀察組加用尖足三針針刺治療。分別于治療前、后采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測試(GMFM)、足背屈角、表面肌電均方根值(RMS)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 治療后，觀察組GMFM的B、C、D、E四個(gè)能區(qū)評(píng)分及總分顯著高于治療前(t〉4.325,P〈0.001)，且明顯高于對(duì)照組(t〉2.711,P〈0.01)；觀察組足背屈角顯著減小(t=17.627,P〈0.001)，且顯著小于對(duì)照組(t=15.416,P〈0.001)。觀察組治療后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈、被動(dòng)背屈時(shí)腓腸肌RMS均明顯改善(t≥3.058,P〈0.01)，被動(dòng)背屈時(shí)腓腸肌RMS優(yōu)于對(duì)照組(t=-2.199,P〈0.05)。結(jié)論 尖足三針針刺治療能有效地降低腓腸肌肌張力，且不降低腓腸肌肌力，有效改善腦癱患兒足背屈能力，促進(jìn)患兒獲得站位運(yùn)動(dòng)功能。

腦性癱瘓；痙攣；尖足三針；尖足

腦癱由發(fā)育不成熟的大腦先天性發(fā)育缺陷或獲得性等非進(jìn)行性腦損傷所致，每1000活產(chǎn)兒中有2～3.5個(gè)[1]。腦癱的康復(fù)目前已是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題[2]。痙攣型腦癱約占腦癱兒童總數(shù)的60%～78%[3-4]，尖足導(dǎo)致患兒難以維持姿勢，出現(xiàn)步態(tài)異常，是影響痙攣型腦癱患兒獲得獨(dú)站獨(dú)行能力的主要因素[5]。本科運(yùn)用“尖足三針”改善腦癱患兒尖足癥狀已十余年。本文觀察腦癱患兒在基礎(chǔ)功能訓(xùn)練上予尖足三針針刺治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至12月于本科就診的痙攣型腦癱患兒120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。兩組性別、年齡、粗大運(yùn)動(dòng)功能測試(Gross Motor Function Measure,GMFM)評(píng)分方面均無顯著性差異(P〉0.05)。見表1。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：2006年全國腦癱會(huì)議制定的腦癱診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。①必備條件：中樞性運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在；運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育異常；反射發(fā)育異常；肌張力及肌力異常。②參考條件：有引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)；有頭顱影像學(xué)佐證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨尖足癥狀；②年齡1～6歲；③家長知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①各類進(jìn)行性疾病導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)、智力障礙；②腦腫瘤、腦積水等神經(jīng)外科疾??；③治療過程中并發(fā)其他嚴(yán)重疾?。虎芸咕茚槾讨委?；⑤伴有先天性疾病；⑥癲癇發(fā)作未控制；⑦資料脫落，中途退出。

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用尖足三針針刺治療。1.2.1常規(guī)康復(fù)治療

包括以Bobath療法及上田正法為主的物理療法，以促進(jìn)患兒的粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育；以中醫(yī)傳統(tǒng)手法(如按、揉、推等)按摩降低肌張力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、促肌力；予強(qiáng)筋壯骨、舒筋活絡(luò)的五加皮、伸筋草、透骨草、桑枝、威靈仙、杜仲等中藥為主的中藥浴以改善肌肉營養(yǎng)，軟化肌腱，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；予蠟療以通過溫?zé)嵝?yīng)，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育。上述治療每周進(jìn)行5次，10次為1個(gè)療程，休息15～20 d后再行第2個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.2.2 尖足三針針刺治療

取腦清穴[6](踝關(guān)節(jié)前橫紋中點(diǎn)直上2寸，脛骨外緣)、跟平穴(位于內(nèi)外踝高點(diǎn)連線與跟腱相交處)、解溪穴。選用直徑0.30 mm、長25 mm環(huán)球牌普通不銹鋼毫針?；純喝”ё?，固定其踝關(guān)節(jié)。穴位局部常規(guī)消毒后，腦清穴以針尖朝向踝關(guān)節(jié)方向與皮膚呈45°快速進(jìn)針，跟平穴與解溪穴直刺，進(jìn)針深度15～20 mm，進(jìn)針后每穴行小幅度提插，以瀉法行針1～2 min，每5分鐘行針1次，每次以尖足癥狀緩解為度，共留針10～15 min出針。隔日針刺1次，10次為1個(gè)療程，休息15～20 d后再行第2個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

平順縣隸屬于山西省東南部的長治市，位于太行山西側(cè)，黃土高原東部邊緣，處于我國由華北平原向第二階梯過度的前沿，平均海拔高于1000m的地區(qū)占全縣總面積的70%以上（圖1）。全縣地勢南高北低、自東南向西北傾斜。境內(nèi)河流則有濁漳河，東部的虹霓河、南部宑底河系集東南部山地雨水形成，流域面積均較小[10]。縣境內(nèi)地貌以山地為主，平原僅在濁漳河兩岸有少量分布[11]。

分別在治療前后進(jìn)行以下評(píng)估。

1.3.1 GMFM-88

包括5個(gè)功能區(qū)域：A.臥位與翻身，B.坐位，C.爬和跪，D.站立位，E.行走、跑、跳。目標(biāo)總分為各項(xiàng)得分總和除以目標(biāo)區(qū)域的數(shù)目。分?jǐn)?shù)越高，說明患兒運(yùn)動(dòng)功能越好[7]。

1.3.2 足背屈角

患兒仰臥位，雙下肢伸直，測量者一手握患兒小腿部，另一手掌跟緊貼患兒足跟，用中等壓力將足背屈，測量小腿縱軸與第5跖骨之間的夾角。測量足背屈角，可間接觀察小腿三頭肌的痙攣程度[8]。角度越小，說明患兒足背屈能力越好。

1.3.3 表面肌電檢測

采用FlexComp表面肌電分析系統(tǒng)(南京偉思醫(yī)療科技有限責(zé)任公司提供，加拿大Thought公司生產(chǎn))進(jìn)行測試，測試在表面肌電圖室進(jìn)行，室溫25～28℃。分別在靜息位、足背屈位及跖屈位采集腓腸肌肌電信號(hào)。測試重復(fù)3次，采用3次測試的均方根值(root mean square,RMS)進(jìn)行分析。

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(xˉ±s)表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 GMFM評(píng)分

治療后，對(duì)照組GMFM的A、B、D三個(gè)能區(qū)評(píng)分明顯高于治療前(P〈0.01)，C和E兩個(gè)能區(qū)評(píng)分及總分與治療前無顯著性差異(P〉0.05)；觀察組GMFM的B、C、D、E四個(gè)能區(qū)評(píng)分及總分均顯著高于治療前(P〈0.001)，A區(qū)評(píng)分與治療前無顯著性差異(P〉0.05)。治療后觀察組GMFM的B、C、D、E能區(qū)評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組(P〈0.01)。見表2。

2.2 足背屈角

治療前，兩組足背屈角無顯著性差異(P〉0.05)。治療后，觀察組足背屈角顯著減小(P〈0.001)，且顯著小于對(duì)照組(P〈0.001)。見表3。

2.3 腓腸肌RMS

對(duì)照組治療前后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈、被動(dòng)背屈時(shí)腓腸肌RMS無顯著性差異(P〉0.05)。觀察組治療后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈、被動(dòng)背屈時(shí)腓腸肌RMS明顯改善(P〈0.01)；被動(dòng)背屈時(shí)腓腸肌RMS優(yōu)于對(duì)照組(P〈0.05)。見表4。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前后GMFM評(píng)分比較

表3 兩組足背屈角比較(°)

表4 兩組治療前后腓腸肌RMS比較(μV)

3 討論

痙攣型腦癱患兒的特征為錐體束受損引起牽張反射亢進(jìn)、肌肉痙攣而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，異常姿勢如尖足畸形等，如長期未獲有效矯治，可引起攣縮、畸形、疼痛等并發(fā)癥[9]。尖足畸形是痙攣型腦癱常見的繼發(fā)障礙，多因腓腸肌痙攣導(dǎo)致[10]，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)常保持跖屈位置，背屈功能差，站、行時(shí)僅以足尖著地，導(dǎo)致患足支撐面減少，缺乏穩(wěn)定的支撐，進(jìn)而影響患兒站走功能[11]。如何緩解尖足癥狀是痙攣型腦癱康復(fù)治療的關(guān)鍵部分。目前，中醫(yī)傳統(tǒng)針灸治療已在兒童康復(fù)中廣泛應(yīng)用，其效果已得到循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)[12-13]。

本研究中，觀察組治療后，患兒坐、爬、跪、站、行走等方面較前明顯改善，且較對(duì)照組優(yōu)勢明顯，意味著在相同的康復(fù)時(shí)間內(nèi)，患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能提高明顯，能縮短康復(fù)療程，節(jié)約康復(fù)費(fèi)用支出；其在A能區(qū)前后比較無顯著性差異，考慮與納入研究的腦癱患兒基本已經(jīng)完成豎頭與翻身的發(fā)育有關(guān)。治療后，對(duì)照組僅在B能區(qū)及D能區(qū)有較好的改善，考慮常規(guī)康復(fù)治療亦能改善腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能，但在爬、走等運(yùn)動(dòng)發(fā)育方面進(jìn)步較緩慢。治療后，觀察組在B、C、D、E能區(qū)及總分方面優(yōu)于對(duì)照組，提示在進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，增加尖足三針針刺治療能更全面地促進(jìn)伴有尖足癥狀的腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育。

本研究顯示，觀察組足背屈角經(jīng)治療后較前縮小，且優(yōu)于對(duì)照組，提示在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加尖足三針針刺治療能有效地改善腦癱患兒的足背屈功能。尖足三針由解溪、腦清和跟平三穴組成。解溪穴又名足下垂點(diǎn)，為足陽明胃經(jīng)穴，本經(jīng)之母穴，主宗筋，刺之可促進(jìn)氣血生化，四肢強(qiáng)健，具有治療下肢痿痹、足下垂的作用[14]?，F(xiàn)代神經(jīng)交互抑制理論認(rèn)為，伸肌肌梭的傳入纖維進(jìn)入脊髓后，直接興奮伸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，同時(shí)發(fā)出側(cè)支興奮一個(gè)抑制性中樞神經(jīng)元，轉(zhuǎn)而抑制屈肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，導(dǎo)致伸肌收縮而屈肌舒張[15]。針刺解溪穴在興奮下肢脛前肌及拇長伸肌興奮的同時(shí)，脊髓通過中間神經(jīng)元的抑制作用使痙攣肌的活動(dòng)受到抑制，其拮抗肌因受到抑制而舒張，故針刺該穴可刺激踝關(guān)節(jié)背屈肌群，誘發(fā)其收縮，從而使踝關(guān)節(jié)背屈功能逐步恢復(fù)[16]。腦清為經(jīng)外奇穴，其功能主治及療效原理與解溪穴基本相同。兩穴合用，能有效地緩解腦癱兒童尖足癥狀。

主動(dòng)跖屈反映腓腸肌肌力，被動(dòng)背屈反映腓腸肌肌張力。本研究顯示，觀察組腓腸肌肌張力較前降低，且腓腸肌肌力同時(shí)較前明顯增加，提示增加尖足三針針刺治療能有效降低腓腸肌肌張力，且較常規(guī)康復(fù)治療效果更為明顯。

尖足三針中的跟平穴位于內(nèi)外踝高點(diǎn)連線與跟腱相交處[17]，主治小兒麻痹后遺癥、足下垂，能使患者足底平直，行走平穩(wěn)，故名跟平。該穴淺層布有腓腸神經(jīng)分支；深面內(nèi)側(cè)有脛后動(dòng)、靜脈和脛神經(jīng)。在“經(jīng)筋理論”中，該穴乃足太陽膀胱經(jīng)筋所過之處，《靈樞?經(jīng)筋》：“足太陽之筋，……跟腫痛，腘攣……”，故針刺此穴有緩解痙攣、改善下肢運(yùn)動(dòng)功能的作用[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[19]，對(duì)跟平穴進(jìn)行針刺治療，可誘發(fā)骨骼肌中梭內(nèi)肌的興奮，通過傳入神經(jīng)纖維，將針刺引起的傳入沖動(dòng)傳送到達(dá)大腦，受損腦組織的功能得以恢復(fù)和重構(gòu)，然后經(jīng)纖維傳出，引起骨骼肌的收縮。亦有研究顯示[20]，通過對(duì)經(jīng)筋所過穴位進(jìn)行刺激，可以抑制中間性神經(jīng)元的沖動(dòng)發(fā)放，使?fàn)繌埛瓷錅p弱，肌張力降低，從而緩解痙攣狀態(tài)。同時(shí)，痙攣型腦癱尖足患兒長期伸張反射亢進(jìn)，至4～5歲往往導(dǎo)致跟腱攣縮出現(xiàn)[21]。跟腱的攣縮畸形加重尖足的程度，故針刺跟平穴對(duì)而緩解尖足畸形的治療有重大意義。

本研究還顯示，觀察組在治療后，其腓腸肌肌力與對(duì)照組并無顯著性差異。增加針刺治療并不影響常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，不降低康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腓腸肌肌力的提升作用，較單純使用肉毒毒素注射降低雙下肢肌張力更有臨床意義。肉毒毒素是一種神經(jīng)毒素，主要作用于神經(jīng)肌肉接頭處，能夠抑制神經(jīng)突觸前膜釋放乙酰膽堿，進(jìn)而抑制肌纖維收縮緩解肌肉痙攣[22-24]。因肉毒毒素注射后局部藥物的擴(kuò)散，作用范圍擴(kuò)大，會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)的肌力降低及功能喪失[25]。

綜上所述，增加尖足三針針刺治療能有效地緩解腓腸肌肌張力，且不影響康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行，對(duì)腓腸肌肌力的提高有利，更有效改善腦癱患兒足背屈能力，更全面地促進(jìn)患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育。由于本研究時(shí)間短，樣本量偏小，未能驗(yàn)證尖足三針針刺治療的遠(yuǎn)期治療效果，研究結(jié)果不可避免出現(xiàn)一定的局限性。今后宜延長觀察療程，進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)研究以取得更為準(zhǔn)確的科研數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步臨床推廣提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

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Effect of Jian Zu San ZhenAcupuncture on Tip Foot in Children with Spastic Cerebral Palsy

LI Nuo,ZHAO Yong,LIU Zhen-huan,FU Wen-jie,LIANG Bi-qi,PANG Bi-hui
Nanhai Maternity and Children's Hospital,Guangzhou Traditional Chinese Medicine University,Foshan,Guangzhou 528200,China

Objective To explore the effect of Jian Zu San Zhen acupuncture on tip foot in children with spastic cerebral palsy.Methods From January to December,2016,120 children with spastic cerebral palsy aged one to six years were randomly divided into control group(n=60)and observation group(n=60).Both groups were treated with conventional rehabilitation,while the observation group added Jian Zu San Zhen acupuncture.They were evaluated with Gross Motor Function Measure(GMFM),foot dorsiflexion angle and surface electromyography.Results After treatment,the scores of GMFM in B,C,D and E dimensions and the total score significantly increased in the observation group(t〉4.325,P〈0.001),and were higher than that of the control group(t〉2.711,P〈0.01);the foot dorsiflexion angle significantly decreased in the observation group(t=17.627,P〈0.001),and was significantly less than that of the control group(t=15.416,P〈0.001).The root mean square(RMS)of surface electromyography of gastrocnemius muscle under active plantarflexion and passive dorsiflexion of ankle joint improved after treatment(t≥3.058,P〈0.01),and was better in the observation group than in the control group(t=-2.199,P〈0.05).Conclusion Jian Zu San Zhen acupuncture can effectively reduce the gastrocnemius muscle tension,and do not reduce the gastrocnemius muscle strength,which could also improve the ability of foot flexion,and facilitate to recover the function of standing and moving.

cerebral palsy;spasm;Jian Zu San Zhen;tip foot

ZHAO Yong.E-mail：Tcmdoctor@163.com

R742.3

A

1006-9771(2017)10-1185-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.013

[本文著錄格式] 李諾，趙勇，劉振寰，等.“尖足三針”對(duì)痙攣型腦性癱瘓患兒尖足畸形的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(10)：1185-1189.

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2016年佛山市衛(wèi)生局“醫(yī)學(xué)類科研攻關(guān)項(xiàng)目”(No.20160194)。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童神經(jīng)康復(fù)科，廣東佛山市528200。作者簡介：李諾(1980-)，男，漢族，廣東佛山市人，碩士，副主任中醫(yī)師，主要研究方向：針灸治療兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病。通迅作者：趙勇(1975-)，男，漢族，碩士，副主任中醫(yī)師，主要研究方向：兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)。E-mail：Tcmdoctor@163.com。

2017-03-31

2017-06-07)