健側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦外傷患者記憶和生活質(zhì)量的影響①

王單，麥榮康，王敏，譚婷婷，朱芬，陳尚杰，黃居科

健側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦外傷患者記憶和生活質(zhì)量的影響①

王單，麥榮康，王敏，譚婷婷，朱芬，陳尚杰，黃居科

目的 觀察健側(cè)低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對腦外傷患者的記憶和生活質(zhì)量的影響。方法 2013年9月至2015年6月，本院60例腦外傷后記憶功能障礙患者，隨機分為對照組(n=30)和觀察組(n=30)。兩組均給予常規(guī)神經(jīng)外科治療。觀察組在此基礎(chǔ)上予以健側(cè)低頻rTMS治療，每天治療1次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，共治療4周。觀察兩組患者治療前后Rivermead行為記憶測驗(RBMT)和世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表(WHOQOL-BREF)評分的差異。結(jié)果 治療后，對照組RBMT評分較治療前無顯著性差異(t=1.233,P=0.223)，觀察組RBMT評分較治療前提高(t=2.186,P=0.033)，兩組RBMT評分無顯著性差異(t=1.133,P=0.262)。治療后，對照組WHOQOL-BREF評分僅在生理領(lǐng)域較治療前顯著提高(t=5.606,P〈0.001)，觀察組WHOQOL-BREF評分在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域均較治療前明顯提高(t〉2.879,P〈0.01)；觀察組WHOQOL-BREF評分在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域均高于對照組(t〉2.095,P〈0.05)，兩組社會領(lǐng)域評分之間無顯著性差異(t=0.508,P=0.614)。結(jié)論 健側(cè)低頻rTMS可能對腦外傷患者記憶功能和生活質(zhì)量的改善有促進作用。

腦外傷；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；記憶；生活質(zhì)量

腦外傷(traumatic brain injury)是指由于交通意外傷害、跌倒、暴力、工傷、運動傷害等原因?qū)е碌膭?chuàng)傷性腦損傷，其中重型顱腦外傷的病死率和致殘率一直居高不下，總病死率高達30%～50%[1]。腦外傷是神經(jīng)外科常見病，急性期處理后仍遺留有軀體運動功能障礙、言語障礙、認知障礙以及情感障礙等多領(lǐng)域的問題。認知障礙，尤其是記憶障礙，是腦外傷患者最常見的臨床主訴之一，這不僅影響患者軀體功能的恢復(fù)，也嚴重影響日常生活能力，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是一種無痛、無創(chuàng)、快捷方便的電生理技術(shù)[2]，對腦損傷有一定的作用。在臨床上，對患側(cè)進行磁刺激時有些腦外傷患者會出現(xiàn)頭暈等不適，尤其刺激術(shù)后傷口處時不適感更加顯著。本研究應(yīng)用健側(cè)rTMS治療康復(fù)期的腦外傷患者，并觀察其對患者行為記憶和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年9月至2015年6月，本院康復(fù)醫(yī)學科收治的腦外傷住院患者60例，按隨機數(shù)字表隨機分為對照組(n=30)和觀察組(n=30)。兩組患者在性別、年齡、病程、腦損傷側(cè)別方面無顯著性差異(P〉0.05)。見表1。

診斷標準：有明確的頭顱外傷史，經(jīng)CT確診有顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，臨床診斷為腦外傷。

納入標準：①年齡20～50歲；②初中及以上學歷；③病情穩(wěn)定；④格拉斯哥昏迷評分〉8分；⑤Rivermead行為記憶測驗(The Rivermead Behavioral Memory Test,RBMT)結(jié)果均有明顯記憶障礙，但注意力可維持10 min以上；⑥患者知情同意。

排除標準：①難治性癲癇、嚴重心臟疾病、糖尿病、血液病，精神、腫瘤病史；②孕婦、哺乳期婦女；③失語、聽力障礙等無法完成評估；④體內(nèi)有金屬植入物或心臟起搏器；⑤雙側(cè)腦部手術(shù)。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)神經(jīng)外科治療，包括藥物、高壓氧、物理療法及傳統(tǒng)療法。

觀察組在此基礎(chǔ)上加用rTMS治療。治療時患者取坐位，采用CCY-Ⅱ型經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德公司)，“8”字型線圈。磁刺激強度為患者80%運動閾值水平，刺激部位為健側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，頻率為1 Hz，每次刺激持續(xù)10 s，間隔3 s，刺激量為1000個脈沖，每天治療1次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，共治療4周。

對照組不予其他治療。

1.3 評定指標

治療前后分別采用RBMT、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表(The World Health Organization Quality of Life-BREF,WHOQOL-BREF)來評定患者的記憶、生活質(zhì)量情況。其中RBMT包括記姓名、記所藏物品、記約定、圖片再認、故事即時回憶、故事延遲回憶、臉部再認、路線即時回憶、信件即時回憶、定向和日期、路線延遲回憶、信件延遲回憶12個項目。每一項都經(jīng)由初步積分換算成篩選分數(shù)和標準分數(shù)，之后計算總分。本文采用標準分數(shù)，滿分為24分。WHOQOL-BREF包括26個條目，4個領(lǐng)域(生理、心理、社會和環(huán)境領(lǐng)域)，計分范圍為4～20分。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(xˉ±s)表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較用配對t檢驗。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 RBMT評分

治療前，兩組RBMT評分無顯著性差異(P〉0.05)。治療后，對照組RBMT評分無改善(P〉0.05)，觀察組RBMT評分較治療前提高(P〈0.05)；兩組RBMT評分無顯著性差異(P〉0.05)。見表2。

治療前，每組大腦不同損傷側(cè)別的RBMT評分比較無顯著性差異(P〉0.05)，兩組間同側(cè)的RBMT評分比較也無顯著性差異(P〉0.05)。治療后，每組大腦不同損傷側(cè)別的RBMT評分比較無顯著性差異(P〉0.05)，觀察組左側(cè)損傷患者RBMT評分高于對照組(P〈0.05)，右側(cè)損傷患者RBMT評分與對照組比較無顯著性差異(P〉0.05)。見表3、表4。

2.2 WHOQOL-BREF評分

治療前，兩組WHOQOL-BREF評分比較無顯著性差異(P〉0.05)。治療后，對照組WHOQOL-BREF評分在生理領(lǐng)域較治療前顯著提高(P〈0.001)，觀察組WHOQOL-BREF評分在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域較治療前明顯提高(P〈0.01)；觀察組WHOQOL-BREF評分在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域評分較對照組改善(P〈0.05)，兩組社會領(lǐng)域評分無顯著性差異(P〉0.05)。見表5。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前后RBMT評分比較

表3 治療前兩組大腦不同損傷側(cè)別的RBMT評分比較

表4 治療后兩組大腦不同損傷側(cè)別的RBMT評分比較

表5 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較

3 討論

腦外傷患者常遺留有不同程度的認知功能障礙，其中記憶障礙是最常見的主訴之一[3]。認知功能障礙如學習能力、記憶能力、理解能力等的下降，會嚴重影響腦外傷患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量又稱為生存質(zhì)量或生命質(zhì)量，近年來已成為腦外傷患者康復(fù)結(jié)局的重要觀察指標之一。它是反映內(nèi)、外部環(huán)境對人的生理、心理狀態(tài)，社會活動以及生活的滿意度長期影響的指標體系。有研究發(fā)現(xiàn)，腦外傷患者總體生活質(zhì)量較一般人群差，獨立性、心理健康和軀體健康對生活質(zhì)量的影響最大[4]。成熟的應(yīng)對方式、積極情感有利于提高生活質(zhì)量[4]。本研究采用RBMT以及WHOQOL-BREF來評估rTMS對腦外傷患者的記憶力和生活質(zhì)量的影響。其中RBMT是評估日常生活所需的記憶功能以及記憶變化的評定量表，WHOQOL-BREF是由世界衛(wèi)生組織研制的用于測定患者的生活質(zhì)量的量表，兩者均具有較好的信度和效度[5-6]。

經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)是一種體外刺激腦特定部位的技術(shù)。當重復(fù)給予刺激時，即稱為rTMS，刺激頻率在1 Hz或以下為低頻rTMS，1 Hz以上稱作高頻rTMS。高頻刺激可增加大腦皮質(zhì)的興奮性，低頻刺激使皮質(zhì)的興奮性下降。目前，經(jīng)顱磁刺激已成功用于抑郁癥、精神分裂癥、癲癇、帕金森病等的治療[7-10]。近年國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)TMS對腦外傷有一定的治療作用[11-14]。有研究證實，低頻rTMS刺激腦外傷患者的雙側(cè)前額葉，可以提高RBMT評分以及功能獨立性評分[11]。正常情況下，兩側(cè)大腦半球通過交互性抑制維持功能平衡，當一側(cè)大腦發(fā)生病變時，患側(cè)興奮性降低，其對健側(cè)的抑制減弱，從而使健側(cè)對于患側(cè)的抑制相對增強，導(dǎo)致兩側(cè)大腦半球出現(xiàn)失衡?；谏鲜鼋换バ园肭蛞种评碚?，本研究針對健側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)行低頻rTMS來治療腦外傷后記憶障礙，并探究其對生活質(zhì)量的影響。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，對照組RBMT評分與治療前無明顯差異，觀察組RBMT評分較治療前有所提高。提示對健側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)行低頻rTMS有助于改善腦外傷患者的行為記憶功能。這與多項國內(nèi)外研究結(jié)果相一致，即rTMS對改善記憶障礙有一定的作用[15-18]。蘆海濤等[15]研究發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS刺激腦卒中患者右側(cè)前額葉背外側(cè)皮層，可改善患者記憶及整體認知功能，尤其是改善記憶功能。趙秀秀等[16]發(fā)現(xiàn)，高頻rTMS能夠改善腦梗死大鼠學習記憶功能并促進海馬神經(jīng)元的存活，抑制凋亡，這可能是通過影響p-CREB通路的表達來實現(xiàn)的。Gaudeau-Bosma等[17]研究表明，對受試者的左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)進行rTMS可以引起工作記憶相關(guān)腦區(qū)的改變，這有可能與工作記憶改善相關(guān)。閆麗麗等[18]發(fā)現(xiàn)，rTMS能夠改善輕度認知功能障礙患者的記憶功能及腦電功率分布，且在一定程度上延緩腦波慢化和記憶減退。本研究發(fā)現(xiàn)，治療4周后，觀察組中左腦損傷患者與右腦損傷患者RBMT評分比較無顯著性差異。提示對腦外傷患者行rTMS治療后，大腦損傷側(cè)別與行為記憶功能評分結(jié)果可能無明顯相關(guān)。有文獻報道，不同的記憶材料以及不同記憶類型下，腦區(qū)的激活具有明顯的偏側(cè)化傾向[19]。而本研究采用的RBMT量表包含詞匯記憶、面孔識別、可命名圖片、空間信息等多種記憶材料，并對即時回憶、延遲回憶等多種記憶類型進行整體、綜合性評估，因此RBMT評分結(jié)果與腦損傷側(cè)別可能無顯著相關(guān)。治療后，觀察組中左腦損傷患者與對照組左腦損傷患者RBMT評分比較有顯著性差異。這進一步表明，健側(cè)低頻rTMS治療可以改善腦外傷患者的行為記憶功能。

本研究中，治療4周后，對照組WHOQOL-BREF評分僅在生理領(lǐng)域較治療前顯著提高，而觀察組WHOQOL-BREF評分在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域均明顯提高，且觀察組在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域評分較對照組有改善，社會領(lǐng)域評分兩組無明顯差異。提示健側(cè)低頻rTMS可以提高生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域的生活質(zhì)量評分。生理領(lǐng)域評分提高，可能與rTMS可以調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦皮層的興奮性，改善局部腦血流和腦代謝，調(diào)節(jié)離子平衡等多個途徑調(diào)節(jié)患者的生理功能有關(guān)[20-23]。心理領(lǐng)域評分提高，可能與rTMS可以改善患者的記憶力，調(diào)節(jié)患者的消極情緒如抑郁等有關(guān)。何成松等[24]研究發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS刺激雙側(cè)前額葉可以減輕腦損傷抑郁癥患者抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量。一項Meta分析研究結(jié)果提示，rTMS能有效改善卒中后患者的抑郁狀態(tài)和生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)小，未見嚴重不良反應(yīng)[25]。觀察組環(huán)境領(lǐng)域得分較對照組提高，是由于環(huán)境領(lǐng)域中的一些方面，如獲取新信息、知識和技能的機會，休閑、娛樂活動的參與機會和參與程度等與生理、心理領(lǐng)域密切相關(guān)。社會領(lǐng)域評分無明顯提高，可能是由于本次研究選取的是住院患者，社會領(lǐng)域方面很難在住院期間得到滿足，因此該方面生活質(zhì)量的提高是長期的過程，有賴于患者回歸家庭，回歸社會后逐漸改善。

受客觀條件的限制，本研究僅對治療前后腦外傷患者的記憶能力和生活質(zhì)量進行評估，在治療后半年，甚至更長時間內(nèi)患者的記憶力和生活質(zhì)量是否會發(fā)生新的變化，還有待進一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，在藥物、高壓氧、物理療法及傳統(tǒng)療法的基礎(chǔ)上，輔以健側(cè)rTMS可提高腦外傷患者的行為記憶功能和生活質(zhì)量。本研究中，所有患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。因此，健側(cè)rTMS治療是一種安全可靠的方法，值得臨床推廣。

[1]勵建安.腦外傷康復(fù)的現(xiàn)狀與未來發(fā)展趨勢[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志,2011,26(12)：1095-1097.

[2]Lefaucheur JP,André-Obadia N,Antal A,et al.Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)[J].Clin Neurophysiol,2014,125(11)：2150-2206.

[3]Mioni G,Rendell PG,Terrett G,et al.Prospective memory performance in traumatic brain injury patients：a study of implementation intentions[J].J Int Neuropsychol Soc,2015,21(4)：305-313.

[4]左克儉,韓國玲.影響腦外傷后生活質(zhì)量的相關(guān)因素研究[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2007,7(4)：288-290.

[5]郭華珍,惲曉平.Rivermead行為記憶測驗第2版介紹[J].中國康復(fù)理論與實踐,2007,13(10)：909-910.

[6]郝元濤,方積乾.世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表中文版介紹及其使用說明[J].現(xiàn)代康復(fù),2000,4(8)：1127-1129

[7]Nadeau SE,Bowers D,Jones TL,et al.Cognitive effects of treatment of depression with repetitive transcranial magnetic stimulation[J].Cogn Behav Neurol,2014,27(2)：77-87.

[8]Wobrock T,Guse B,Cordes J,et al.Left prefrontal high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of schizophrenia with predominant negative symptoms：a sham-controlled,randomized multicenter trial[J].Biol Psychiatry,2015,77(11)：979-988.

[9]Noohi S,Amirsalari S.History,studies and specific uses of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)in treating epilepsy[J].Iran J Child Neurol,2016,10(1)：1-8.

[10]Wagle Shukla A,Shuster JJ,Chung JW,et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)therapy in Parkinson disease：a meta-analysis[J].PM&R,2016,8(4)：356-366.

[11]黃居科,麥榮康,陳尚杰.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦外傷患者認知功能和功能獨立的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2009,8(8)：854-856.

[12]Herrold AA,Kletzel SL,Harton BC,et al.Transcranial magnetic stimulation：potential treatment for co-occurring alcohol,traumatic brain injury and posttraumatic stress disorders[J].Neural Regen Res,2014,9(19)：1712-1730.

[13]Kreuzer PM,Landgrebe M,Frank E,et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of chronic tinnitus after traumatic brain injury：a case study[J].J Head Trauma Rehabil,2013,28(5)：386-389.

[14]Miniussi C,Cappa SF,Cohen LG,et al.Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation/transcranial direct current stimulation in cognitive neurorehabilitation[J].Brain Stimul,2008,1(4)：326-336.

[15]蘆海濤,孫莉,郭華珍,等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后記憶及認知功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐,2015,21(9)：1074-1077.

[16]趙秀秀,韓肖華,張靖慧,等.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對大鼠腦梗死后學習記憶功能及pCREB、bcl-2、bax表達的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志,2012,27(12)：1087-1092.

[17]Gaudeau-Bosma C,Moulier V,Allard AC,et al.Effect of two weeks of rTMS on brain activity in healthy subjects during an n-back task：a randomized double blind study[J].Brain Stimul,2013,6(4)：569-575.

[18]閆麗麗,陶華英.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對輕度認知功能障礙患者記憶功能改善作用的研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2011,13(5)：438-441.

[19]王婷婷,莫雷,舒斯云.記憶編碼與提取過程的腦機制——功能性核磁共振研究[J].生理學報,2009,61(5)：395-403.

[20]Klomjai W,Katz R,Lackmy-Vallée A.Basic principles of transcranial magnetic stimulation(TMS)and repetitive TMS(rTMS)[J].Ann Phys Rehabil Med,2015,58(4)：208-213.

[21]Blesneag AV,Sl?voac? DF,Popa L,et al.Low-frequency rTMS in patients with subacute ischemic stroke：clinical evaluation of short and long-term outcomes and neurophysiological assessment of cortical excitability[J].J Med Life,2015,8(3)：378-387.

[22]Takekawa T,Kakuda W,Uchiyama M,et al.Brain perfusion and upper limb motor function：a pilot study on the correlation between evolution of asymmetry in cerebral blood flow and improvement in Fugl-Meyer Assessment score after rTMS in chronic post-stroke patients[J].J Neuroradiol,2014,41(3)：177-183.

[23]戶東梅,程肖蕊,周文霞,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后認知功能障礙治療的研究進展[J].生理科學進展,2012,43(6)：411-416.

[24]何成松,余茜,楊大鑒,等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦損傷后抑郁癥患者的干預(yù)效應(yīng)[J].中國臨床康復(fù),2004,8(28)：6044-6045.

[25]張婧,趙文博,俞志鵬.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療卒中后抑郁隨機對照試驗Meta分析[J].中國實用神經(jīng)疾雜志,2015,18(11)：30-33.

Effect of Low Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation at Uninjured Side on Memory and Quality of Life in Patients with Traumatic Brain Injury

WANG Dan,MAI Rong-kang,WANG Min,TAN Ting-ting,ZHU Fen,CHEN Shang-jie,HUANG Ju-ke
Department of Rehabilitation,the Affiliated Shenzhen Bao'an Hospital of Southern Medical University,Shenzhen,Guangdong 518101,China

Objective To observe the effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation at uninjured side on memory and quality of life in patients with traumatic brain injury.Methods From September,2013 to June,2015,60 cases of memory impairment after traumatic brain injury were randomly divided into control group(n=30)and observation group(n=30).The control group was given neurosurgical conventional treatment;the observation group was given low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in addition,for four weeks.The scores of Rivermead Behavior Memory Test(RBMT)and the World Health Organization Quality of Life-BREF(WHOQOL-BREF)were observed before and after treatment in both groups.Results After treatment,there was no significant difference in the RBMT score in the control group(t=1.233,P=0.223);the RBMT score increased in the observation group(t=2.186,P=0.033);and there was no significant difference between two groups(t=1.133,P=0.262).After treatment,the WHOQOL-BREF score increased in physical health in the control group(t=5.606,P〈0.001),while it increased in the physical,psychological health,and environment in the observation group(t〉2.879,P〈0.01),which were higher in the observation group than in the control group(t〉2.095,P〈0.05).There was no significant difference in the social relationship between two groups(t=0.508,P=0.614).Conclusion Low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation at uninjured side could improve the memory ability and quality of life for patients with traumatic brain injury.

traumatic brain injury;repetitive transcranial magnetic stimulation;memory;quality of life

HUANG Ju-ke.E-mail：bayyhjk@163.com

R651.1

A

1006-9771(2017)10-1180-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.012

[本文著錄格式] 王單，麥榮康，王敏，等.健側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦外傷患者記憶和生活質(zhì)量的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(10)：1180-1184.

CITED AS：Wang D,Mai RK,Wang M,et al.Effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation at uninjured side on memory and quality of life in patients with traumatic brain injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(10)：1180-1184.

1.廣東省醫(yī)學科研基金項目(No.A2008647)；2.深圳市科技計劃項目(No.JCYJ20150402152005619)。

南方醫(yī)科大學附屬深圳寶安醫(yī)院，廣東深圳市518101。作者簡介：王單(1991-)，女，漢族，河北保定市人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)與認知功能康復(fù)。通訊作者：黃居科(1968-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向：腦病的臨床及機制研究。E-mail：bayyhjk@163.com。

2017-01-22

2017-06-09)