PPP模式下的英國(guó)醫(yī)療投資

文/曹 健

近期，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步激發(fā)社會(huì)領(lǐng)域投資活力的意見(jiàn)》，提出“引導(dǎo)社會(huì)資本以政府和社會(huì)資本合作（PPP）模式參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、教育機(jī)構(gòu)、文化設(shè)施、體育設(shè)施建設(shè)運(yùn)營(yíng)，開(kāi)展PPP項(xiàng)目示范”?？v觀全球，不僅我國(guó)在大力推廣應(yīng)用PPP模式，全球重要合作機(jī)制和重要機(jī)構(gòu)都在大力推動(dòng)PPP模式。這是全球?qū)仓卫砝砟畹囊淮翁嵘＝刂?017年1月末，國(guó)家財(cái)政部全國(guó)PPP綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目庫(kù)顯示，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP項(xiàng)目已有505個(gè)，總投資超過(guò)2000億元，占全部總項(xiàng)目的4.4%。在已公布的醫(yī)療衛(wèi)生PPP項(xiàng)目中，合作模式包括BT、BOO、BOT、BOOT、BLT、OMC、MC等各種不同方式。

在醫(yī)療領(lǐng)域，我國(guó)對(duì)PPP模式的應(yīng)用還處于起步階段，而英國(guó)自1992年開(kāi)始探索利用PPP模式建設(shè)和運(yùn)營(yíng)公立醫(yī)院以來(lái)，在PPP的運(yùn)營(yíng)和管理上積累了非常寶貴的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)具有較強(qiáng)的借鑒作用。

英國(guó)公立醫(yī)院在使用PPP模式方面，主要是推廣運(yùn)用以下幾種方式。

PFI模式：私人融資計(jì)劃

1997年英國(guó)衛(wèi)生部設(shè)立了私人融資司（PFU），啟動(dòng)私人融資計(jì)劃（private finance initiative，PFI），由私營(yíng)部門投資建造公立醫(yī)院，醫(yī)院建筑物產(chǎn)權(quán)在特許期內(nèi)歸私人投資方所有。在特許期限內(nèi)醫(yī)院每年向投資方支付一定的費(fèi)用，期滿后建筑物產(chǎn)權(quán)移交醫(yī)院。投資方除投資建設(shè)外，在期限內(nèi)還需負(fù)責(zé)建筑的維修保養(yǎng)和提供醫(yī)院后勤輔助服務(wù)。

PFI的主要特點(diǎn)是私人部門參與項(xiàng)目的整個(gè)存續(xù)期，項(xiàng)目目標(biāo)由政府提出， 私人部門進(jìn)行設(shè)計(jì)、建設(shè)、融資、運(yùn)營(yíng)和維護(hù)，政府不提供建設(shè)費(fèi)用。建成交付使用后，繼續(xù)由私人部門進(jìn)行日常運(yùn)營(yíng)和維護(hù)，政府按年支付使用費(fèi)。英國(guó)的基礎(chǔ)教育和醫(yī)療是免費(fèi)提供，絕大部分高速公路也是免費(fèi)使用。因此，醫(yī)療、教育和交通運(yùn)輸領(lǐng)域PPP項(xiàng)目主要采用PFI模式，這些領(lǐng)域PFI項(xiàng)目約占全部PFI項(xiàng)目投資的70%。截至2013年年末，英國(guó)共實(shí)施了725個(gè)PFI項(xiàng)目，總投資達(dá)到542億英鎊，涉及教育、醫(yī)療、住房、公路、國(guó)防、污水處理等領(lǐng)域；其中醫(yī)院項(xiàng)目共有108個(gè)，總投資額117.5億英鎊。

但是，PFI在項(xiàng)目花費(fèi)、項(xiàng)目進(jìn)度、財(cái)務(wù)透明度、投資人索取利益、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等方面存在較多爭(zhēng)議和弊端。例如，部分PFI項(xiàng)目的使用費(fèi)不合理，私人部門通過(guò)在二級(jí)市場(chǎng)出售項(xiàng)目權(quán)益以獲取超額收益；特許經(jīng)營(yíng)協(xié)議對(duì)項(xiàng)目的運(yùn)營(yíng)和維護(hù)服務(wù)嚴(yán)格界定，導(dǎo)致項(xiàng)目不能及時(shí)提供公眾對(duì)服務(wù)產(chǎn)生的新要求。2008年全球金融危機(jī)以后，PFI項(xiàng)目的長(zhǎng)期債務(wù)融資受到較大沖擊；同時(shí)PFI的費(fèi)用在政府的資產(chǎn)負(fù)債表以外，造成監(jiān)管困難。在這內(nèi)外雙重因素的作用下，英國(guó)財(cái)政部于2011年年底對(duì)PFI進(jìn)行了改革，其后推出PFI的改進(jìn)模式——PF2。在PF2的框架下，私人部門繼續(xù)承擔(dān)設(shè)計(jì)、建造、融資、維護(hù)基礎(chǔ)設(shè)施資產(chǎn)的責(zé)任。

PF2模式：PFI的改進(jìn)模式

與PFI相比，PF2在以下5個(gè)方面有較大改革：一是SPV的股權(quán)結(jié)構(gòu)。政府部門作為少數(shù)股權(quán)投資者參與設(shè)立SPV公司，并進(jìn)入項(xiàng)目公司董事會(huì)參與項(xiàng)目實(shí)施的重大決策，增加政府與私人部門在PPP項(xiàng)目中的溝通與協(xié)作。二是服務(wù)的靈活性。SPV公司仍將負(fù)責(zé)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、建造、融資和維護(hù)，同時(shí)部分運(yùn)營(yíng)服務(wù)被排除在特許經(jīng)營(yíng)合同外，該部分服務(wù)由政府與私人部門通過(guò)短期合同確定。在合同簽訂后，還可以補(bǔ)充或解除某些可選服務(wù)，并定期評(píng)價(jià)服務(wù)條款，大大提高了項(xiàng)目服務(wù)的靈活性。三是項(xiàng)目的透明度。在SPV設(shè)立之初，部分股權(quán)通過(guò)競(jìng)價(jià)方式出售給長(zhǎng)期投資者。競(jìng)價(jià)的結(jié)果，可以給出項(xiàng)目未來(lái)回報(bào)率的參考，以判斷使用費(fèi)是否合理。對(duì)置于政府資產(chǎn)負(fù)債表外的已簽署PF2合同的全部承諾，進(jìn)行總量控制。此外，私人部門將被要求披露包括項(xiàng)目預(yù)計(jì)回報(bào)率、實(shí)際回報(bào)率在內(nèi)的財(cái)務(wù)信息，政府部門將披露每一個(gè)在核準(zhǔn)中PPP項(xiàng)目的進(jìn)展情況。四是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制是平衡利益分配、協(xié)調(diào)合作的基礎(chǔ)。在實(shí)施PPP項(xiàng)目時(shí)，政府并非將項(xiàng)目所有風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到私人部門，而是體現(xiàn)了“Value for Money”原則，公共部門將承擔(dān)更多的管理風(fēng)險(xiǎn)，如法律、場(chǎng)址污染、保險(xiǎn)等不可預(yù)見(jiàn)的變化所引發(fā)的費(fèi)用增加的風(fēng)險(xiǎn)。五是融資設(shè)計(jì)，合理的PF2融資結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)應(yīng)能夠從資本市場(chǎng)獲得長(zhǎng)期債務(wù)融資。

LIFT計(jì)劃：適用于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

隨著公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目實(shí)施取得初步成功和經(jīng)驗(yàn)積累，英國(guó)政府又于2000年啟動(dòng)了旨在運(yùn)用PPP模式解決初級(jí)衛(wèi)生保健、社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)代化建設(shè) 的LIFT（local improvement finance trust）計(jì)劃。地方衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)部門、PFH（partnership for health）和私營(yíng)部門合作伙伴作為股東，組成LIFT有限責(zé)任公司。公司的資產(chǎn)由公共部門和私營(yíng)部門共同持有，LIFT有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)承建、更新、運(yùn)營(yíng)、維護(hù)并經(jīng)營(yíng)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑物，并擁有這些建筑物的所有權(quán)。私營(yíng)部門可提供物業(yè)管理、零售業(yè)務(wù)等服務(wù)，并為初級(jí)醫(yī)療基金創(chuàng)造額外收入，但不包括核心業(yè)務(wù)——醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。建筑物出租給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員，如全科醫(yī)生、基層護(hù)理人員、地方政府社會(huì)服務(wù)人員、牙醫(yī)、藥劑師等，并收取租金。

通過(guò)對(duì)英國(guó)PPP模式的分析我們發(fā)現(xiàn)，英國(guó)是禁止社會(huì)資本介入公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的，只是利用社會(huì)資本進(jìn)行醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)以及提供非醫(yī)療服務(wù)。這對(duì)于我國(guó)公立醫(yī)院在推廣使用PPP模式的同時(shí)如何保持公益性和非逐利性，無(wú)疑具有很強(qiáng)的借鑒作用。