北京醫(yī)藥分開的邏輯

文/本刊記者 劉也良

2017年4月8日，北京市在全市3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革政策，北京市醫(yī)藥分開改革要解決什么問題，怎么解決，對于北京這樣一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系號稱“八路大軍”的地區(qū)，改革的難點(diǎn)和特點(diǎn)是什么，其改革邏輯究竟能為我國醫(yī)改提供什么樣的啟示，值得思考。

劍指藥品加成

此次北京醫(yī)藥分開最主要的就是要解決醫(yī)院藥品銷售15%加成問題，也就是我們過去所說的以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。

以藥補(bǔ)醫(yī)政策是上世紀(jì)50年代在國家財(cái)力不足、對公立醫(yī)院補(bǔ)助有限的情況下制定的，這項(xiàng)政策在歷史上曾經(jīng)發(fā)揮了積極作用：節(jié)約財(cái)政支出、保障公立醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展、促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步、維護(hù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定，也就能保障老百姓享受到不斷發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這項(xiàng)機(jī)制的弊端也在不斷顯現(xiàn)：刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)多用藥、用貴藥，從而產(chǎn)生了看病難、看病貴問題，扭曲醫(yī)療服務(wù)行為，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受到影響。

所以，北京市此次醫(yī)藥分開，就是集中精力，抓住醫(yī)院藥品加成的改革重點(diǎn)，切斷利益鏈。

但光靠醫(yī)院取消藥品加成還不夠，造成醫(yī)生多開藥、開貴藥的另一大沖動(dòng)，來自我國藥價(jià)虛高的弊病，只要有足夠的“水分”，一些不法醫(yī)藥代表還是會(huì)“公關(guān)”醫(yī)生，鼓勵(lì)醫(yī)生多開貴藥，因此北京市此次醫(yī)藥分開改革還同步實(shí)施了藥品陽光采購，降低藥品采購價(jià)格。

陽光采購就是向所有的藥品生產(chǎn)企業(yè)公開藥品質(zhì)量指標(biāo)、全國中標(biāo)價(jià)格，向社會(huì)公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購、使用及品種變化信息，讓藥品價(jià)格等信息透明，更重要的是，同廠家、同品規(guī)藥品要與全國省級藥品集中采購最低中標(biāo)價(jià)格和全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)。

這里需要注意的是，臨床診療必須用的且沒有替代藥的低價(jià)短缺藥品，北京市實(shí)行直接掛網(wǎng)采購，只對其藥品上市合法性的材料予以審核公示，不設(shè)置全國最低參考價(jià)，鼓勵(lì)企業(yè)積極供貨，避免低價(jià)藥被擠出市場，導(dǎo)致患者無藥可用。

取消藥品加成本身并不難，難就難在藥品零差率銷售以后，如何建立新的科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。

北京市此次改革的補(bǔ)償重點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，而調(diào)整的關(guān)鍵詞是結(jié)構(gòu)。

過去，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等一直背離成本，改革前，北京市75%的服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格低于成本，而低于成本是無法長久的。

因此，此次改革，北京市將原有的掛號費(fèi)、診療費(fèi)取消，新設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，同時(shí)，上調(diào)了護(hù)理、中醫(yī)、手術(shù)等項(xiàng)目價(jià)格，而下調(diào)了CT、核磁等大型檢查設(shè)備收費(fèi)價(jià)格。

這樣做，一方面可以補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分運(yùn)行成本，更重要的是，讓診療服務(wù)的核心，也就是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)得到認(rèn)可，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員更多的為患者提供服務(wù)，而不是賣藥。

由此看來，北京市醫(yī)藥分開改革就是希望將公立醫(yī)院由過去主要通過賣藥品、用耗材、大檢查、多化驗(yàn)等渠道獲取收益、保障運(yùn)行，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^提供科學(xué)合理優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)、也就是賣服務(wù)來獲得收益、保障運(yùn)行，強(qiáng)化以病人為中心的服務(wù)導(dǎo)向，促進(jìn)公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展，滿足群眾的看病就醫(yī)需求。

“此次改革既體現(xiàn)了把人的健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，又體現(xiàn)了以人為本的理念，更加重視人的價(jià)值，尊重知識，尊重人才”。首都衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)會(huì)長朱士俊說。

改革強(qiáng)調(diào)聯(lián)動(dòng)

醫(yī)藥分開和新的補(bǔ)償機(jī)制的建立，表面說的是醫(yī)療，但與之相關(guān)但醫(yī)保、醫(yī)藥都要同步改革，“利益關(guān)系是環(huán)環(huán)相扣都，只有聯(lián)動(dòng)，改革才能成功?！北本┽t(yī)院協(xié)會(huì)副會(huì)長劉建說。

醫(yī)事服務(wù)費(fèi)設(shè)立后，老百姓最擔(dān)心的是負(fù)擔(dān)增加，北京市醫(yī)保將門診和住院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)均納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目除國家明確規(guī)定不報(bào)銷的項(xiàng)目外，都納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍。

“改革必須特別注重群眾獲得感和社會(huì)接受度”，劉建說。

隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，老百姓對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)要求也必然隨之提高，因此，此次北京醫(yī)改將改善醫(yī)療服務(wù)作為其中一項(xiàng)重要內(nèi)容。從群眾預(yù)約掛號開始，到知名專家團(tuán)隊(duì)服務(wù)，優(yōu)化診療程序，改善服務(wù)設(shè)施，再到推送診療結(jié)果信息，加強(qiáng)營養(yǎng)配餐，直至患者康復(fù)回歸社區(qū)和家庭都進(jìn)行了設(shè)計(jì)和安排。

記者在北京協(xié)和醫(yī)院看到，醫(yī)院內(nèi)加強(qiáng)了層級就診，推廣了疑難病會(huì)診模式：首診醫(yī)生接診后，根據(jù)患者病種與病情，進(jìn)行科內(nèi)預(yù)約轉(zhuǎn)診，由?？崎T診服務(wù)團(tuán)隊(duì)或更高級別的醫(yī)生接診，針對疑難重癥患者，開展多學(xué)科會(huì)診，為患者提供一站式服務(wù)，既加強(qiáng)了多學(xué)科協(xié)作，提高了診療水平，又避免了患者多次掛號，往返奔波，提高了診療效率及病人滿意度。

實(shí)行藥品零差率銷售后，對于醫(yī)院來說，藥品就成為一種成本，為了避免醫(yī)院為了簡單控制藥品費(fèi)用而影響醫(yī)療質(zhì)量，北京市提出要健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管機(jī)制和措施，建立公立醫(yī)院提質(zhì)增效控費(fèi)關(guān)鍵指標(biāo)績效管理制度，開展住院服務(wù)的DRGs（疾病診斷相關(guān)組）評價(jià),促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率，規(guī)范診療行為，提升服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)事服務(wù)費(fèi)設(shè)立后，對于一些患者來說，選擇到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診“更劃算”，此時(shí)，強(qiáng)基層就成為關(guān)鍵。

對于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4類慢性病患者來說，此次北京醫(yī)改規(guī)定，患者拿著三甲醫(yī)院醫(yī)生開出的處方，就可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心拿藥，尤其是醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的慢病藥品目錄盡可能統(tǒng)一，而且社區(qū)醫(yī)生可以按照有關(guān)要求，開具最長兩個(gè)月的藥量，也就是“長處方”，這就極大地滿足患者在基層用藥方面的需求。

除此之外，北京市鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展居家上門醫(yī)療服務(wù)和建立家庭病床，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保均按規(guī)定予以報(bào)銷。

上下級醫(yī)院要建立醫(yī)聯(lián)體，因病情需要，參保人員可以順暢的通過綠色通道進(jìn)行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，也提高基層的醫(yī)療服務(wù)水平。

醫(yī)藥分開改革、取消藥品加成就像是一團(tuán)線中的線頭，把提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策完善、推動(dòng)分級診療格局、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)效率、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”等醫(yī)改舉措完全串起來了。

改革還有續(xù)篇

聯(lián)動(dòng)體現(xiàn)出的是醫(yī)改順利推進(jìn)的一個(gè)重要原則：系統(tǒng)改革。

北京市醫(yī)藥分開改革實(shí)行后，運(yùn)行比較平穩(wěn)，最重要的就是此次改革所涉及的各個(gè)方面全都考慮到了，而這樣的系統(tǒng)改革尤其在北京顯得更為難能可貴。

北京作為首善之都，多年來，醫(yī)療資源一直有“八路大軍”的現(xiàn)象，該市行政區(qū)域內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府、事業(yè)單位和國有企業(yè)等多個(gè)主體舉辦，還有軍隊(duì)和武警部隊(duì)在京醫(yī)院，隸屬關(guān)系復(fù)雜，尤其是大型公立醫(yī)院，一點(diǎn)點(diǎn)改變就可能產(chǎn)生蝴蝶效應(yīng)，醫(yī)藥分開無異于牽一發(fā)而動(dòng)全身的敏感改革，而此次北京醫(yī)改卻能實(shí)現(xiàn)屬地內(nèi)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與改革，而且社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可自愿參加，這是一個(gè)巨大的進(jìn)步。

這得益于北京市自2012年開始就在北京朝陽醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京醫(yī)院等5家市屬醫(yī)院實(shí)施了醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)。當(dāng)時(shí)醫(yī)藥分開改革后，這些試點(diǎn)醫(yī)院的確也遇到價(jià)格洼地的窘境：由于實(shí)行藥品零差率銷售，一些患者專門跑來買藥，造成了“你取消我不取消”的差價(jià)現(xiàn)象，這可能導(dǎo)致新的無序流動(dòng)。

經(jīng)過前期試點(diǎn)，利益相關(guān)各方更加清晰地認(rèn)識到加強(qiáng)改革系統(tǒng)整體推進(jìn)的必要性和緊迫性，形成了較強(qiáng)的共識，這是北京醫(yī)藥分開改革順利推開的重要環(huán)境支撐。

“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、陽光采購和調(diào)價(jià)三箭齊發(fā)，這是北京的特點(diǎn)決定的，符合北京的實(shí)際情況?！眲⒔ㄕf。

但改革是無法一蹴而就的，醫(yī)改更是需要分階段來實(shí)現(xiàn)?！搬t(yī)藥分開改革是文章的大題目，是現(xiàn)階段要解決的主要問題，接下來還有一篇篇文章可以去做，飯得一口一口的吃?！眲⒔ㄕf。

比如，改革后，三級醫(yī)院面臨門診量下降，專家資源如何疏解，醫(yī)務(wù)人員收入是否會(huì)減少，這涉及到人事薪酬分配改革，一些患者同時(shí)患有好幾種疾病，如何避免這種患者多次掛號、分解掛號問題，對輔助類用藥如何加大控制力度，由于北京的患者群體中有很大一部分是病情嚴(yán)重的外地患者，他們對醫(yī)保報(bào)銷怎么辦，中醫(yī)院、精神病院等以用藥為主等醫(yī)院如何補(bǔ)償，如何進(jìn)一步擠干凈藥價(jià)虛高水分，又能保證藥品質(zhì)量和供應(yīng)，基層如何留住人才、吸引人才，真正依靠服務(wù)質(zhì)量的提高吸引患者等，都需要考慮。

因此，包括藥品生產(chǎn)流通使用全過程改革、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)保支付方式改革、基層綜合改革和綜合監(jiān)管制度改革等需要接下來，繼續(xù)統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)推進(jìn)?！案母镏挥谢颊叩膶?shí)惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，醫(yī)保基金可持續(xù)，才能有效捋順各方面關(guān)系，改革才能順利推行。”朱士俊說。