玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫的臨床效果

李樹(shù)銘

[摘要]目的 觀察玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合激光光凝對(duì)糖尿病性黃斑水腫的效果。方法 選擇我院2014年1月～2016年12月收治的100例（100眼）（DME）患者作為研究對(duì)象，依照隨機(jī)分組原則分成觀察組與對(duì)照組各50例。觀察組注射抗VEGF藥物（康柏西普）聯(lián)合激光光凝治療，對(duì)照組給予單純激光光凝治療，對(duì)比兩組治療前后的最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心厚度（CMT）和安全性及注射次數(shù)。結(jié)果 治療后，兩組的BCVA和CMT水平均有一定程度的改善.觀察組治療1、3、6個(gè)月BCVA和CMT水平與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組治療1、3、6個(gè)月CMT水平與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療1、3、6個(gè)月的改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組和本組治療前（P<0.05）；隨訪6個(gè)月。兩組病例均沒(méi)有發(fā)生視網(wǎng)膜脫落、晶狀體損傷、眼內(nèi)炎，以及色素上皮撕裂等眼部不良反應(yīng)，無(wú)全身性不良反應(yīng)。結(jié)論 玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合激光光凝可有效降低患者的視網(wǎng)膜厚度并促進(jìn)其BCVA的升高，并發(fā)癥較少，可作為DME臨床治療中的優(yōu)選方案。

[關(guān)鍵詞]糖尿病視網(wǎng)膜病變；康柏西普玻璃體腔注射；激光光凝；糖尿病性黃斑水腫

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）09（b）-0096-03

Clinical effect of intravitreal injection of Conbercept combined with laser photocoagulation on diabetic macular edema

LI Shu-ming

Department of Ophthalmology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Meizhou City，Guangdong Province，Meizhou 514011，China

[Abstract]Objective To study the effect of intravitreal injection of Conbercept combined with laser photocoagulation on diabetic macular edema.Methods From January 2014 to December 2016，100 patients（100 eyes） with diabetic macular edema admitted into our hospital were selected as research objects.According to the randomized principle，they were divided into observation group and control group，with 50 cases in each group.In the observation group，injection of Conbercept，an anti-VEGF drug，combined with laser photocoagulation was applied.In the control group，only laser photocoagulation was used.The best corrected visual acuity（BCVA），central macular thickness（CMT），safety，and injection frequency before and after treatment were compared.Results After therapy，the levels of BCVA and CMT were both improved.In the observation group，1，3，and 6-month after treatment，the levels of BCVA and CMT were displayed statistical differences in comparison with those before treatment（P<0.05）.These comparative differences were also displayed statistical significance in the control group（P<0.05）.The improvement after 1，3，and 6-month treatment was superior to those in the control group and before treatment（P<0.05）.No ocular adverse reaction including retinal detachment，lens injury，entophthalmia，or pigment epithelium tearing was occurred during 6-month follow up visits in both groups.No general adverse reaction was reported in the two groups.Conclusion Combination of intravitreous injection of conbercept and laser photocoagulation can effectively decrease CMT in patients with diabetic retinopathy and promote the increase of BCVA in few complications，which can be considered as the optimal regimen for diabetic macular edema in clinic.endprint

[Key words]Diabetic retinopathy；Intravitreal injection of conbercept；Laser photocoagulation；Diabetic macular edema

糖尿病黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致不同階段不同類(lèi)型的糖尿病患者視力損害，高血糖狀態(tài)能導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞出現(xiàn)缺氧而引起細(xì)胞凋亡，內(nèi)皮細(xì)胞不斷更新而使其提前衰老，視網(wǎng)膜缺血缺氧而形成血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），使得血管通透性增加，誘發(fā)DME的發(fā)生。在我國(guó)老齡化不斷加劇的時(shí)代背景下，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢(shì)[1]。若治療不及時(shí)還會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜纖維化以及視細(xì)胞凋亡，進(jìn)而產(chǎn)生永久性的視力喪失[2]。傳統(tǒng)治療對(duì)DME進(jìn)行局部光凝治療，但該方法對(duì)糖尿病彌漫性黃斑水腫療效甚微。本研究對(duì)糖尿病彌漫性黃斑水腫患者采用了玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合激光光凝進(jìn)行治療，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2014年1月～2016年12月收治的100例（100眼）DME患者作為研究對(duì)象，均符合國(guó)際臨床DME嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合重度黃斑水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為單眼發(fā)病。隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組各50例。觀察組男29例，女21例；年齡21～75歲，平均（45.8±2.3）歲；病程4個(gè)月～28年，平均（3.5±0.2）年。左眼26例，右眼24例。對(duì)照組男27例，女23例；年齡23～76歲，平均（46.1±2.0）歲；病程6個(gè)月～28年，平均（3.4±0.1）年。左眼29例，右眼21例。兩組患者的性別、年齡及病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均無(wú)眼科手術(shù)史，均能夠正常溝通，血糖控制正常。該研究所有患者及家屬知情同意并簽署同意書(shū)，通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為單眼發(fā)病；②經(jīng)FFA確診；③伴有傳入性相對(duì)性瞳孔障礙；④最佳矯正視力（BCVA）低于0.1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有青光眼；②存在大面積玻璃體增殖、機(jī)化、積血或牽拉性視網(wǎng)膜脫離；③曾接受其他眼部疾病手術(shù)治療；④妊娠或哺乳期；⑤患有嚴(yán)重心肺疾病、腎臟疾病或嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)[2]。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組 對(duì)照組采用激光光凝治療。經(jīng)格柵樣光凝，光斑直徑設(shè)為100 μm，屬1級(jí)光斑。選擇時(shí)應(yīng)避開(kāi)中心凹500 μm處，因其周?chē)軙?huì)延伸到顳側(cè)PRP激光光凝的邊緣附近影響治療效果，整體目標(biāo)即避開(kāi)上下血管的弓間位置。

1.3.2觀察組 觀察組予以抗VEGF和視網(wǎng)膜激光治療?；颊哂眉犹嫔承茄鬯幩窝?。4次/d。連續(xù)3 d。術(shù)前嚴(yán)格消毒，行表面麻醉，于角膜緣后4 mm進(jìn)針，注射0.5 ml康柏西普于玻璃體腔內(nèi)。術(shù)畢，將妥布霉素地塞米松眼膏涂在結(jié)膜囊內(nèi)[5]。術(shù)后1周予以激光光凝治療，方法同對(duì)照組，歸結(jié)起來(lái)即藥物和手術(shù)并用且交替進(jìn)行.注意治療區(qū)域選擇時(shí)須確定在全視網(wǎng)膜內(nèi)。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組治療1、3、6個(gè)月后的BCVA、黃斑中心厚度（CMT）以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。BCVA檢查使用ETDRS視力表測(cè)量，檢測(cè)距離為4 米，記錄患者所能看到的最大字母?jìng)€(gè)數(shù)。黃斑中心厚度是通過(guò)應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描，測(cè)量?jī)?nèi)界膜表面至視網(wǎng)膜色素上皮層表面之間的距離。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后BCVA及CMT水平的比較

治療前，兩組BCVA和CMT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組的BCVA和CMT水平均有一定程度的改善.觀察組治療1、3、6個(gè)月BCVA和CMT水平與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組治療1、3、6個(gè)月CMT水平與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療1、3、6個(gè)月的改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組和本組治療前（P<0.05）（表1）。

2.2兩組安全性的比較

隨訪6個(gè)月，兩組均沒(méi)有發(fā)生視網(wǎng)膜脫落、晶狀體損傷、眼內(nèi)炎，以及色素上皮撕裂等眼部不良反應(yīng)，無(wú)全身性不良反應(yīng)。

3討論

臨床研究證實(shí)，手術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變可有效抑制或消除玻璃體黃斑視網(wǎng)膜的牽拉作用，有效改善患者的視網(wǎng)膜內(nèi)屏障結(jié)構(gòu)及黃斑解剖結(jié)構(gòu)，這種治療方式初期改善患者視力的效果并不理想，同時(shí)也不能有效地改善患者的視功能[6]。而糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)黃斑水腫的主要原因是眼部VEGF長(zhǎng)時(shí)間處于高表達(dá)狀態(tài)[7]?，F(xiàn)階段，臨床多通過(guò)玻璃體腔注射抗新生VEGF藥物、激光對(duì)DME予以治療[8]?？蛋匚髌諡槎亟M抗VEGF，是一種重組融合蛋白[9]。由VEGF受體1的區(qū)域2和VEGF受體2的區(qū)域2、3與G1的Fc片段融合而成，能有效抑制患者VEGF與受體結(jié)合[10]，使新生血管生成減少，抑制滲漏和炎癥血管滲透。激光光凝仍是治療未累及黃斑中心凹DME的一線方法，其在視力改善方面的效果優(yōu)于玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德[11]。改良的E7IDRS激光光凝治療（mmRS）降低了激光強(qiáng)度，減小了光斑面積，從而減少了激光損傷，可用于治療累及黃斑中心凹的DME[12]。通過(guò)抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療，能有效地減輕視網(wǎng)膜水腫，對(duì)黃斑區(qū)域功能進(jìn)行充分的保護(hù)，聯(lián)合治療療效顯著，進(jìn)而使患者視力水平提高[13-15]。

本研究的黃斑水腫經(jīng)抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療后，兩組患者的BcvA水平顯著提高，且CMT水平均顯著降低，觀察組的提升和降低程度顯著優(yōu)于對(duì)照組。治療過(guò)程中兩組均沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)?；颊咴?個(gè)月及3個(gè)月治療期兩組差異顯著，抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝患者的視力顯著優(yōu)于單純激光的患者。黃斑水腫易反復(fù)，部分患者需重復(fù)多次注射，增加了注射風(fēng)險(xiǎn)，但聯(lián)合激光治療后注射次數(shù)有所減少，總體效果令人滿意。因此采用抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療DME腫能有效改善患者的BCVA水平、降低CMT水平，且安全可靠。但本研究的樣本量較小、隨訪時(shí)間較短.還需對(duì)抗VRGF聯(lián)合激光治療的安全性、療效做進(jìn)一步的研究，為臨床方面提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。endprint

綜上所述，DME腫經(jīng)抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療，療效確切，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Oh JH，Kim SW，Kwon SS，et al.The change of macular thickness following single-session pattern scan laser panretinal photocoagulation for diabetic retinopathy[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2015，253（1）：57-63.

[2]Krásnyy J，Vosáhlo J，Celedová J，et al.Contrast sensitivity and optic coherence tomography examinations in adolescent patients with diabetes type Ⅰ preretinopathy（a pilot study）[J].Cesk Slov Oftalmol，2014，70（4）：123-130.

[3]Kumar B，Gupta SK，Saxena R，et al.Current trends in the pharmacotherapy of diabetic retinopathy[J].J Postgrad Med，2012，58（2）：132-139.

[4]Al Dhibi HA，Arevalo JF.Clinical trials on corticosteroids for diabetic macular edema[J].World J Diabetes，2013，4（6）：295-302.

[5]Lang GE，Lang GK，Deissler HL.Treatment of diabetic macular oedema with the VEGF inhibitors ranibizumab and bevacizumab：conclusions from basic in vitro studies[J].Klin Monbl Augenheilkd，2014，231（5）：527-534.

[6]Aiello LP，Avery RL，Arrigg PG，et al.Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders[J].N Engl J Med，1994，331（22）：1480-1487.

[7]Noma H，F(xiàn)unatsu H，Mimura T，et al.Role of soluble vascular endothelial growth factor receptor-2 in macular oedema with central retinal vein occlusion[J].Br J Ophthalmol，2011，95（6）：788-792.

[8]Ferrara N.Vascular endothelial growth factor and age-related macular degeneration：from basic science to therapy[J].Nat Med，2010，16（10）：1107-1111.

[9]Evoy KE，Abel SR.Ranibizumab：the first vascular endothelial growth factor inhibitor approved for the treatment of diabetic macular edema[J].Ann Pharmaeother，2013，47（6）：811-818.

[10]Mitchell P，Bandello F，Schmidt Erfurth UA，et al.The Restore study ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser mono-therapy for diabetic macular edema[J].Ophthalmology，2011，118（4）：615-625.

[11]Elman MJ，Aiello LP，Beck RW，et al.Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema[J].Ophthalmology，2010，117（6）：1064-1077.

[12]余嵐，陳長(zhǎng)征，易佐慧子，等.玻璃體腔注射康柏西普治療滲出型老年性黃斑變性的療效觀察[J].中華眼底病雜志，2015，31（3）：256-259.

[13]惠延年，王琳.糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫的國(guó)際臨床分類(lèi)法[J].國(guó)際眼科雜志，2004，4（1）：56-59.

[14]韓姬，王玲，劉偉仙，等.康柏西普玻璃體腔注射對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015， 18（5）：502-506.

[15]張祺，馮劼，程旭康，等.嚴(yán)重PDR玻璃體切除術(shù)和全視網(wǎng)膜光凝的視力對(duì)比[J].國(guó)際眼科雜志，2012，12（11）：2204-2205.

（收稿日期：2017-07-14 本文編輯：崔建中）endprint