鹽酸氫嗎啡酮用于臂叢麻醉再植術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究

古漢南++古小玲++萬(wàn)花平++陳瑤+王金玲++張子清

[摘要]目的 探究臂叢麻醉再植手術(shù)后使用鹽酸氫嗎啡酮復(fù)合甲磺酸羅哌卡因的鎮(zhèn)痛療效與副作用。方法 選取我院2013年2月～2015年2月上肢再植患者68例作為研究對(duì)象，將所有患者隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，各34例。觀察組使用的藥物和劑量為2 mg鹽酸氫嗎啡酮+160 mg甲磺酸羅哌卡因+5 mg托烷司瓊；對(duì)照組使用藥物為0.125 mg舒芬太尼+160 mg甲磺酸羅哌卡因+5 mg托烷司瓊。開始時(shí)背景輸注2 ml/h，每次自控劑量為0.5 ml，在15 min內(nèi)進(jìn)行鎖定。手術(shù)結(jié)束后兩組都將提前配備好的5 ml鎮(zhèn)痛液進(jìn)行加注，手術(shù)完畢后4、8、12、24、48 h內(nèi)對(duì)患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)對(duì)不良反應(yīng)做仔細(xì)觀察與記錄。結(jié)果 觀察組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，惡心、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者頭暈、皮膚瘙癢及呼吸困難發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 臂叢麻醉再植移植手術(shù)后可使用鹽酸氫嗎啡酮進(jìn)行鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳。

[關(guān)鍵詞]鹽酸氫嗎啡酮；舒芬太尼；臂叢麻醉；靜脈自控鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）09（b）-0102-03

Clinical study on the effect of patient-controlled intravenous analgesia with Hydromorphone hydrochloride for brachial plexus anesthesia in finger replantation

GU Han-nan GU Xiao-ling WAN Hua-ping CHEN Yao WANG Jin-ling ZHANG Zi-qing

The Orthopaedic Hospital of Longgang District in Guangdong Province，Shenzhen 518116，China

[Abstract]Objective To study the analgesic effect and side effects of Hydromorphone hydrochloride combined with Ropivacaine Mesylate after brachial plexus anesthesia in finger replantation.Methods A total of 68 cases of arm replantation patients in our hospital from February 2013 to February 2015 were selected as the research objects were divided into the observation group and the control group according to the random number table method，with 34 cases in each group.The observation group were given drugs and doses as following：2 mg hydromorphone hydrochloride+160 mg Ropivacaine Mesylate+5 mg Tropisetron；the control group：0.125 mg Sufentanil+160 mg Ropivacaine Mesylate+5 mg Tropisetron.The background infusion speed was 2 ml/h，and each time the control dose was 0.5 ml which is locked within 15 min.After surgery two groups were equipped with 5 ml analgesic liquid.After 4，8，12，24，48 h，the score of VAS and sedation were compared between two groups，and the side effects of analgesia，function scoring were recorded.Results The score of VAS and sedation and the incidence of nausea and vomiting in the observation group were lower than those in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.There were no significant differences in the incidence of swirl，cutaneous pruritus and dyspnea between two groups （P>0.05）.Conclusion Hydromorphone hydrochloride for analgesia after brachial plexus anesthesia can significantly reduce the incidence of adverse reactions， and can effectively relieve postoperative pain.

[Key words]Hydromorphone hydrochloride；Sufentanil；Brachial plexus anesthesia；Intravenous patient-controlled analgesiaendprint

自1926年，臨床上開始使用鹽酸氫嗎啡酮[1]，之后因?yàn)樗?zhèn)痛作用明顯、效果好而用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛[2-4]。目前臨床廣泛采用自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）為術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，臨床效果佳，其可以配伍多種藥物、方便持續(xù)給藥，可使臨床鎮(zhèn)痛效果達(dá)到最佳效果。而如今針對(duì)鹽酸氫嗎啡酮的臨床研究比較有限，只是在產(chǎn)科[5]、骨科[6-7]、普外科[8]等科室中有實(shí)際應(yīng)用，很少用于再植手術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛。本研究與傳統(tǒng)使用舒芬太尼比較，觀察鹽酸氫嗎啡酮用于臂叢麻醉中再植術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果及不良反應(yīng)，對(duì)臨床上氫嗎啡酮是否安全與具有利用價(jià)值加以研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年2月～2015年2月收治的68例患者為研究對(duì)象，40例男性，28例女性，年齡22～46歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成觀察組與對(duì)照組。所有患者都在手術(shù)正式開始前的麻醉與藥物使用知情同意書上簽字。排除嚴(yán)重的心臟、肺部、肝臟、腎臟功能障礙、凝血受到限制、對(duì)于阿片類藥物過(guò)敏以及患有精神病的患者。兩組患者的年齡、體重、血壓等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

正式實(shí)施手術(shù)前半小時(shí)內(nèi)0.1 g巴比妥鈉、0.5 mg阿托品肌肉注射。入手術(shù)室后實(shí)施腰硬聯(lián)合臂叢神經(jīng)麻醉，完成臂叢麻醉再植穿刺以后，用腦脊液將17.98 mg甲磺酸羅哌卡因的濃度降低到2.5 ml，通過(guò)腰穿細(xì)針以較慢的速度推到蛛網(wǎng)膜下腔。以較快速度置人臂叢麻醉再植導(dǎo)管將膠布全部貼好為手術(shù)做準(zhǔn)備。使患者保持平臥姿勢(shì)，將麻醉調(diào)整到手續(xù)需要的高度。如果手術(shù)時(shí)間在2 h以上，手術(shù)結(jié)束后2 h，臂叢麻醉再植需增加濃度為2%的利多卡因5 ml。

1.3術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)畢予以行PCEA治療，觀察組鹽酸氫嗎啡酮2 mg+甲磺酸羅哌卡因178.8 mg+托烷司瓊5 mg，對(duì)照組舒芬太尼0.125 mg復(fù)合羅哌卡因甲磺酸羅哌卡因178.8 mg+托烷司瓊5 mg。均稀釋至100 ml，背景輸注2 ml/h，自控劑量0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。手術(shù)結(jié)束以后，兩組都將提前配備好的5 ml鎮(zhèn)痛液進(jìn)行加注。

1.4觀察指標(biāo)

①分別于術(shù)后0、4、8、12、24、48 h記錄視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分，a.VAS評(píng)分：沒(méi)有痛苦為0分，無(wú)法承受的疼痛為10分；b.鎮(zhèn)靜評(píng)分：清醒為0分；輕度鎮(zhèn)靜，稍微打瞌睡，很容易被喚醒為1分；中度鎮(zhèn)靜，經(jīng)常瞌睡，但可喚醒為2分；深度入睡，難以喚醒為3分。②對(duì)大腦眩暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢以及呼吸困難等不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者VAS評(píng)分的比較

術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)情況的比較

觀察組患者惡心、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者頭暈、皮膚瘙癢及呼吸困難發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

進(jìn)一步改進(jìn)和完善斷指再植手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，有助于預(yù)防患者血管痙攣，提高再植指的成活率[9]。舒芬太尼[10]、嗎啡[11]等是被廣泛運(yùn)用的鎮(zhèn)痛藥物，比較普遍的不良反應(yīng)包括頭暈、惡心、嘔吐等，還會(huì)存在呼吸與循環(huán)受阻的風(fēng)險(xiǎn)，可是在臨床鎮(zhèn)痛方面，當(dāng)前并未研制出藥物能夠完全取代阿片類藥物。一般情況下，再植手術(shù)后肌肉注射的哌替啶等藥物比較普遍[12]，然而缺點(diǎn)是藥物發(fā)生作用的時(shí)間有限，需多次用藥，給藥與患者主觀感受存在一定脫節(jié)，副作用明顯，鎮(zhèn)痛效果不理想。

鹽酸氫嗎啡酮是通過(guò)嗎啡衍生而來(lái)的[13]，其另外一個(gè)名稱是鹽酸二氫嗎啡酮，化學(xué)結(jié)構(gòu)方面，它比嗎啡多了6-酮基基團(tuán)及7、8位置上變成氫化雙鍵[14]，而且對(duì)μ、κ受體有了更好的親和力，脂溶性也相當(dāng)于嗎啡的10倍，致使鎮(zhèn)痛效能提高，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的8～10倍[15-16]，生物利用比例更高，同時(shí)鎮(zhèn)痛沒(méi)有上限[17-18]，并且不會(huì)引起惡心、嘔吐等癥狀，副作用明顯降低[19-20]。治療血藥濃度下，鹽酸氫嗎啡酮與血漿蛋白的結(jié)合率為8%～19%，其游離形式避免干擾了其他藥物之間的代謝，利于需要多藥聯(lián)合治療的老弱重癥患者[21]。此外，一般以嗎啡來(lái)緩解中等程度的疼痛，可是大約18%左右的患者對(duì)嗎啡無(wú)反應(yīng)[22]，因此可用氫嗎啡酮進(jìn)行代替。

該研究全面對(duì)比再植手術(shù)后使用鹽酸氫嗎啡酮與舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，得到的結(jié)果是兩組的鎮(zhèn)痛效果都比較理想，相比舒芬太尼組，使用鹽酸氫嗎啡酮的一組手術(shù)結(jié)束后的不良反應(yīng)較少，惡心嘔吐等副作用發(fā)生的情況相對(duì)較少，患者對(duì)療效滿意。相比阿片類藥物，術(shù)后使用氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果更明顯，副作用較少，所以再植手術(shù)后使用氫嗎啡酮可以獲得理想的鎮(zhèn)痛效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Murray A，Hagen NA.Hydromorphone[J].J Pain Symp Manage，2005，29（5）：$57-$66.

[2]Hauber AB，F(xiàn)leischmann J，Lothgren M，et al.Economic evaluation of OROS hydromorphone for chronic pain：a Pan-European perspective[J].J Opioid Manag，2011，7（4）：287-296.endprint

[3]Chang AK，Bijur PE，Davitt M，et al.Randomized clinical trial of an intravenous hydromorphone titration protocol versus usual care for management of acute pain in older emergency department patients[J].Drugs Aging，2013，30（9）：747-754.

[4]崔永武，呂厚山，張琳，等.氫嗎啡酮在骨科手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].臨床醫(yī)師雜志，2015，9（1）：155-157.

[5]林雷，陳春，柯齊斌，等.氫嗎啡酮對(duì)硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛時(shí)布比卡因最低有效濃度的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，33（1）：772-774.

[6]鄭華，陳超，郭珊娜，等.氫嗎啡酮在骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的有效性和安全性[J].臨床外科雜志，2016，24（1）：68-70.

[7]張英，陳齊，綦欣竹.氫嗎啡酮用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015，35（8）：963-965.

[8]梅習(xí)平，譚素紅，劉際童.氫嗎啡酮復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查的臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)研究，2016，33（7）：1445-1446.

[9]王培吉，董啟榕，易男.斷指再植術(shù)發(fā)生血管危象的原因分析及防治措施[J].中華顯微外科雜志，2010，33（1）：19-22.

[10]陳紅生，龔炎培，陳情忠，等.右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼用于斷指再植術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中華手外科雜志，2013，29（3）：182-183.

[11]王丙瓊，寧吉順，姚樹漢，等.骶管內(nèi)注射嗎啡對(duì)小兒斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2001，7（2）：122.

[12]高建東，林生，孟凌新.連續(xù)臂叢阻滯術(shù)后自控鎮(zhèn)痛對(duì)斷指、斷腕再植患者患肢氧代謝的影響[J].實(shí)用藥物與臨床，2009，12（5）：326-328.

[13]Rosenberg M.Textbook of pain[J].Anesth Progr，2001，48（4）：133.

[14]Babul N，Darke AC，Hagen N.Hydromorphone metabolite accumulation in renal failure[J].J Pain Symptom Manage，1995，10（3）：184.

[15]Kumar P，Sunkaraneni S，Sirohi S，et al.Hydromorphone efficacy and treatment protocol impact on tolerance and muopioid receptor regulation[J].Eur J Pharmacol，2008，597（1-3）：39-45.

[16]Vallner J，Stewart J，Kotzan J，et al.Pharmacokinetics and bioavail-ability of hydromorphone following intravenous and oral administra-tion to human subjects[J].J Clin Pharmacol，1981，21（4）：152-156.

[17]劉汝，胡嘯玲，易漢，等.鹽酸氫嗎啡酮的臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)處方藥，2013，12（3）：119-121.

[18]Quigley C.A Systematic Review of Hydromorphone in Acute and Chronic Pain[J].J Pain Symptom Manage，2003，25（2）：169-178.

[19]Junker U，F(xiàn)igge V.Controlled-release hydromorphone in elderly patients with severe pain of different etiologies.Results of an observational study[J].MMW Fortschr Med，2005，147（Suppl 3）：91-96.

[20]Chandler SW，Trissel LA，Weinstein SM.Combined administration of opioids with selected drugs to manage pain and other cancer symptoms：initial safety screening for compatibility[J].J Pain Symptom Manage，1996，12（3）：168-171.

[21]Vandenbossche J，Richarz U，Richards HM.Repeat-dose steady-state pharmacokinetic evaluation of once-daily hydromorphone extended-release（OROS hydromorphone ER）in patients with chronic pain[J].J Pain Res，2012，5（4）：523-533.

[22]王平生.嗎啡鎮(zhèn)痛效果不佳的中重度癌痛患者不同鎮(zhèn)痛方案分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2016，26（10）：1176-1178.

（收稿日期：2017-05-25 本文編輯：馬 越）endprint