從“全球醫(yī)學(xué)教育關(guān)于醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的要求”談后期臨床教學(xué)改革的研究

閆昱江

摘要：隨著醫(yī)學(xué)模式的快速發(fā)展，當(dāng)前的臨床教學(xué)已很難適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)發(fā)展的需要，因而深化醫(yī)學(xué)教育改革，提高教學(xué)質(zhì)量，已成為醫(yī)學(xué)院校的迫切任務(wù)。臨床實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)優(yōu)秀、合格的臨床醫(yī)學(xué)人才的至關(guān)重要的培養(yǎng)過(guò)程。本文主要針對(duì)我校臨床專業(yè)人才培養(yǎng)的后期臨床教學(xué)存在的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行了初步地分析和探討，希望在此基礎(chǔ)上對(duì)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的改革提供新的思路。

關(guān)鍵詞：臨床教學(xué)；教學(xué)改革；臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）40-0001-03

2001年6月，為了提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，推動(dòng)全球醫(yī)學(xué)教育發(fā)展，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）和世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（World Federation of Medical Education，WFME），向全球醫(yī)學(xué)教育界推薦了“本科醫(yī)學(xué)教育的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)”和“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求（Global Minimum Essential Requirement，GMER）”。兩套國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后，世界各國(guó)掀起了醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量國(guó)際化的趨勢(shì)。中國(guó)是一個(gè)關(guān)注和研究世界醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施的國(guó)家。在這兩套標(biāo)準(zhǔn)中，關(guān)于醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)估結(jié)果和能力領(lǐng)域提出了7個(gè)宏觀方面，61項(xiàng)具體要求，包括職業(yè)價(jià)值及態(tài)度、科學(xué)基礎(chǔ)、臨床技能、群體保健、批判性思維、溝通技巧和信息管理能力，尤其著重于臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。筆者從2013年開(kāi)始接管本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)后期臨床教學(xué)管理工作，通過(guò)近幾年的實(shí)踐與探索，發(fā)現(xiàn)了本校臨床教學(xué)工作中的一些問(wèn)題，也對(duì)這兩套國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力方面的要求有了一些自己的理解。

一、本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

1.接觸臨床時(shí)間晚。醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)中第2.5條質(zhì)量提高環(huán)節(jié)要求：每個(gè)學(xué)生都應(yīng)該早期接觸病人，參與病人的醫(yī)護(hù)工作[1]。醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力是人們根據(jù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展不同時(shí)期的人才培養(yǎng)目標(biāo)而定義的[2]。本校的培訓(xùn)現(xiàn)狀主要表現(xiàn)為醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力和重理論實(shí)踐，實(shí)踐教學(xué)時(shí)數(shù)少；實(shí)行理論教學(xué)、臨床實(shí)踐中的實(shí)施，“三階段”教學(xué)模式的畢業(yè)實(shí)習(xí)，學(xué)生接觸臨床時(shí)間晚，三年級(jí)前的醫(yī)學(xué)生幾乎沒(méi)有接觸臨床的機(jī)會(huì)。在這種教育模式下，培訓(xùn)不系統(tǒng)、學(xué)生的操作能力低、感性知識(shí)淺薄、隨意性較大等，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生動(dòng)手能力低下。學(xué)生進(jìn)入畢業(yè)實(shí)踐長(zhǎng)期適應(yīng)進(jìn)入醫(yī)生的角色，他們畢業(yè)后的臨床實(shí)踐能力不能適應(yīng)臨床工作的現(xiàn)象不同程度地存在，這些現(xiàn)象嚴(yán)重影響了學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

2.就業(yè)和考研影響臨床實(shí)習(xí)。醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)第2.5條基本標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)要求醫(yī)學(xué)院必須確保學(xué)生能接觸病人，獲得足夠的臨床知識(shí)和技能，從而能在畢業(yè)后盡快地適應(yīng)就業(yè)環(huán)境[1]。就業(yè)和考研是醫(yī)學(xué)生人生的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，因就業(yè)和考研的準(zhǔn)備與臨床實(shí)習(xí)在時(shí)間上有沖突，很多學(xué)生將主要精力放在復(fù)習(xí)應(yīng)考或找工作上，實(shí)習(xí)缺乏積極性、主動(dòng)性，嚴(yán)重影響了正常的臨床教學(xué)秩序，致使學(xué)生理論知識(shí)與實(shí)踐操作相脫節(jié)[3]。盡管本校也采取了一些措施，例如不定期查崗和實(shí)習(xí)組長(zhǎng)周匯報(bào)制，但收效甚微。

3.醫(yī)療市場(chǎng)不良現(xiàn)狀的影響。醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)第2.5條提到醫(yī)學(xué)生必須參與到病人醫(yī)護(hù)包括有關(guān)社區(qū)工作及與其他衛(wèi)生人員協(xié)同工作中[1]。目前，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)管理制度尚未完善。對(duì)醫(yī)療事故處理的新“條例”實(shí)施，醫(yī)療改革和患者的法律意識(shí)有所提高，對(duì)醫(yī)生的要求也越來(lái)越高，差錯(cuò)防范意識(shí)逐漸增強(qiáng)。由于對(duì)醫(yī)院醫(yī)療安全的過(guò)分強(qiáng)調(diào)，使得醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力顯著降低，影響其綜合素質(zhì)的提高。本校也通過(guò)錄制網(wǎng)絡(luò)實(shí)踐操作視頻、實(shí)習(xí)中期考核等方式督促學(xué)生的實(shí)踐技能訓(xùn)練，確實(shí)收到了一定的效果，但是距離GMER的標(biāo)準(zhǔn)還有一定的差距。

4.教師執(zhí)教水平差異的影響。醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)第5.1條提到醫(yī)學(xué)院應(yīng)配備既在大學(xué)又在衛(wèi)生保健部門(mén)擔(dān)任職務(wù)的教學(xué)人員，以及雙職位的教員[1]。但是，臨床醫(yī)生工作任務(wù)繁重、壓力大，同時(shí)，由于醫(yī)學(xué)信息量的龐雜，長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)學(xué)教學(xué)多以灌輸為主，“填鴨式”教學(xué)實(shí)際上依然大行其道。在教學(xué)過(guò)程中存在以下問(wèn)題：精力投入有限，教學(xué)意識(shí)薄弱；備課不認(rèn)真，對(duì)教學(xué)的重視程度不夠；對(duì)學(xué)生的管理缺乏指導(dǎo)，熱情與信心不足；等等。一些教師在醫(yī)學(xué)教學(xué)中輕教學(xué)、重醫(yī)療，在教學(xué)過(guò)程中敷衍塞責(zé)，將授課與帶實(shí)習(xí)生看成一種負(fù)擔(dān)，有些醫(yī)生對(duì)舊的教學(xué)方法改進(jìn)和創(chuàng)新沒(méi)有時(shí)間和精力，影響了教學(xué)質(zhì)量的提高，達(dá)不到符合醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于教師的要求。

5.評(píng)價(jià)系統(tǒng)不夠完善。醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)第3.2條基本標(biāo)準(zhǔn)要求考核原則、方法和實(shí)施必須完全符合教育目標(biāo)，促進(jìn)學(xué)習(xí)[1]。目前，臨床醫(yī)學(xué)后期臨床教學(xué)的評(píng)價(jià)方式仍是“閉卷多，開(kāi)卷少；筆試多，口試少；理論多，實(shí)踐少；統(tǒng)一考試多，因材施教少；終結(jié)式考試多，綜合評(píng)價(jià)少”，無(wú)法客觀、確切地檢驗(yàn)學(xué)生的真實(shí)水平。盡管本校也嘗試了很多改革，包括成績(jī)構(gòu)成方案改革（將原有的“期末總成績(jī)=70%的期末試卷成績(jī)+30%的平時(shí)成績(jī)”改為“期末總成績(jī)=50%的期末試卷能力+30%的實(shí)踐技能成績(jī)+10%的平時(shí)考勤成績(jī)+10%的見(jiàn)習(xí)作業(yè)成績(jī)”）、階段式考核方案改革、技能考試方法改革（OSCE客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核），但是考核仍以終結(jié)性評(píng)價(jià)居多，形成性評(píng)價(jià)偏少。

二、應(yīng)對(duì)措施

1.促進(jìn)醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床。醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)前，通過(guò)基本理論和臨床知識(shí)，了解一些疾病的一般知識(shí)和診治方法，但這方面的知識(shí)是相對(duì)獨(dú)立的、縱向的、擴(kuò)散的，缺乏相互之間的有機(jī)聯(lián)系。臨床的思維與臨床經(jīng)驗(yàn)必須依靠醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐。在國(guó)內(nèi)外，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)，認(rèn)為要把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為高素質(zhì)、能力強(qiáng)、應(yīng)用能力較強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員，就需要讓其早臨床、多臨床、反復(fù)臨床。本校2017版人才培養(yǎng)方案在入學(xué)國(guó)防教育與軍事訓(xùn)練階段就開(kāi)始給學(xué)生培訓(xùn)常識(shí)性的臨床急救操作（心肺復(fù)蘇、包扎止血、脊柱搬運(yùn)），并納入了臨床預(yù)見(jiàn)習(xí)制度，要求學(xué)生于第一至第七學(xué)期的暑期，到兩所附屬醫(yī)院或其他二甲以上醫(yī)院進(jìn)行兩周的臨床預(yù)見(jiàn)習(xí)，熟悉醫(yī)院及科室環(huán)境，了解和學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)人員的常規(guī)工作（比如打針、抽血、換藥等）及有關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)的臨床知識(shí)，初步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)自己所學(xué)專業(yè)的感性認(rèn)識(shí)及對(duì)臨床的興趣，為其樹(shù)立一個(gè)明確的目標(biāo)創(chuàng)造有利的條件。endprint

2.盡可能減少就業(yè)和考研對(duì)學(xué)生實(shí)踐階段的影響。就業(yè)和考研的壓力客觀存在，“堵”、“管”只是治標(biāo)不治本，只有通過(guò)合理疏導(dǎo)，才能在就業(yè)、考研與實(shí)習(xí)之間找到平衡點(diǎn)。本校通過(guò)修訂人才培養(yǎng)方案和改革考核模式，將執(zhí)業(yè)醫(yī)師及研究生入學(xué)考試的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)納入分階段考核中，讓學(xué)生在實(shí)習(xí)前就全面掌握本科教學(xué)的相關(guān)知識(shí)，熟練教育部規(guī)定的128項(xiàng)實(shí)踐技能，減少學(xué)生實(shí)習(xí)期間的課業(yè)壓力。

3.在尚不完善的醫(yī)療保障體系下，完善醫(yī)學(xué)生的綜合處置能力。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，不僅要有精湛的專業(yè)技術(shù)，并且還必須具有較高的人文素質(zhì)，良好的溝通能力，從身體到精神兩方面對(duì)患者消除病痛。針對(duì)我國(guó)的醫(yī)療體制現(xiàn)狀，為彌補(bǔ)我國(guó)醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保障改革不完善的學(xué)生實(shí)踐培訓(xùn)的缺陷，本校提出了相應(yīng)的對(duì)策：（1）在醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)階段加入醫(yī)患溝通講座；（2）將在臨床技能大賽培訓(xùn)過(guò)程中總結(jié)出的一些行之有效的訓(xùn)練方法應(yīng)用在日常教學(xué)中，以培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生與患者之間的溝通能力，同時(shí)，以綜合處置能力為著眼點(diǎn)，從不同層面處理好臨床醫(yī)學(xué)生與患者之間的關(guān)系。比如應(yīng)急訓(xùn)練法，此方法以仿真、突襲為特點(diǎn)，并要求教師在訓(xùn)練后幫助學(xué)生總結(jié)。通過(guò)培訓(xùn)，學(xué)生可以迅速提高應(yīng)對(duì)不同情況的應(yīng)變能力、處理能力、團(tuán)隊(duì)合作能力和臨床思維能力。

4.建立高素質(zhì)的教師隊(duì)伍，改革教學(xué)方法。要提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，就必須要有一支具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和高水平臨床技能的高素質(zhì)臨床教師隊(duì)伍。目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)后期教學(xué)由于科室醫(yī)生少、病患多，理論課沒(méi)有脫產(chǎn)教學(xué)制度，教師不能靜下心來(lái)教學(xué)，故而在臨床科室中設(shè)立教學(xué)崗，實(shí)行臨床教師輪換全脫產(chǎn)教學(xué)，使教師全身心地投入，以確保教學(xué)質(zhì)量。另外，后期臨床教學(xué)方法以傳授知識(shí)為主，使多數(shù)學(xué)生的學(xué)習(xí)具有依賴性，這對(duì)學(xué)生綜合思維能力、創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力等方面的培養(yǎng)存在著一些不足。因此，全面開(kāi)展CBL教學(xué)、將SP引入課堂等培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方法改革就顯得尤為重要了。本校從2016年下半年在后期臨床的見(jiàn)習(xí)課上全面開(kāi)展CBL教學(xué)，通過(guò)課前預(yù)習(xí)案例、查找資料，課內(nèi)納入標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診查體并分組討論以及課后總結(jié)的方式來(lái)提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力。此外，也在大四見(jiàn)習(xí)學(xué)生中開(kāi)展晚交班制度，通過(guò)溫故知新、查閱文獻(xiàn)，總結(jié)提煉、現(xiàn)場(chǎng)交流等方式提高學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和自學(xué)能力。希望教學(xué)改革能盡可能地縮短課堂的教學(xué)時(shí)間，細(xì)化教學(xué)內(nèi)容，充分發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，給學(xué)生學(xué)習(xí)的時(shí)間和自由選擇學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。

5.改革評(píng)價(jià)方式，全面推進(jìn)形成性評(píng)價(jià)。既然終結(jié)性評(píng)價(jià)無(wú)法完全提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效果，那么搭建形成性評(píng)價(jià)機(jī)制就尤為重要了。本校通過(guò)評(píng)價(jià)軟件，在每一節(jié)見(jiàn)習(xí)課后都進(jìn)行教師與學(xué)生、教師與SP、SP與學(xué)生的互相評(píng)價(jià)，通過(guò)后臺(tái)分析掌握教師授課情況，學(xué)生預(yù)習(xí)效果、實(shí)踐技能掌握的情況，課堂互動(dòng)情況以及SP表演的準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性的情況，并及時(shí)反饋給相關(guān)人員，學(xué)生成績(jī)計(jì)入平時(shí)成績(jī)。同時(shí)，在每節(jié)理論課后，通過(guò)試題軟件，向?qū)W生發(fā)放相關(guān)作業(yè)，教師通過(guò)后臺(tái)掌握不同班級(jí)的知識(shí)內(nèi)化程度，下一節(jié)課有的放矢地進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，以做到課課有評(píng)價(jià)，層層有分析，更好地了解、掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。

三、結(jié)語(yǔ)

總而言之，醫(yī)學(xué)教育改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，時(shí)間周期長(zhǎng)，涉及面廣，不可能一蹴而就，必須明確目標(biāo)，及時(shí)反饋，科學(xué)設(shè)計(jì)，扎實(shí)推進(jìn)，根據(jù)實(shí)際情況，不斷改進(jìn)，逐步完善，形成獨(dú)特的系統(tǒng)。學(xué)生們普遍認(rèn)為，“以病例為中心的‘實(shí)戰(zhàn)，考察了我們對(duì)理論知識(shí)掌握的牢固程度，尤其在進(jìn)入臨床課程的學(xué)習(xí)之前，培養(yǎng)臨床思維能力非常重要；開(kāi)卷考試書(shū)面答題，給予我們充分的自由，利用各種資源、資料，考察了我們自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析和解決問(wèn)題的能力”。初步探索的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，要形成共識(shí)，更新觀念和明確目標(biāo)是改革的前提；精心設(shè)計(jì)、總體布局和全面的支持是改革的基礎(chǔ)；教師與學(xué)生之間的互動(dòng)，可以實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)；問(wèn)題導(dǎo)向是改革的動(dòng)力，領(lǐng)導(dǎo)重視、政策配套和臨床支持是成功的關(guān)鍵。

醫(yī)學(xué)教育是一條漫漫長(zhǎng)路，當(dāng)今的臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展更是日新月異，要想不斷地進(jìn)步，就要與時(shí)俱進(jìn)。在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育規(guī)模不斷加大、衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及需求不斷提高的形勢(shì)下，要培養(yǎng)德才兼?zhèn)?、綜合素質(zhì)高的醫(yī)學(xué)人才，就必須對(duì)教學(xué)工作進(jìn)行不斷地探索與改革，臨床教學(xué)的變革正在經(jīng)歷著從量變到質(zhì)變的過(guò)程，自主性的變化或出于環(huán)境壓力而不得不做出的變化都不是最重要問(wèn)題，關(guān)鍵的問(wèn)題在于變化本身帶來(lái)的可持續(xù)性發(fā)展?！皩?shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一方法”，相信在我們的不斷努力下，一定能凝練出符合本院特色的可持續(xù)發(fā)展的教學(xué)體系。

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