寧波市區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)及醫(yī)療服務(wù)協(xié)同推進(jìn)策略研究

趙靜

[摘要] 醫(yī)療衛(wèi)生信息化是我國(guó)信息化社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是新醫(yī)改的重要支撐。本文以寧波市為例，調(diào)研寧波市區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)的現(xiàn)狀，通過(guò)分析，認(rèn)為平臺(tái)存在信息集成度低、各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間協(xié)調(diào)性差、信息安全和法律保護(hù)問(wèn)題有待解決、基層信息化程度弱、經(jīng)費(fèi)投入結(jié)構(gòu)不合理、還未形成可持續(xù)的商業(yè)模式、社保卡功能單一等問(wèn)題，提出應(yīng)由政府主導(dǎo)做好頂層設(shè)計(jì)與項(xiàng)目控制、加快數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)和完善標(biāo)準(zhǔn)、從技術(shù)層面和法律層面提升平臺(tái)的安全與可靠性、建立可持續(xù)的商業(yè)模式、逐步改變醫(yī)療服務(wù)管理體制、統(tǒng)一身份識(shí)別并完善社保卡功能等建議。通過(guò)以上研究，促進(jìn)寧波市區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)的完善及醫(yī)療服務(wù)協(xié)同體系的推進(jìn)，并為我國(guó)其他地區(qū)提供參考。

[關(guān)鍵詞] 區(qū)域性；醫(yī)療信息；互聯(lián)互通；協(xié)同醫(yī)療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（b）-0161-05

Research on regional medical information platform construction and collaborative medical service promotion strategy in Ningbo City

ZHAO Jing

Business School， Zhejiang Pharmaceutical College， Zhejiang Province， Ningbo 315100， China

[Abstract] Medical information is an important part of the development of China's information society， but also an important support for the new medical reform. This article takes Ningbo City as an example， investigates the current construction situation of Ningbo regional medical information platform， after analysis， it is considered that the platform has low information integration， poor coordination between health institutions， information security and legal protection issues remain to be resolved， low level of informatization of primary institutions， irrational investment structure， has not yet formed a sustainable business model， social security card function single and other issues， proposes that the platform construction should be led by the government and the government to do top-level design and project control， speed up the construction of digital hospitals and improve the standard， from the technical and legal aspects to enhance the safety and reliability of the platform， establish a sustainable business model， change the medical service management system， unify identity and improve social security card function and other recommendations. Through the above research， to promote the improvement of the Ningbo regional medical information platform and the advancement of medical service coordination system， and provide reference for other regions in China.

[Key words] Regional； Medical information； Interconnection； Collaborative medical care

醫(yī)療衛(wèi)生信息化是信息化社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要內(nèi)容，我國(guó)自2003年開(kāi)始衛(wèi)生信息化的探索，2009年新醫(yī)改開(kāi)始后，衛(wèi)生信息化進(jìn)入全面發(fā)展期[1]。當(dāng)前，各地衛(wèi)生信息化基礎(chǔ)基本搭建完畢，下一步就是如何促進(jìn)平臺(tái)的互聯(lián)互通，并基于平臺(tái)構(gòu)建區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系。

寧波市是智慧醫(yī)療的先行者，醫(yī)療信息化建設(shè)成效顯著，目前已基本建立市、縣兩級(jí)的醫(yī)療信息平臺(tái)。到2020年，將初步建成“智慧健康云”，構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)生決策體系、區(qū)域協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和智慧健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)體系[2]。當(dāng)前，寧波市醫(yī)療信息平臺(tái)在互聯(lián)互通方面也存在一些困難，醫(yī)院參與協(xié)同服務(wù)的積極性不高。本文以寧波市為例，介紹寧波市醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)現(xiàn)狀，分析存在的問(wèn)題，為平臺(tái)的互聯(lián)互通和協(xié)同應(yīng)用提出建議。

1 寧波市醫(yī)療信息化建設(shè)現(xiàn)狀及成效

寧波市醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)是寧波市智慧健康的重點(diǎn)項(xiàng)目，于2013年10月建成，主要由衛(wèi)生局下屬的寧波市衛(wèi)生信息中心牽頭進(jìn)行，各縣市區(qū)和各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照自身情況分頭開(kāi)展[3]。

目前，寧波市11個(gè)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生信息平臺(tái)已全部建成，已完成了市、縣（市）區(qū)兩級(jí)平臺(tái)的對(duì)接，并實(shí)現(xiàn)了縣市兩級(jí)平臺(tái)和公共衛(wèi)生信息的互聯(lián)共享。衛(wèi)生局專(zhuān)門(mén)建立了基于千兆和百兆的高效健康衛(wèi)生專(zhuān)網(wǎng)，同時(shí)建有一個(gè)四級(jí)的衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心機(jī)房，總面積200多平方米?；凇耙粏挝灰痪W(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一出口、承載多個(gè)業(yè)務(wù)應(yīng)用”的原則，建設(shè)縱向到底、橫向到邊的“市-縣（市）區(qū)-醫(yī)療衛(wèi)生單位”三級(jí)衛(wèi)生專(zhuān)網(wǎng)，保障了各醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)之間安全、快速、穩(wěn)定的信息交換。

數(shù)字化集成平臺(tái)被衛(wèi)生局作為核心項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)施，衛(wèi)生局旨在打造市和縣（市）區(qū)兩級(jí)智慧健康信息交換平臺(tái)，以此集成全市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位的信息系統(tǒng)。

在數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)方面，當(dāng)前全市已建成市級(jí)數(shù)字化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心96家，建成率達(dá)到了77.6%[4]。在市級(jí)醫(yī)院全面開(kāi)展了診間結(jié)算服務(wù)，使患者在醫(yī)院的均次就診時(shí)間比原來(lái)明顯縮短[5]。在數(shù)字化公共衛(wèi)生方面，完成了國(guó)家公共衛(wèi)生三級(jí)平臺(tái)建設(shè)試點(diǎn)。鄞州區(qū)的傳染病報(bào)告數(shù)據(jù)自動(dòng)交換取代了原來(lái)的手工網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，實(shí)現(xiàn)了疫情報(bào)告的“分秒直達(dá)”。

市公眾健康服務(wù)平臺(tái)已經(jīng)基本建成，可以提供預(yù)約掛號(hào)、診療信息和醫(yī)療資源查詢(xún)等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)12580、114和81890等公共電話(huà)預(yù)約服務(wù)，平臺(tái)服務(wù)量已日均超過(guò)8000人次，年服務(wù)150萬(wàn)人次[6]。2013年1月23日，全國(guó)首個(gè)掌上“移動(dòng)醫(yī)院”亮相甬城，該項(xiàng)目在寧波市第一醫(yī)院得到落實(shí)，“移動(dòng)醫(yī)院”不僅將原有的網(wǎng)上服務(wù)（醫(yī)院導(dǎo)航、自助掛號(hào)、化驗(yàn)結(jié)果查詢(xún)等）全部移植到了手機(jī)軟件中，還新增了智能導(dǎo)診、健康檔案、健康百科、健康課堂等新功能。

通過(guò)電子健康檔案和電子病歷兩大基礎(chǔ)信息庫(kù)的建立，整合居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過(guò)程中產(chǎn)生和被記錄的臨床信息資源，實(shí)現(xiàn)健康檔案和電子病歷在全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的共享。

在區(qū)域醫(yī)療建設(shè)方面，寧波市已經(jīng)建立了七個(gè)區(qū)域影像中心。患者在基層拍完片子以后，可以通過(guò)影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）系統(tǒng)傳送到縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)院，然后縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的診斷會(huì)再回到基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，該服務(wù)讓居民在家門(mén)口就能享受到優(yōu)質(zhì)的縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)療資源。

2015年4月，寧波市和鄞州區(qū)衛(wèi)生信息平臺(tái)經(jīng)全國(guó)區(qū)域衛(wèi)生信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)，在標(biāo)準(zhǔn)化、互聯(lián)互通效果和智慧健康應(yīng)用等方面名列前茅。

鄞州模式。鄞州全科簽約和分級(jí)診療信息系統(tǒng)自2016年4月1日啟動(dòng)，是浙江省五個(gè)分級(jí)診療信息化試點(diǎn)地區(qū)之一，以區(qū)域衛(wèi)生平臺(tái)為基礎(chǔ)，最大限度整合區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有的各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，在互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享的基礎(chǔ)上，進(jìn)行醫(yī)療資源再分配。同時(shí)，該平臺(tái)提高了醫(yī)醫(yī)協(xié)同、醫(yī)管協(xié)同、醫(yī)患協(xié)同與醫(yī)衛(wèi)協(xié)同，使基層全科醫(yī)生最終成為各類(lèi)醫(yī)療資源的協(xié)調(diào)者和管理者。截至2016年年底，全區(qū)共有991例住院申請(qǐng)，其中同意上轉(zhuǎn)住院799例，同意率為80.63%；提交預(yù)約檢查申請(qǐng)1400條，完成檢查1213條，完成率為86.64%；完成診間預(yù)約1739條；出院隨訪推送5375條，完成出院隨訪4365條，出院隨訪完成率為81.21%[7]。至2016年年底，簽約居民的簽約機(jī)構(gòu)首診率明顯高于寧波市的基層首診率。近十年來(lái)，鄞州區(qū)投入資金近兩億元，每年都安排專(zhuān)項(xiàng)資金用于項(xiàng)目的推進(jìn)和硬件更新，并通過(guò)租用廣電網(wǎng)絡(luò)、與軟件公司合作開(kāi)發(fā)等方式，減少資金投入[8]。

2 存在問(wèn)題

雖然寧波市積極推進(jìn)信息共享和資源整合，但是還存在一些問(wèn)題，以及基于平臺(tái)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)的挖掘、智能醫(yī)生服務(wù)、遠(yuǎn)程診療等范疇的服務(wù)還未被充分開(kāi)發(fā)。

2.1 信息集成度低

寧波市的醫(yī)院雖然大多都設(shè)置了信息中心，但是對(duì)其重視程度不夠，在建設(shè)時(shí)，未將其納入醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)的整體規(guī)劃之中。醫(yī)院內(nèi)部以科室為單位，根據(jù)科室業(yè)務(wù)需要建立系統(tǒng)，系統(tǒng)之間相互孤立，且與醫(yī)院的信息集成度低。

此外，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息化過(guò)程中一個(gè)重要且共性的問(wèn)題是：我國(guó)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)滯后，地方醫(yī)療信息化建設(shè)實(shí)踐遠(yuǎn)快于標(biāo)準(zhǔn)的制定與推廣，致使醫(yī)院的信息系統(tǒng)自成體系，兼容性差，以及不同醫(yī)院采用不同廠商的系統(tǒng)，各廠商之間開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)不一，為后續(xù)信息集成帶來(lái)困難[9]。

2.2 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間協(xié)調(diào)性差

由于我國(guó)現(xiàn)行的國(guó)家和省級(jí)信息平臺(tái)是由主管部門(mén)牽頭，自上而下的條狀模式，由于分屬于不同部門(mén)，各部門(mén)牽頭的平臺(tái)未進(jìn)行有效整合，造成信息資源的重復(fù)采集或閑置，并且跨部門(mén)的協(xié)調(diào)難度大[10]。

智慧醫(yī)療的建設(shè)和應(yīng)用需要多個(gè)部門(mén)的配合，如醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)，以及社保、食藥等的協(xié)作。能否協(xié)調(diào)各方達(dá)成一致，以及處理數(shù)據(jù)所有權(quán)的問(wèn)題，是建設(shè)互聯(lián)互通的區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)的難點(diǎn)。此外，還應(yīng)增強(qiáng)平臺(tái)的拓展性，未來(lái)可對(duì)接周邊省市和國(guó)家的醫(yī)療資源。

2.3 信息安全和隱私保護(hù)問(wèn)題有待解決

醫(yī)療數(shù)據(jù)共享必然涉及信息安全和居民隱私保護(hù)的問(wèn)題，數(shù)據(jù)安全是平臺(tái)建設(shè)的一項(xiàng)重要任務(wù)，也是平臺(tái)應(yīng)用的重要保證。醫(yī)療信息系統(tǒng)的安全性要高于一般的信息系統(tǒng)，一方面從技術(shù)層面提高和保障平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)安全、健康檔案信息的安全、電子病歷的安全等，另一方面，從法律層面對(duì)使用者進(jìn)行權(quán)限和責(zé)任的界定。此外，電子病歷本身的所有權(quán)在患者和就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間還存在爭(zhēng)議。

2.4 基層信息化薄弱

區(qū)縣級(jí)平臺(tái)是寧波市信息系統(tǒng)平臺(tái)的基礎(chǔ)，而當(dāng)前寧波市智慧醫(yī)療的扶持資金主要在市級(jí)層面，還未下放到各個(gè)縣市區(qū)?？h域醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域平臺(tái)建設(shè)的滯后將制約市級(jí)平臺(tái)的運(yùn)行，進(jìn)而影響完整的醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建。此外，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化的投入集中在大醫(yī)院，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入相對(duì)不足。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化薄弱將限制其對(duì)整體醫(yī)療資源的協(xié)調(diào)和調(diào)配作用的發(fā)揮[11]。

2.5 經(jīng)費(fèi)投入結(jié)構(gòu)不合理

醫(yī)療衛(wèi)生信息化的建設(shè)投資巨大且需要持續(xù)的資金投入，當(dāng)前國(guó)內(nèi)主要是由政府投入。一方面，應(yīng)探索多元化的籌資模式；另一方面，當(dāng)前投資結(jié)構(gòu)不合理，資金主要投向硬件，重在建設(shè)，對(duì)于軟件、人員、運(yùn)行維護(hù)等投入不足[12]。據(jù)有關(guān)專(zhuān)家的分析，國(guó)外醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的費(fèi)用分配比例為軟件∶硬件∶人員培訓(xùn)和咨詢(xún)費(fèi)用為1∶1∶1，而我國(guó)醫(yī)院HIS建設(shè)費(fèi)用主要花在硬件投資上，大約占總費(fèi)用的80%以上，而軟件與人員投資之和占總費(fèi)用的比例不到20%[13]。醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集、后期持續(xù)維護(hù)、管理和數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)都需要專(zhuān)業(yè)人才，人員投入不足將制約衛(wèi)生信息化的建設(shè)和發(fā)展。

2.6 未形成可持續(xù)的商業(yè)模式

區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)的建設(shè)和應(yīng)用涉及眾多機(jī)構(gòu)，利益因素制約各方積極性。盡管當(dāng)前主要是政府投入，其中也存在市政府、區(qū)縣政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的利益界定的問(wèn)題。利益機(jī)制不清晰，使各方參與的積極性不高。并且平臺(tái)目前還未實(shí)現(xiàn)充分的互聯(lián)互通，基于平臺(tái)還未形成健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈，未能吸引社會(huì)資本進(jìn)入，形成可持續(xù)的盈利性商業(yè)模式，市場(chǎng)的作用還未發(fā)揮。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)藥店也未納入體系之中，第三方機(jī)構(gòu)亦未能應(yīng)運(yùn)而生。

2.7 社保卡功能單一

當(dāng)前政府醫(yī)保已實(shí)現(xiàn)基本覆蓋，寧波市就診患者中醫(yī)保人員約占70%。建設(shè)互聯(lián)互通的醫(yī)療信息平臺(tái)，必須統(tǒng)一居民的身份識(shí)別——標(biāo)準(zhǔn)化的健康卡（即社?？ê歪槍?duì)部分人群的自費(fèi)健康卡），并行通用。隨著智慧醫(yī)療的發(fā)展，自助掛號(hào)、診間結(jié)算、自助付款等方式愈發(fā)普遍，當(dāng)前社?？ń鹑谥Ц豆δ軉我?，只能取醫(yī)療費(fèi)，居民使用動(dòng)力不足。

2.8 醫(yī)療政策、醫(yī)保支付不匹配

區(qū)域醫(yī)療信息化和協(xié)同醫(yī)療服務(wù)，必然涉及到傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果的互認(rèn)，又如在轉(zhuǎn)診過(guò)程中一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故責(zé)任如何界定。當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生政策在該方面還未有明確的規(guī)定[14]。并且，還涉及醫(yī)療保險(xiǎn)支付在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的銜接，當(dāng)前院間結(jié)算以及報(bào)銷(xiāo)比例等都未有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

3 建議

3.1 政府主導(dǎo)，做好頂層設(shè)計(jì)與項(xiàng)目控制

醫(yī)療信息化涉及面廣，問(wèn)題復(fù)雜，寧波區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)和實(shí)施，必須由政府部門(mén)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，以項(xiàng)目建設(shè)的方式組織實(shí)施。①成立以市政府領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的衛(wèi)生信息化領(lǐng)導(dǎo)小組，組建衛(wèi)生信息化專(zhuān)家隊(duì)伍，專(zhuān)家隊(duì)伍應(yīng)由技術(shù)人員、醫(yī)務(wù)人員共同組成。形成以項(xiàng)目承建商為主醫(yī)院為輔的施工隊(duì)伍，人員分工明確，部門(mén)職責(zé)清晰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)單位協(xié)調(diào)配合，以工程建設(shè)為抓手，自上而下地推動(dòng)項(xiàng)目實(shí)施，克服體制上的障礙。由地方政府領(lǐng)導(dǎo)，也有利于協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保，以及社保、食藥、公安等部門(mén)。②統(tǒng)一數(shù)據(jù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)原衛(wèi)生部和浙江省衛(wèi)生廳制定的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，以寧波區(qū)域衛(wèi)生信息化領(lǐng)導(dǎo)小組的名義制定寧波區(qū)域衛(wèi)生信息化的規(guī)范（包括標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)語(yǔ)、編碼）及關(guān)鍵應(yīng)用制度，口徑統(tǒng)一，沒(méi)有的則以市衛(wèi)生局補(bǔ)充規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)平臺(tái)應(yīng)用進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，對(duì)接口規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)，以確保標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)語(yǔ)及業(yè)務(wù)編碼的正確應(yīng)用。③加強(qiáng)對(duì)各縣市的管理，將醫(yī)療信息化建設(shè)列入市政府對(duì)各縣市政府的考核之中，也列入寧波市衛(wèi)生局對(duì)各縣市衛(wèi)生局的考核之中。這不僅有利于各縣市目標(biāo)任務(wù)的統(tǒng)一，也對(duì)各縣市進(jìn)行規(guī)劃和要求，促進(jìn)任務(wù)的完成。安排專(zhuān)門(mén)人員用于平臺(tái)的電子健康檔案采集，明確信息化人員的編制、經(jīng)費(fèi)等問(wèn)題。

3.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)

3.2.1 加快數(shù)字化醫(yī)院建設(shè) 在區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)中，中心醫(yī)院信息化建設(shè)至關(guān)重要，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)也同樣重要。應(yīng)大力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，圍繞基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“六位一體”的職能，開(kāi)展信息化建設(shè)，在寧波智慧醫(yī)療二期項(xiàng)目建設(shè)之前必須完成這些醫(yī)院的信息化改造，政策也應(yīng)適當(dāng)傾斜。

3.2.2 完善標(biāo)準(zhǔn)建設(shè) 發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)也存在衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息系統(tǒng)集成度不高的問(wèn)題，并已提出一些解決方案。筆者認(rèn)為應(yīng)在遵循國(guó)家相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)以及把握技術(shù)發(fā)展的方向的基礎(chǔ)上，進(jìn)行寧波市區(qū)域醫(yī)療信息化標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)和開(kāi)發(fā)。標(biāo)準(zhǔn)要考慮開(kāi)放且易于集成，以及未來(lái)的可擴(kuò)展性。主要完善三方面：一是區(qū)域衛(wèi)生平臺(tái)要與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)兼容，接口標(biāo)準(zhǔn)化，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接入和統(tǒng)一改造；二是區(qū)域信息平臺(tái)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造必須提前考慮與其他業(yè)務(wù)部門(mén)的對(duì)接，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、人社、食藥等；三是數(shù)據(jù)可以備份和還原。

3.3 安全與可靠性

3.3.1 平臺(tái)的可靠性 ①技術(shù)上做好區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)的安全防護(hù)。配置防火墻、交換機(jī)等設(shè)備，從硬件上嚴(yán)格保障網(wǎng)絡(luò)安全；軟件上，采用加密、校驗(yàn)驗(yàn)證、數(shù)字信封和傳輸加密等方式確保數(shù)據(jù)安全；采用數(shù)據(jù)備份技術(shù)防止惡意篡改和攻擊等。②建立安全保障制度。制訂數(shù)據(jù)修改制度、數(shù)據(jù)庫(kù)和機(jī)房出入管理制度等。

3.3.2 應(yīng)用的隱私保護(hù) 對(duì)于區(qū)域衛(wèi)生信息的使用，即所有權(quán)，在美國(guó)等國(guó)家是規(guī)定無(wú)論在任何的情況下，必須得到患者同意后才能使用，除非有法律上的義務(wù)要求提供資料或用于統(tǒng)計(jì)、科研、教學(xué)時(shí)可不得到患者同意[15]?；颊邠碛胁v所有權(quán)，除傳統(tǒng)密碼形式外，可探索使用指紋識(shí)別技術(shù)進(jìn)行識(shí)別和登錄，同時(shí)，患者對(duì)區(qū)域醫(yī)療信息有控制權(quán)，即個(gè)人信息在共享和使用時(shí)是否需本人授權(quán)。對(duì)使用區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)中數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，以保密協(xié)議約束其行為。建立醫(yī)務(wù)人員身份認(rèn)證機(jī)制，部分敏感數(shù)據(jù)的訪問(wèn)權(quán)限只對(duì)有資質(zhì)的醫(yī)生開(kāi)通，對(duì)醫(yī)師進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)、查閱關(guān)鍵檢查結(jié)果等采用動(dòng)態(tài)授權(quán)機(jī)制等。還要探索民營(yíng)醫(yī)院和自由職業(yè)醫(yī)師加入后，對(duì)其行為進(jìn)行約束的機(jī)制。

3.3.3 完善電子病歷立法 依靠以上保密協(xié)議以及授權(quán)還不足以保障區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)在應(yīng)用時(shí)數(shù)據(jù)的安全，必須通過(guò)立法，強(qiáng)化對(duì)使用機(jī)構(gòu)和使用者的約束。應(yīng)頒布相關(guān)法規(guī)，明確對(duì)篡改、竊取居民健康信息資料的處罰，對(duì)違規(guī)者嚴(yán)厲懲戒，提升醫(yī)療信息的安全等級(jí)。

3.4 建立可持續(xù)的商業(yè)模式，探索多元投資機(jī)制

當(dāng)前，我國(guó)的協(xié)同醫(yī)療業(yè)務(wù)中主要采用免費(fèi)的模式，中心醫(yī)院之間、中心醫(yī)院與對(duì)口的基層醫(yī)院之間均是免費(fèi)模式，免費(fèi)模式將使中心醫(yī)院?jiǎn)适?dòng)力并由于負(fù)荷增加最終放棄協(xié)同模式。因此，必須形成可盈利模式以支撐協(xié)同醫(yī)療的可持續(xù)運(yùn)行。如對(duì)于協(xié)同服務(wù)中的會(huì)診和診斷，可以依照業(yè)務(wù)類(lèi)別、業(yè)務(wù)難度和專(zhuān)家水平進(jìn)行分類(lèi)、分級(jí)資費(fèi)[16]?？梢栽诤献鞯尼t(yī)院間約定年費(fèi)或資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立協(xié)同服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制，動(dòng)態(tài)調(diào)整收費(fèi)，確保收費(fèi)的合理性。通過(guò)建立利益激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。最后，采用這種方式，必須首先解決自費(fèi)和醫(yī)保在院間無(wú)法結(jié)算的問(wèn)題。還可探索發(fā)展各種形式的商業(yè)型移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)、收費(fèi)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，以及根據(jù)平臺(tái)的數(shù)據(jù)庫(kù)向藥企、保險(xiǎn)公司、研究機(jī)構(gòu)提供匿名數(shù)據(jù)的增值服務(wù)等，探索市場(chǎng)化的運(yùn)行機(jī)制。

3.5 改變醫(yī)療服務(wù)管理體制

協(xié)同醫(yī)療服務(wù)在開(kāi)展中所涉及的在轉(zhuǎn)診時(shí)發(fā)生的費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)、院間結(jié)算、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、診斷的法律責(zé)任界定等，都需要國(guó)家、地方相關(guān)部門(mén)加快醫(yī)療政策法規(guī)制定、完善醫(yī)保政策法規(guī)。此外，醫(yī)療服務(wù)體系相對(duì)封閉，仍沿用傳統(tǒng)的行政化管理模式，醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)化和市場(chǎng)化的步伐非常緩慢。美國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化程度很高，催生了多個(gè)大型的醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)也能形成醫(yī)生服務(wù)團(tuán)體，這使美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域涌現(xiàn)出多種商業(yè)模式。順應(yīng)醫(yī)改中對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制和醫(yī)保制度的改革，一方面，打破傳統(tǒng)封閉的管理模式，形成醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，參與協(xié)同醫(yī)療服務(wù)，激發(fā)市場(chǎng)活力；另一方面，建立自費(fèi)和醫(yī)保的院間結(jié)算機(jī)制，以市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)資源調(diào)配。

3.6 統(tǒng)一身份識(shí)別，完善社?？üδ?/p>

建立統(tǒng)一的居民身份識(shí)別——健康卡（社?？ê妥再M(fèi)健康卡），健康卡必須有統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)，有助于區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保系統(tǒng)等進(jìn)行改造和對(duì)接，并且積極拓展社?？ǖ墓δ埽瑢⑸绫？?、健康卡、市民卡三卡合一。在全市區(qū)域逐步統(tǒng)一使用健康卡，未來(lái)逐步建立居民誠(chéng)信體系，以及推進(jìn)小額金融支持功能。

4 小結(jié)

寧波市區(qū)域醫(yī)療信息化建設(shè)雖已走在全國(guó)前列，但是在平臺(tái)的互聯(lián)互通和協(xié)同應(yīng)用方面，依然“舉步維艱”，存在諸多問(wèn)題亟待解決。本文分析了存在的問(wèn)題并嘗試提出建議，以促進(jìn)寧波市區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)的完善和應(yīng)用，也為我國(guó)其他地區(qū)提供參考。

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（收稿日期：2017-06-10 本文編輯：程 銘）