經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果觀察

王國(guó)輝++潘進(jìn)++楊燕++毛玉娟+艾延?xùn)|+華德良+宋斌++秦維龍++楊繼飛

[摘要]目的 觀察經(jīng)皮椎間孔入路脊椎內(nèi)鏡技術(shù)（PLED）治療腰椎間盤突出癥患者的短期效果。方法 隨訪觀察2014年1月～2016年12月在我院行PLED腰椎間盤髓核摘除手術(shù)治療36例患者，采用視覺模擬（VAS）評(píng)分法和改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其手術(shù)效果。結(jié)果 術(shù)后1 d及術(shù)后3個(gè)月的VAS 評(píng)分分別為（2.53±0.56）、（1.33±0.59）分，顯著低于術(shù)前的（8.62±0.68）分，差異有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。根據(jù)改良MacNab療效評(píng)定：優(yōu)22例，良11例，可1例，差2例。結(jié)論 PLED髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥損傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低，短期內(nèi)效果確切。

[關(guān)鍵詞]腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；微創(chuàng)手術(shù)；髓核摘除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R681.53 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）09（a）-0078-04

Observation of the clinical effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for treating lumbar disc herniation

WANG Guo-hui PAN Jin YANG Yan MAO Yu-juan Ai Yan-dong HUA De-liang SONG Bin QING Wei-long YANG Ji-fei

Department of Orthopedic，the People′s Hospital of Changji City in Xinjiang Uygur Autonomous Region，Changji 831100，China

[Abstract]Objective To observe the clinical short-term efficacy of percutaneous endoscopic lumbar discectomy（PTED） in the treatment of lumbar disc herniation.Methods 36 patients with single-segment lumbar disc herniation diagnosed were follow-up observation during from 2014 to December 2016 in our hospital treated by percutaneous lumbar intervertebral disc surgery were followed up and observed.The surgical method was evaluated by VAS scoring system and modified MacNab curative effect evaluation standard.Results 1 day and 3 months after the operation，the VAS scores were （2.53±0.56） and （1.33±0.59）scores，which was lower than that of preoperative （8.62±0.68） with significant differences （P<0.05）.According to modified MacNab efficacy evaluation results：excellent in 22 cases，good in 11 cases，medium in 1 cases，poor in 2 cases.Conclusion The treatment of lumbar disc herniation with intervertebral foramen microscopically with excision of nucleus pulposus has the advantages of small injury，less bleeding and lower incidence of complication，the short-term effect is exact.

[Key words]Lumbar disc herniation；Percutaneous endoscopic lumbar discectomy；Minimally invasive surgery；Nucleus Pulposus discectomy

腰椎間盤突出突出癥是骨科臨床中一種常見疾病，相關(guān)手術(shù)治療方法眾多[1]。近年來，微創(chuàng)脊柱外科迅猛發(fā)展，并且隨著內(nèi)鏡器械和微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，脊椎微創(chuàng)手術(shù)得到了越來越多的患者和脊椎外科醫(yī)師的認(rèn)可。作為一種新的脊椎微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤突出切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PLED）具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在全國(guó)各地醫(yī)院的骨科臨床上大量開展。本研究隨訪觀察了36例PLED治療的腰椎間盤突出癥患者，癥狀緩解明顯，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2016年12月在我院住院治療的腰椎間盤突出癥患者36例，采用PLED治療腰椎間盤突出癥。患者隨訪觀察6～24個(gè)月，其中男23例，女13例；年齡18～58歲，平均39.2歲；手術(shù)節(jié)段：L3/4 7例、L4/5 21例、L5/S 18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不同程度的單側(cè)腰腿疼痛病史。保守治療至少2個(gè)月后效果不佳，影響工作或日常生活。②直腿抬高或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。③術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片、CT、MRI檢查。④所有病例均表現(xiàn)為單側(cè)單節(jié)段椎間盤突出或脫出，⑥動(dòng)力位X線片上無明顯腰椎椎體失穩(wěn)，MRI無椎管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中央型腰椎管狹窄癥；②馬尾神經(jīng)綜合征：③腰椎滑脫；明顯腰椎失穩(wěn)；④腰椎腫瘤、結(jié)核；⑤重要臟器功能不全及出血傾向。

1.2 設(shè)備及儀器

采用脊柱手術(shù)內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國(guó)SPINENDOS），包括內(nèi)鏡、視頻攝像機(jī)、光纖及光源、特殊手術(shù)內(nèi)鏡器械套，18G 和22G穿刺針等。

1.3手術(shù)方法

1.3.1手術(shù)步驟 患者俯臥位于X線可透視的骨科手術(shù)床上，腹部懸空，腰部稍后突，標(biāo)記棘突中線、雙側(cè)髂棘線。C型臂正側(cè)位透視目標(biāo)椎間隙，體表金屬定位相應(yīng)椎間盤并做穿刺路徑皮膚標(biāo)記，由體表水平標(biāo)記線和斜向標(biāo)記線交叉確定穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。消毒鋪蓋無菌巾單，0.5%利多卡因穿刺部位局部浸潤(rùn)麻醉，用18 G穿刺針逐層麻醉，根據(jù)椎間盤突出位置向目標(biāo)靶向穿刺，針尖經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)向深部刺入，經(jīng)過Kambin安全三角區(qū)刺入病變椎間盤纖維環(huán)，向椎間盤注入混合顯影液（1 ml 美蘭+9 ml碘帕醇）并標(biāo)記，行椎間盤造影。通過穿刺針將導(dǎo)絲插入，退出穿刺針。穿刺點(diǎn)處做一小切口，沿導(dǎo)絲逐級(jí)插入1～5 mm直徑軟組織擴(kuò)張導(dǎo)管，用不同型號(hào)環(huán)鋸切除部分關(guān)節(jié)突骨質(zhì)擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管，拔出導(dǎo)管，置入椎間孔鏡系統(tǒng)，用射頻刀頭清除黃韌帶、椎間盤韌帶等軟組織，直至可見硬膜外間隙，調(diào)整工作通道及鏡頭方向，鏡下雙極射頻手術(shù)刀頭、小直鉗、依次切除或修整黃韌帶、對(duì)神經(jīng)根造成壓迫的外層纖維環(huán)、與后縱韌帶粘連的增生結(jié)締組織，對(duì)神經(jīng)根背側(cè)和腹側(cè)進(jìn)行減壓松解。最后用雙極射頻對(duì)破裂的纖維環(huán)消融，使開口處皺縮。神經(jīng)根松解完全時(shí)可見硬膜囊自主搏動(dòng)；神經(jīng)根表面血管充盈，檢查視野內(nèi)無出血、殘余碎片等，確認(rèn)無異常后移除內(nèi)鏡及工作套管，縫合皮膚切口。

1.3.2術(shù)后處理 術(shù)后口服抗生素3 d，臥床休息制動(dòng)6 h，手術(shù)次日可佩戴硬質(zhì)圍下地活動(dòng)，建議在佩戴腰圍保護(hù)下活動(dòng)6周，術(shù)后4周避免體力活動(dòng)。術(shù)后復(fù)查MRI確認(rèn)突出椎間盤組織清除干凈。

1.4療效

定期門診復(fù)查或電話隨訪患者。術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月隨訪，采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）和MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。用VAS評(píng)估疼痛程度：0為無痛，10為極度疼痛。根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)腰部功能恢復(fù)的情況。MacNab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復(fù)原來工作和生活；良，偶有疼痛，能從事較輕工作；可，癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差，有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)差（x±s）表示。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后的腰腿痛VAS 評(píng)分行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

36患者均完成手術(shù)，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（10.00±2.22）個(gè)月。所有患者未發(fā)生神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。34例術(shù)后下肢疼痛癥狀緩解，兩例術(shù)后疼痛無明顯緩解，其中1例于術(shù)后2周改行開放手術(shù)摘除椎間盤并椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。1例于術(shù)后1周再次行椎間孔鏡下翻修手術(shù)，2例患者下肢疼痛癥狀均得到緩解。36例患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)行MRI檢查，結(jié)果提示突出物全部或部分切除。腰腿痛VAS評(píng)分：術(shù)前的VAS評(píng)分為（8.62±0.68）分。術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月VAS 評(píng)分為（2.53±0.56）、（1.33±0.59）分。術(shù)后VAS 評(píng)分均較術(shù)前VAS評(píng)分有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后3個(gè)月患者腰部功能情況：優(yōu)22 例，良11 例，可1例，差2 例，優(yōu)良率為91.67%。32例患者對(duì)手術(shù)治療效果滿意，最終全部患者滿意度為88.89%

3討論

3.1 與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較

傳統(tǒng)手術(shù)需要全身麻醉椎旁肌剝離，以及椎體附件后方結(jié)構(gòu)的切除。常引起失神經(jīng)支配和肌力減弱而導(dǎo)致的腰痛和術(shù)后功能活動(dòng)[3-5]，并有術(shù)后瘢痕形成及神經(jīng)纖維化的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，椎間孔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：手術(shù)切口小，術(shù)后患者切口疼痛輕微，不需切斷肌肉，對(duì)腰椎椎板、關(guān)節(jié)突等后柱骨性結(jié)構(gòu)破壞小，腰椎穩(wěn)定性無影響；神經(jīng)暴露范圍小、出血少，減少瘢痕形成和粘連[6]；手術(shù)一般采用局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)過程中患者始終處于清醒狀態(tài)，可以預(yù)防和避免對(duì)神經(jīng)根造成損傷，還可了解患者癥狀的改善情況，安全性高；經(jīng)椎間孔自然間隙靶向穿刺到突出髓核，擴(kuò)大椎間孔后直接到達(dá)突出椎間盤，徹底摘除退變髓核，并切除椎管內(nèi)突出壓迫神經(jīng)根結(jié)構(gòu)，達(dá)到對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的直接減壓；手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、術(shù)后恢復(fù)正常工作快和手術(shù)費(fèi)用低，縮短了住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]；治療術(shù)后效果不滿意，可以二次選擇開放手術(shù)治療。

3.2.椎間孔鏡手術(shù)方法的選擇

目前臨床PLED鏡椎間盤突出治療中，最常采用手術(shù)方法有YESS技術(shù)[8]和TESSYS技術(shù)[9]。YESS技術(shù)是椎間盤摘除先從椎間盤內(nèi)開始，然后到椎管內(nèi)，由內(nèi)向外，操作相對(duì)安全、簡(jiǎn)單，不易損傷椎管內(nèi)血管、硬膜囊及神經(jīng)根。對(duì)于包容性椎間盤突出物較為有效。TESSYS技術(shù)是自后外側(cè)方向穿刺，進(jìn)入椎管內(nèi)進(jìn)行游離椎間盤摘除，然后再進(jìn)入椎間盤摘除，該技術(shù)容易損傷椎管內(nèi)血管、硬膜囊及神經(jīng)根。對(duì)于椎間孔下狹窄、突出及脫出游離性椎間盤有較好療效[10]。對(duì)于初學(xué)者，最好選擇YESS技術(shù)，并且從L4～L5節(jié)段椎間盤突出開始作為入門手術(shù)操作。有國(guó)外學(xué)者將兩種技術(shù)定義為“椎間盤內(nèi)”和“椎管內(nèi)”，TESSYS技術(shù)更強(qiáng)調(diào)偏向椎管內(nèi)的通道放置和直視下的直接神經(jīng)根減壓，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，技術(shù)掌握更難。兩種技術(shù)總體療效沒有明顯差異，YESS技術(shù)手術(shù)適應(yīng)證有較多限制，TESSYS技術(shù)有較廣泛適應(yīng)證[11]，可以治療所有形式的椎間盤突出。

3.3椎間孔鏡技術(shù)要點(diǎn)

PLED應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功保證。椎間孔鏡技術(shù)幾乎適用于所有類型腰椎問盤突出癥，但對(duì)于初學(xué)者來說巨大型、脫出型及椎間盤突出癥的翻修等類手術(shù)存在操作困難，術(shù)后癥狀緩解不佳等問題。開展初期可選擇相對(duì)容易操作的患者，如L3/4或L4/5外側(cè)型、無游離的突出，并準(zhǔn)備備選手術(shù)方案。隨著操作技術(shù)的熟練，再逐漸擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證[12]。嚴(yán)重腰椎失穩(wěn)、滑脫為該治療技術(shù)的禁忌證。本組均為單節(jié)段病變，與患者臨床癥狀和體征相符。經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)有效解除椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫，緩解神經(jīng)根性癥狀。②靶向穿刺技術(shù)，術(shù)中穿刺點(diǎn)及穿刺途徑的確定結(jié)合患者體型胖瘦、椎間孔的大小及椎間盤突出的方向決定，做到靶向穿刺。如患者體型比較肥胖或關(guān)節(jié)突病變致椎間孔狹窄，穿刺點(diǎn)離后正中線大于14 cm；用MRI及CT測(cè)量皮膚穿刺點(diǎn)與椎間盤距離并制定到達(dá)最佳路線。盡量準(zhǔn)確刺入突出椎間盤部位。③椎間孔成形，應(yīng)用環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)、擴(kuò)大椎間孔，磨除小關(guān)節(jié)突時(shí)盡量去除前外側(cè)緣，多方向打磨適當(dāng)擴(kuò)大通道，以便在摘除髓核時(shí)椎間孔鏡適當(dāng)調(diào)整最大限度摘除靶點(diǎn)突出椎間盤。④椎間孔鏡在切除突出或脫垂髓核時(shí)，對(duì)于突出物應(yīng)盡量完全摘除，解除神經(jīng)根的壓迫。對(duì)于去除髓核組織明顯縮小椎間盤的破裂口，可用電凝進(jìn)一步縮小閉合破裂口，保護(hù)椎間盤完整性，以恢復(fù)其緩沖壓力的生理功能。⑤手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)注意手術(shù)神經(jīng)根減壓松解完全的幾點(diǎn)標(biāo)志：硬膜囊自主搏動(dòng)；神經(jīng)根表面血管充盈；神經(jīng)根恢復(fù)正常位置松弛；術(shù)中行直腿抬高試驗(yàn)神經(jīng)根滑移自如[13]。

3.4 并發(fā)癥的防治

椎間孔鏡技術(shù)容易發(fā)生復(fù)發(fā)、神經(jīng)損傷、出血、感染、硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。并發(fā)癥主要出現(xiàn)在手術(shù)開展早期，后期術(shù)者技術(shù)熟練后，手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生明顯減少[14]。①椎間孔鏡手術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，由于椎間孔鏡管道的限制，手術(shù)器械未及部位的髓核組織難以取出，殘留的椎間盤組織容易由纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處擠出；髓核向上脫出游離的患者，髓核容易未被發(fā)現(xiàn)是復(fù)發(fā)的主要原因[15]。術(shù)中充分移動(dòng)和旋轉(zhuǎn)工作通道，盡量摘除突出髓核和椎間隙內(nèi)破碎的髓核，注意探查側(cè)隱窩以減少復(fù)發(fā)的可能。②神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)后感覺障礙位于椎間孔的神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)在手術(shù)操作中易受損傷，導(dǎo)致術(shù)后感覺障礙。為避免接觸性神經(jīng)損傷，術(shù)中使用局麻及靜脈鎮(zhèn)靜劑，并在保持患者清醒情況下最大限度減輕疼痛并保持安靜。這樣術(shù)者可以得到患者的持續(xù)反饋，從而避免神經(jīng)損傷。③血腫：在椎間孔周圍分布大量血管，穿刺及擴(kuò)張通道時(shí)可能損傷血管叢，引發(fā)出血。穿刺時(shí)避免穿刺角度過小，術(shù)中用射頻電凝控制出血，關(guān)節(jié)突骨質(zhì)切除出血可以用明膠海綿來止血。必要時(shí)可于術(shù)后傷口置管引流。本組1例發(fā)生皮下深部血腫，對(duì)癥處理后癥狀緩解。④硬膜囊破裂傷：硬脊膜撕裂是很嚴(yán)重的并發(fā)癥，但臨床上發(fā)生術(shù)后腦脊液漏等病例非常少見，可能因?yàn)槭中g(shù)通道相對(duì)狹小，術(shù)后周圍軟組織回縮封閉手術(shù)區(qū)域，不易出現(xiàn)腦脊液外滲。本組未發(fā)生上述情況。

PLED是一種安全有效的手術(shù)方式，具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、對(duì)患者整體影響小、并發(fā)癥發(fā)生率低、費(fèi)用低等特點(diǎn)，患者疼痛癥狀緩解效果確切，是椎間盤突出癥治療階梯中的一項(xiàng)重要手段。但該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭、對(duì)術(shù)者的手術(shù)操作技能及解剖功底要求高。在椎間孔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用中，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、熟練掌握手術(shù)操作、仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-06-16 本文編輯：崔建中）