頭低臀高位治療輸尿管上段結(jié)石的效果

周榮升　韓從輝　周祥舉

[摘要] 目的 研究頭低臀高位治療輸尿管上段結(jié)石較傳統(tǒng)體位輸尿管鏡下激光碎石的臨床效果。 方法 選取2013年1月～2016年1月在徐州市中心醫(yī)院行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的輸尿管上段小結(jié)石患者70例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：頭低臀高位輸尿管鏡下鈥激光碎石組（實(shí)驗(yàn)組，35例），傳統(tǒng)體位輸尿管鏡下鈥激光碎石組（對(duì)照組，35例）。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石上移、手術(shù)并發(fā)癥和碎石成功情況。 結(jié)果 兩組患者基線資料除體重指數(shù)外，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、結(jié)石上移情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；實(shí)驗(yàn)組碎石成功率高于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療，采用頭低臀高位在不提高其他并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，碎石成功率要高于傳統(tǒng)體位輸尿管鏡下激光碎石。

[關(guān)鍵詞] 頭低臀高位；輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡下鈥激光碎石；手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R693 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（c）-0081-04

[Abstract] Objective To research clinical effect between head-low hip-high position and traditional position in the treatment of upper ureteral calculi. Methods 70 patients with upper ureteral calculi treated with ureteroscopic holmium laser lithotripsy from January 2013 to January 2016 in Xuzhou Central Hospital were selected. The patients were divided into two groups： head-low hip-high position ureteroscopic holmium laser lithotripsy group （experimental group， 35 cases） and traditional position holmium laser lithotripsy group （control group， 35 cases） according to random number table method. Operation time， postoperative hospital stay， stones up， surgical complications and gravel success between two groups were compared. Results There was no significant difference on baseline data in addition to body mass index between two groups （P > 0.05）. There were no significant difference between two groups in operation time， postoperative hospital stay， surgical complications， stone uptake （P > 0.05）. The success rate of crushed stone in experimental group was higher than that in control group （P < 0.05）. Conclusion For the treatment of upper ureteral calculi， the success rate of head-low hip-high position is higher than that of traditional position without the improvement of other complications.

[Key words] Head-low hip-high position； Upper ureteral calculi； Ureteroscopic holmium laser lithotripsy； Surgery therapy

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)逐漸被各種微創(chuàng)手術(shù)所取代，絕大部分上尿路結(jié)石患者可通過內(nèi)鏡技術(shù)治愈。目前對(duì)于體外碎石無效或病史較長的輸尿管結(jié)石首選治療方法為輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)[1]，但輸尿管鏡技術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，往往出現(xiàn)結(jié)石或碎石上移進(jìn)入腎盂或腎下盞，從而使碎石成功率降低。為了解決這個(gè)難題，徐州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）選擇了70例擬行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2016年1月擬在我院行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的輸尿管上段結(jié)石患者。所謂輸尿管上段結(jié)石指的是結(jié)石位于第五腰椎平面以上，且直徑<2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：18歲以下或60歲以上的患者，孕婦，肌酐高于650 μmol/L，合并上尿路需要其他手術(shù)干預(yù)的疾病，拒絕參與本次研究的患者。其中，男41例，女29例，年齡26～58歲，平均（44.1±7.56）歲，結(jié)石直徑4～20 mm，平均（11.7±3.3）mm，左側(cè)39例，右側(cè)31例，48例曾經(jīng)接受ESWL碎石治療，其余22例均為查體發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石或拒絕行體外碎石并要求直接行輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：頭低臀高位輸尿管鏡下鈥激光碎石組（實(shí)驗(yàn)組），傳統(tǒng)體位輸尿管鏡下鈥激光碎石組（對(duì)照組），每組35例。基線資料：性別、年齡、體重指數(shù)、體外碎石史、結(jié)石側(cè)別、結(jié)石長徑、積水程度（根據(jù)彩超結(jié)果分為輕度積水、中度積水和重度積水）。術(shù)前結(jié)石相關(guān)檢查有KUB，輸尿管CT平掃，泌尿系彩超。術(shù)后常規(guī)復(fù)查KUB及輸尿管螺旋CT。手術(shù)均為同一組臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生完成，實(shí)驗(yàn)方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者基線資料除體重指數(shù)外，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

1.2 樣本量估計(jì)

根據(jù)前期研究及臨床經(jīng)驗(yàn)判斷主要臨床療效指標(biāo)為結(jié)石清除率。采用單側(cè)檢驗(yàn)，設(shè)定Ⅰ類錯(cuò)誤α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.9。A清石率為65.7%，B清石率為94.3%。根據(jù)兩樣本率比較樣本含量的估計(jì)公式n=[（uα+uβ）/δ]2[π1（1-π1）+π2（1-π2）]，計(jì)算n=[（1.65+1.282）/（0.657-0.943）]2[0.657（1-0.657）+0.943（1-0.943）]=29.33，以15%失訪率計(jì)算，每組樣本量為34.5，取35例。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)采用德國Wolf輸尿管硬鏡（Wolf F8.0/9.8）、德國Wavelight Auriga鈥激光（光纖600 μm）、美國Boston Scientfic套石籃（Zero TipTM，1.9F×120 cm）、美國BostonScientfic導(dǎo)絲（SensorTM，0.035in×150 cm）、中國JEMA液壓灌注泵（JEMA 2215 laparo pump），愛爾蘭Cooker D-J管（USI-526-R）。

實(shí)驗(yàn)組：腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取截石位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪無菌巾，低壓灌注下，直視下經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)置入輸尿管鏡，檢查雙側(cè)輸尿管開口，再經(jīng)輸尿管鏡操作通道向患側(cè)輸尿管口內(nèi)置入導(dǎo)絲，然后將輸尿管鏡前端靠近輸尿管開口處，旋轉(zhuǎn)鏡體180°，用鏡體挑起導(dǎo)絲，順輸尿管開口進(jìn)鏡，通過輸尿管壁內(nèi)段后旋轉(zhuǎn)鏡體回復(fù)正常，改30°頭低臀高位、向健側(cè)傾斜30°低壓沖洗下輸尿管鏡沿導(dǎo)絲上行，上行過程中保持導(dǎo)絲前端位于視野內(nèi)，直至結(jié)石停留部位。若結(jié)石與輸尿管管腔壁間空隙較大，則經(jīng)輸尿管鏡操作通道插入套石籃，然后退出導(dǎo)絲，換鈥激光光纖；若結(jié)石與輸尿管管腔無空隙，則直接經(jīng)輸尿管鏡操作通道插入鈥激光光纖，設(shè)置工作參數(shù)（能量1800 mJ，頻率18 Hz后，直視下從結(jié)石邊緣逐漸碎石，將結(jié)石部分粉碎后再經(jīng)結(jié)石與輸尿管管腔之間空隙插入套石籃，套住結(jié)石或套石籃位于結(jié)石上方張開阻擋結(jié)石上移。繼續(xù)碎石，將結(jié)石粉碎成直徑<2 mm顆粒。若結(jié)石上行進(jìn)入腎盂，則輸尿管繼續(xù)上行入腎盂，若輸尿管鏡下可以看到結(jié)石，再次以套石籃套住結(jié)石，將結(jié)石拖入腎盂，繼續(xù)鈥激光碎石，若無法發(fā)現(xiàn)結(jié)石，則直接留置D-J管，術(shù)后常規(guī)留置D-J管4～6周。

對(duì)照組前期準(zhǔn)備工作同實(shí)驗(yàn)組，置入輸尿管開口后，改30°頭高臀低位，余操作同實(shí)驗(yàn)組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、結(jié)石上移和碎石成功率。手術(shù)時(shí)間指自開始置入輸尿管鏡至留置尿管后的時(shí)間。結(jié)石上移：手術(shù)過程中結(jié)石上行至腎盂輸尿管連接部以上。手術(shù)并發(fā)癥指術(shù)后體溫升至38.5℃以上，輸尿管穿孔等。碎石成功：結(jié)石被充分擊碎，直徑≤3 mm；碎石失?。核槭罢麄€(gè)結(jié)石或者碎石過程中較大結(jié)石碎片（>3 mm）上移至腎臟位于輸尿管硬鏡視野外，或因輸尿管狹窄等因素，輸尿管無法上行致無法繼續(xù)手術(shù)，置管二期碎石。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及碎石情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、結(jié)石上移情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；實(shí)驗(yàn)組碎石成功率高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥等情況

所有患者術(shù)后均無重大并發(fā)癥發(fā)生，且無中途退組患者。其中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均有3例患者因輸尿管末端狹窄無法置入輸尿管鏡，改置D-J管1月后行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療；實(shí)驗(yàn)組有1例因結(jié)石上行且無法在腎盂腎上盞中找到結(jié)石而手術(shù)失敗，留置D-J管1個(gè)月后行體外碎石治療；對(duì)照組有10例結(jié)石上行進(jìn)入腎臟，其中2例輸尿管硬鏡繼續(xù)上行在腎盂內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用套石籃套住結(jié)石碎石成功，其余8例結(jié)石上行進(jìn)入腎臟后輸尿管硬鏡上行進(jìn)入腎臟未能發(fā)現(xiàn)結(jié)石，留置D-J管1個(gè)月后行體外碎石治療。

3 討論

輸尿管結(jié)石是一種常見的疾病，常會(huì)有嚴(yán)重的腎絞痛癥狀，且以上段尿路結(jié)石為多[2-6]。目前，其治療方式趨向于微創(chuàng)或腔鏡治療，泌尿系結(jié)石幾乎都可以考慮微創(chuàng)或腔鏡的治療方式[7]。其治療手段主要為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡（PCNL）、沖擊波碎石（SWL）以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法[8]。各種治療方式均有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)[9-10]，沒有完美的治療方案。

輸尿管鏡碎石創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，適用于SWL失敗或停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而SWL困難者[8]。隨著輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡的廣泛應(yīng)用，輸尿管結(jié)石腔內(nèi)碎石成功率已高達(dá)87%[11]。輸尿管上段結(jié)石腔內(nèi)碎石因易于上移進(jìn)入輸尿管硬鏡視野外導(dǎo)致碎石失敗，需要改輸尿管軟鏡下碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）或術(shù)后SWL等[12]。造成輸尿管鏡腔內(nèi)碎石失敗的原因中，結(jié)石上行占76%[13]，為了降低結(jié)石上移率，有人采取頭高腳低位[14]或健側(cè)臥位[15]，減少灌注壓力等措施，取得了一定的療效。結(jié)石上移進(jìn)入腎中盞或腎下盞從而位于輸尿管硬鏡視野外是導(dǎo)致碎石失敗的原因。張建忠等[16]行輸尿管軟鏡碎石采用側(cè)斜仰臥位，頭低腳高，認(rèn)為采用此種體位碎石后結(jié)石粉末及碎片多位于腎盂及中上盞。唐炎權(quán)等[17]認(rèn)為采用頭低30°、健側(cè)低斜30°體位，結(jié)石往往逃逸至腎上盞或者中盞。受此種手術(shù)方法啟發(fā)，既然輸尿管硬鏡下結(jié)石上行難以完全避免，那么通過改變體位讓上移的結(jié)石進(jìn)入腎盂或腎上盞，繼續(xù)位于輸尿管鏡視野中，配合套石籃就可以解決這個(gè)問題。目前對(duì)于輸尿管上段結(jié)石盡量保持患者頭高腳低位，是利用結(jié)石的重力作用防止其上移[18]，那么改用頭低臀高位就是利用重力作用讓上移的結(jié)石進(jìn)入腎盂或腎上盞，輸尿管硬鏡進(jìn)入腎臟后結(jié)石仍然在輸尿管硬鏡的視野以內(nèi)，配合套石籃就可以繼續(xù)碎石，而常規(guī)頭高腳低位輸尿管結(jié)石一旦上行進(jìn)入腎盂，由于重力作用，結(jié)石往往進(jìn)入腎中盞或腎下盞，位于輸尿管硬鏡視野以外，導(dǎo)致無法繼續(xù)碎石。

針對(duì)本研究有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①對(duì)于結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管輕度扭曲，輸尿管硬鏡上鏡困難者，Scientfic導(dǎo)絲向上通過扭曲部位，利用導(dǎo)絲的硬度有利于拉直輸尿管，配合鏡體旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡均可以通過扭曲段管腔。②對(duì)于結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管中、重度扭曲患者，除了導(dǎo)絲向上通過扭曲部位外，實(shí)驗(yàn)組頭低臀高位本身就可以使腎臟上移，并令助手在患側(cè)肋下加壓[19]，有利于拉直輸尿管，提高了輸尿管鏡通過扭曲的概率。③程躍等[20]認(rèn)為輸尿管軟鏡下結(jié)石碎片過大，將會(huì)導(dǎo)致“石街”形成，從而提出了“粉末化碎石”的理論；本實(shí)驗(yàn)根據(jù)我院激光實(shí)際情況采用600 μm光纖，能量1800 MJ，頻率18 Hz，利用高頻低能擊碎結(jié)石[21]，形成較小顆粒，易于排石，同時(shí)較低的碎石能量、較高的頻率，也可以減少結(jié)石上移。④Elabd等[22]認(rèn)為與輸尿管狹窄較為密切的是結(jié)石的大小、位置和嵌頓時(shí)間；對(duì)于較大結(jié)石，先從結(jié)石周邊碎石，采用“蟲噬”樣碎石[23]在結(jié)石表面產(chǎn)生一個(gè)腔隙，待結(jié)石能夠活動(dòng)后，將結(jié)石上移到擴(kuò)張的輸尿管腔內(nèi)碎石，縮短在嵌頓處碎石時(shí)間，避免輸尿管狹窄形成。⑤若結(jié)石與輸尿管管腔間有空隙，光纖能夠到達(dá)結(jié)石上方，則從結(jié)石上方由上至下開始碎石，必要時(shí)用套石籃將結(jié)石套住，避免結(jié)石上行進(jìn)入腎盂。⑥降低灌注壓，在保持視野清晰的前提下，盡可能采用低灌注壓。⑦碎石過程中，鈥激光光纖與套石籃網(wǎng)籃保持適當(dāng)距離，避免激光損壞網(wǎng)籃。⑧對(duì)于輸尿管扭曲患者，采用利用韌性導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)境，同時(shí)頭低臀高位等方法“拉直”[24]扭曲的輸尿管，利于進(jìn)鏡。

實(shí)驗(yàn)組因采用頭低位，結(jié)石上移率比對(duì)照組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組結(jié)石上移，由于本實(shí)驗(yàn)采取特殊體位，結(jié)石上移后在重力作用下進(jìn)入腎盂或腎上盞，均位于輸尿管硬鏡視野內(nèi)，用套石籃將結(jié)石套住，下拉至腎盂后繼續(xù)激光碎石，解決了既往普通體位結(jié)石上移導(dǎo)致碎石失敗的問題。當(dāng)然，對(duì)于輸尿管重度扭曲或輸尿管狹窄明顯，輸尿管鏡不能進(jìn)入輸尿管或到達(dá)結(jié)石部位患者無法采用此方法，需改PCNL或留置D-J管后擇期再次手術(shù)治療。

體重指數(shù)兩組之間雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，反映出此樣本的局限性，由于樣本量較小，出現(xiàn)兩組間差異的情況。但本實(shí)驗(yàn)其他基線數(shù)據(jù)組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，仍可佐證數(shù)據(jù)的隨機(jī)性。

綜上所述，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，采用30°頭低臀高位、向健側(cè)傾斜30°特殊體位，結(jié)石清除率高，安全、可靠，優(yōu)于常規(guī)頭高臀低位碎石，降低了因結(jié)石位于輸尿管硬鏡視野之外改輸尿管軟鏡或SWL概率，節(jié)約了患者住院費(fèi)用，減少了患者的痛苦，尤其適用于沒有輸尿管軟鏡的基層醫(yī)院。

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（收稿日期：2017-05-05 本文編輯：李亞聰）