老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求及其影響因素研究

王超穎+趙偉+姜延菊+張福英+沈翠珍

摘 要 目的：調(diào)查老年患者對(duì)臨終關(guān)懷的照護(hù)需求現(xiàn)狀，并分析其需求影響因素。方法：以便利抽樣方法抽取杭州市上城區(qū)、西湖區(qū)、濱江區(qū)、下城區(qū)和拱墅區(qū)5家三甲醫(yī)院的365名老年患者，采用自行設(shè)計(jì)的《老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求調(diào)查問卷》進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：①老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求各維度均分由高到低依次為：信息需求>醫(yī)護(hù)行為需求>心理需求>社會(huì)支持需求>生理需求>精神需求>臨終關(guān)懷場所選擇需求。②單項(xiàng)條目中需求排在前10位的項(xiàng)目包括，希望生命最后時(shí)光在家中度過；希望國家加強(qiáng)對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的補(bǔ)貼和支持；減輕痛苦；疼痛時(shí)馬上給藥；在綜合性醫(yī)院接受照護(hù)；希望醫(yī)護(hù)人員技術(shù)熟練；維護(hù)自身尊嚴(yán)；了解用藥情況；生活環(huán)境安靜舒適；在家屬陪伴下度過最后時(shí)光。③婚姻、居住情況、家庭人均月收入、所患疾病類型及自理能力是老年患者需求的主要影響因素。結(jié)論：老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求較高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)需求影響因素實(shí)施服務(wù)，滿足老年患者需求，提高其生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 老年患者；臨終關(guān)懷；需求；影響因素

中圖分類號(hào)：R48 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）18-0015-05

Study on the demand for hospice care and its influencing factors in elderly patients

WANG Chaoying1， ZHAO Wei2， JIANG Yanju1， ZHANG Fuying1， SHEN Cuizhen3

（1.Traditional Chinese Medical Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310006， Zhejiang Province， China； 2.Peoples Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310014， Zhejiang Province， China； 3.School of Nursing， Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310053， Zhejiang Province， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the status quo of the demand of hospice care for elderly patients and analyze the influencing factors. Methods： A total of 365 elderly patients in 5 tertiary hospitals in Shangcheng District， Xihu District， Binjiang District， Xiacheng District and Gongshu District in Hangzhou City were selected with convenience sampling and were investigated with a self-designed questionnaire for the needs of hospice care for elderly patients. Results： ① The hospice care needs from high to low of the elderly patients were information need>need for health care behavior>psychological need>social support need>physical need>spiritual need>the need of hospice site selection. ②The top ten items in demand included hoping to spend the last time at home， hoping the state to strengthen the hospice care subsidies and support， relieving pain， being given medicine when feeling pain， receiving care in a general hospital， having skilled medical staff， safeguarding ones dignity， understanding the medication， quiet and comfortable living environment， and spending time with family.③Marriage， living conditions， family per capita monthly income， the type of disease and self-care ability were the main factors which affected the demand. Conclusion： Elderly patients have higher demand for hospice care， the medical staff should aim at the influence factors of demand to implement the targeted service， meet the needs of the elderly patients and improve their quality of life.

KEY WORDS elderly patient； hospice care； demand； influencing factorendprint

隨著社會(huì)發(fā)展和環(huán)境改變，老年人惡性腫瘤和慢性病患病率越來越高，其對(duì)生命最后階段的生存質(zhì)量要求也越來越高。臨終關(guān)懷通過運(yùn)用早期確認(rèn)、評(píng)估和治療患者的疾病，達(dá)到解除患者身體、心理、精神痛苦，并使患者及家屬正確面對(duì)患者疾病所帶來的問題，提高患者及家屬的生命質(zhì)量[1]。我國老齡化現(xiàn)象日益凸顯，據(jù)《中國老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）》的數(shù)據(jù)[2]，截至2014年年底，我國60歲以上老年人口數(shù)量達(dá)到2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%。專家預(yù)測，到2020年，全世界平均4個(gè)老年人中就有1個(gè)是中國人[3]。面對(duì)越來越多的老年患者，做到讓他們“老有所依”、“安享晚年”是我國民生問題的重要體現(xiàn)[4]。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究于2016年6—12月采用便利抽樣方法抽取杭州市上城區(qū)、西湖區(qū)、濱江區(qū)、下城區(qū)和拱墅區(qū)5家三甲醫(yī)院的365名老年患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥60歲；②罹患老年慢性疾病，臨床診斷為有1個(gè)及以上器官功能障礙，且病情不斷變化，進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的慢性疾病終末期或惡性腫瘤患者；③具備正常的語言理解能力和溝通能力且無精神障礙史；④知情同意，自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出或拒絕參與者；②認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

本研究采用自行設(shè)計(jì)的《老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求調(diào)查問卷》進(jìn)行調(diào)查，問卷在質(zhì)性訪談和專家咨詢的基礎(chǔ)上制定，包括一般資料和老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求調(diào)查兩部分。問卷經(jīng)嚴(yán)格的信、效度檢驗(yàn)，其總體克朗巴赫（Cronbachs a）系數(shù)為0.923，其中重測信度為0.889，內(nèi)容效度指數(shù)為0.947，結(jié)構(gòu)效度各維度之間的相關(guān)性在0.375～0.812之間，具有良好的信、效度。

問卷含38個(gè)條目，分為7個(gè)維度，包括生理需求（5個(gè)條目）、心理需求（7個(gè)條目）、精神需求（4個(gè)條目）、信息需求（6個(gè)條目）、醫(yī)護(hù)行為需求（6個(gè)條目）、社會(huì)支持需求（6個(gè)條目）及臨終關(guān)懷場所選擇（4個(gè)條目）。按照likert5分制得分原則進(jìn)行評(píng)分，“總是需要”計(jì)5分、“經(jīng)常需要”計(jì)4分、“有時(shí)需要”計(jì)3分、“很少需要”計(jì)2分，“不需要”計(jì)1分。問卷需求總分為各維度得分之和，得分越高，說明老年患者的臨終關(guān)懷照護(hù)需求越大。

1.2.2 調(diào)查方法

采用橫斷面調(diào)查，問卷發(fā)放前，由研究者對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，向被調(diào)查者詳細(xì)解釋調(diào)查目的、內(nèi)容和填寫方法，對(duì)年老體弱不能自行完成調(diào)查者，由調(diào)查員逐條讀出，讓受試者自行作答。

受試者填寫后問卷當(dāng)場收回，對(duì)問卷填寫有疑問或填寫有遺漏者，當(dāng)場進(jìn)行補(bǔ)充和核實(shí)，保證信息準(zhǔn)確可靠。共發(fā)放問卷365份，除去作答不合格的25份，共回收有效問卷340份，有效率為93.2%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年患者一般資料

本研究共調(diào)查老年患者365名，婚姻狀況為未婚32人，已婚167人，離異46人，喪偶95人；居住情況為與老伴及子女同住78人，與子女同住143人，與老伴同住48人，獨(dú)居71人；家庭人均月收入<1 500元39人，1 500～3 000元之間80人，3 000～5 000元之間91人，5 000～8 000元之間68人，8 000元以上62人；生活完全不能自理46人，部分自理90人，大部分能自理106人，完全能自理98人。具體見表1。

2.2 老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求現(xiàn)狀

老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求在不同維度的需求程度不同，生理需求（17.78±2.05）分，心理需求（18.97±4.04）分，精神需求（13.53±2.17）分，信息需求（20.60±2.98）分，醫(yī)護(hù)行為需求（19.53±2.96）分，社會(huì)支持需求（18.91±2.72）分，臨終關(guān)懷場所選擇（13.01±1.52）分，問卷總分（122.35±11.32）分。

單項(xiàng)條目中，老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求排在前10位的項(xiàng)目包括，希望生命最后時(shí)光在家中度過；希望國家加強(qiáng)對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的補(bǔ)貼和支持；減輕痛苦；疼痛時(shí)馬上給藥；在綜合性醫(yī)院接受照護(hù)；希望醫(yī)護(hù)人員技術(shù)熟練；維護(hù)自身尊嚴(yán)；了解用藥情況；生活環(huán)境安靜舒適；在家屬陪伴下度過最后時(shí)光。

2.3 老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求的影響因素

本研究中老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求總分為各維度得分之和，總體得分越高，表明其對(duì)臨終關(guān)懷的照護(hù)需求越大。

將老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求總分設(shè)為因變量，將性別、年齡、婚姻、文化程度、居住情況、付費(fèi)方式、宗教信仰、家庭人均月收入、所患疾病類型、自理能力、對(duì)臨終關(guān)懷的了解程度作為自變量進(jìn)行單因素方差分析。結(jié)果顯示，需求總體得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的為婚姻、文化程度、居住情況、家庭人均月收入、所患疾病類型和自理能力這幾項(xiàng)因素（表1）。

2.4 老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求影響因素的多元回歸分析

將老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求總分設(shè)為因變量，將單因素方差分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文化程度、家庭人均月收入、自理能力、所患疾病類型、婚姻狀況和居住情況為具體自變量進(jìn)行多元線性分析。并對(duì)多元線性回歸分析時(shí)一般資料中的無序分類資料所患疾病類型、婚姻狀況及居住情況進(jìn)行啞變量設(shè)置，自變量賦值情況見表2。

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，老年患者臨終關(guān)懷照護(hù)需求的影響因素包括所患疾病類型、居住情況、婚姻狀況、自理能力、家庭人均月收入。影響老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求的因素重要性依次為所患疾病類型>喪偶>家庭人均月收入>自理能力>未婚>與子女同住>與老伴及子女同住，見表3。endprint

3 討論

3.1 老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求的現(xiàn)狀分析

我國老齡化人口日益增多，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境改變的影響，老年人慢性病和惡性腫瘤的發(fā)病率越來越高[5]，且隨著生活水平的提高，老年患者注重生命質(zhì)量，希望無痛苦、舒適的離開人世。

本研究結(jié)果顯示，老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求各維度均分由高到低依次為：信息需求>醫(yī)護(hù)行為需求>心理需求>社會(huì)支持需求>生理需求>精神需求>臨終關(guān)懷場所選擇需求。單項(xiàng)條目中需求排在前10位的項(xiàng)目表明老年患者希望在生命最后時(shí)光減輕疼痛，保持舒適。這就要求護(hù)理人員在提供臨終關(guān)懷服務(wù)時(shí)具有良好的素質(zhì)和技能[6]。老年患者心理壓力大，需要心理的安慰和尊重。對(duì)于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的患者，政府及社會(huì)人士應(yīng)給予一定的支持。部分老年患者覺得綜合性醫(yī)院的醫(yī)療條件好，獨(dú)立的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)費(fèi)用貴且醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備相對(duì)較差，可能傾向于去綜合性醫(yī)院度過最后時(shí)光；還有部分老年患者選擇在自己家中度過最后時(shí)光，一方面可能考慮到自身家庭條件差，怕給家人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，他們希望最后的時(shí)光得到家屬的陪伴，和家人多一些獨(dú)處的時(shí)間，這與鄧暑芳[7]的研究結(jié)果類似。

3.2 老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求的影響因素分析

經(jīng)單因素分析，將對(duì)需求總分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行了多元線性回歸分析，最終納入回歸方程的因素為婚姻、居住情況、家庭人均月收入、所患疾病類型及自理能力。研究結(jié)果顯示，未婚和喪偶的老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)的需求較已婚和離異的老年患者高，原因可能是未婚的老年患者沒有家人陪伴，在臨終階段內(nèi)心更感到凄涼，他們渴望在生命的最后時(shí)光得到家人和社會(huì)各界人士的關(guān)注和支持[8]。喪偶的老年患者失去老伴的陪伴或子女忙于工作、無暇照顧，他們覺得內(nèi)心孤獨(dú)，更增加了身體和心理上的痛苦。

獨(dú)居老年患者在總分上的得分較高，需求最大。目前我國獨(dú)居老人數(shù)量不斷增加，對(duì)他們的臨終關(guān)懷照護(hù)等問題沒有得到有效解決，他們?nèi)鄙儆H人陪伴，感到孤獨(dú)、抑郁，得到社會(huì)人士的陪伴支持是他們最大的精神需求。這與Fan等[9]、Higginson等[10]的研究結(jié)果一致。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)獨(dú)居老年患者的關(guān)心，多和他們進(jìn)行情感交流，將臨終帶來的負(fù)面情緒降到最低[11]。家庭人均月收入低于3 000元的臨終患者的照護(hù)需求較高，而家庭人均月收入低于1 500元的臨終患者照護(hù)需求最高。這可能與收入過低，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照顧負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。國家應(yīng)加快臨終關(guān)懷醫(yī)療保障體系的建立，進(jìn)行醫(yī)療制度改革，設(shè)立專項(xiàng)基金，多渠道籌措資金，為老年臨終患者提供最大限度的社會(huì)支持。

罹患惡性腫瘤的老年患者需求總分顯著高于罹患慢性疾病者，罹患惡性腫瘤的老年患者在生理、心理、精神上都面臨巨大挑戰(zhàn)，各方面的需求更加迫切，這與以往Won等[12]的研究結(jié)果一致。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，合理利用藥物，將患者的疼痛降到最低，并給予老年患者心理和精神的安撫，讓他們正視死亡，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[13]。隨著自理能力的下降，老年患者的照護(hù)需求越來越高，考慮到隨年齡和疾病嚴(yán)重程度的增加，老年患者的自理能力有所下降，自身疾病（如呼吸困難、睡眠障礙、大小便失禁等）帶來的痛苦外加活動(dòng)受限，使老年患者面臨著嚴(yán)峻的身心考驗(yàn)。他們需借助外界力量來完成自己的基礎(chǔ)生活，希望得到醫(yī)護(hù)人員和家屬的幫助，更希望國家提供物力和人力支持。

3.3 老年患者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)需求的思考與對(duì)策

國家應(yīng)建立臨終關(guān)懷照護(hù)服務(wù)的相關(guān)政策，加大社會(huì)支持。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平，不僅為老年患者提供熟練的技術(shù)服務(wù)，還要給予他們心理和精神上的安慰。另外，受傳統(tǒng)文化的影響，我國無法完全效仿西方的臨終關(guān)懷服務(wù)，因此需發(fā)展符合我國本土化需求的臨終關(guān)懷模式，建立居家服務(wù)，家庭病床、社區(qū)臨終關(guān)懷模式，醫(yī)護(hù)人員和志愿者可為老年患者提供上門服務(wù)。不僅滿足老年患者的需求，也使社區(qū)的醫(yī)療資源得到合理的配置和利用。

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