慢性阻塞性肺疾病的社區(qū)管理

邱瑋+楊華

摘 要 隨著中國人口老齡化加劇、環(huán)境污染加重，以及抗生素的濫用，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患病率及致殘致死率逐年上升，給患者、家庭以及社會(huì)帶來了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。合理管理COPD，可減少患者急性加重次數(shù)，改善健康狀況，延緩疾病進(jìn)展，節(jié)約醫(yī)療資源。本文就基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，全科醫(yī)生應(yīng)該如何對COPD進(jìn)行慢性病管理予以概述。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾?。宦圆」芾?/p>

中圖分類號(hào)：R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）18-0051-04

Community management of chronic obstructive pulmonary disease

QIU Wei， YANG Hua

（Kangjian Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT With the Chinas aging of population， the increasing of environmental pollution， and the abusing of antibiotics， the morbidity， disability and fatality rates of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） increased year by year， which brought great financial burden to the patients， families and the society. Reasonable management of COPD can reduce the frequency of acute exacerbation， improve health status， delay the progress of COPD， and save medical resources etc. This article summarizes how the general practitioner should manage the chronic diseases of COPD in the primary medical and health institutions.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； chronic disease management

近年來，高血壓及糖尿病的慢病管理已卓有成效，但慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的社區(qū)管理仍處于起步階段。隨著我國環(huán)境污染的加重、精神心理壓力過重導(dǎo)致的煙草依賴量增加、二三手煙的吸入、抗生素的濫用等，COPD的患病率及致殘、致死率逐年上升，給患者、家庭以及社會(huì)帶來了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。有文獻(xiàn)指出，實(shí)施COPD的初級(jí)醫(yī)療保健工作流程可以降低COPD的醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療[2]。此外，合理管理COPD還可提高患者的生命質(zhì)量、減輕臨床癥狀、減少急性發(fā)作次數(shù)、提高活動(dòng)耐力，進(jìn)而獲得良好的成本效益[3]。本文旨在對近年國內(nèi)、外基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展COPD的管理資料進(jìn)行歸納與總結(jié)。

COPD的管理目標(biāo)包括減輕當(dāng)前癥狀（緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善健康狀況）和降低未來風(fēng)險(xiǎn)（預(yù)防疾病進(jìn)展、預(yù)防和治療急性加重及減少病死率）[4]。COPD需要長期、規(guī)范化的治療。由于COPD患者，特別是緩解期患者，大部分時(shí)間是在家庭及社區(qū)中度過的，僅靠醫(yī)生單方面在有限的時(shí)間內(nèi)給予患者必要的治療與建議是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而是需要醫(yī)患雙方的密切配合，甚至拓展到患者家庭乃至整個(gè)社會(huì)[5]。2015年國務(wù)院辦公廳頒布了關(guān)于《分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，目標(biāo)到2020年，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，基本建立符合國情的分級(jí)診療制度。全科醫(yī)生是社區(qū)居民身心健康的守門人，不僅需要治療、監(jiān)測居民已存在的疾病，還要能早期發(fā)現(xiàn)疾病、早期干預(yù)，延緩疾病的進(jìn)展，為社區(qū)居民提供有針對性的、持續(xù)性的照顧。要做好COPD的慢性病管理，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)從以下幾方面著手。

1 COPD高危人群

1.1 建立個(gè)人及家庭健康檔案

健康檔案主要包括個(gè)人的一般情況（人口學(xué)資料）、健康行為與既往史、家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料、危險(xiǎn)因素等[6]。對長年吸煙者、或/和有慢性咳嗽咳痰者建立個(gè)人及家庭檔案，收集信息，通過病史掌握情況和檢查結(jié)果分析，實(shí)行體質(zhì)評價(jià)、心理評價(jià)、行為評價(jià)、疾病危險(xiǎn)因素評價(jià)，實(shí)行慢病管理專案管理[6]。

1.2 開展健康宣教

對于有不良生活方式（如長年吸煙）、有支氣管哮喘和慢性支氣管炎家族史的人群，應(yīng)開展健康教育，其包括：（1）生活方式管理：如戒煙、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)體質(zhì)、注意保暖、避免勞累、積極預(yù)防感冒和下呼吸道感染；（2）自我用藥建議及指導(dǎo)，避免各類藥物的濫用。

1.3 完善社區(qū)診療硬件設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員理論知識(shí)

2011慢性阻塞性肺疾病全球倡議（the Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）主張發(fā)現(xiàn)COPD病例，但不推薦使用肺功能儀對高危人群進(jìn)行COPD篩查[7]，當(dāng)時(shí)GOLD發(fā)現(xiàn)，在患者出現(xiàn)慢性咳嗽咳痰、胸悶氣促等明顯癥狀之前，通過肺功能篩查早期識(shí)別出COPD而指導(dǎo)治療，并不能夠改善COPD患者的預(yù)后。而在2015年，GOLD提出肺功能用于COPD的支持性診斷，而目前肺功能異常是作為COPD的把握性診斷[8]。此外，Saad等[9]也肯定了肺功能檢查對COPD的早期診斷價(jià)值。COPD的診斷及病情評估仍需要肺功能檢查。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚缺乏肺功能檢查能力，全科醫(yī)生對肺功能報(bào)告的閱讀及判斷能力亦不樂觀。因此在社區(qū)配備便攜式肺功能檢查儀器，同時(shí)提高全科醫(yī)生對肺功能報(bào)告的閱讀水平和能力，對社區(qū)COPD的診治是非常重要的[10]。此外，李凡等[11]在評估上海城郊全科醫(yī)生對于GOLD的知曉及遵循的研究中發(fā)現(xiàn)，46.9%的全科醫(yī)生不太了解或不知道指南的主要內(nèi)容，在COPD防治知識(shí)培訓(xùn)方面存在明顯不足。所以加強(qiáng)全科醫(yī)生COPD相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，不僅可以提高全科醫(yī)生診療水平，還有利于正確指導(dǎo)患者，提高其依從性。endprint

2 已確診的COPD的患者

2.1 急性期

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）患者應(yīng)及時(shí)評價(jià)，包括患者的病史、反應(yīng)嚴(yán)重程度的體征及實(shí)驗(yàn)室檢查[12]。對于嚴(yán)重AECOPD患者，意識(shí)變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)合并胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、右心衰竭和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象，需及時(shí)送至綜合性醫(yī)院救治?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可以獲取AECOPD患者的癥狀和體征，并為其提供相關(guān)檢查，如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、指尖血氧飽和度監(jiān)測等，與患者既往資料進(jìn)行對比。對有膿性痰，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及中性粒細(xì)胞核左移可為氣道感染提供佐證，應(yīng)給予抗生素治療。對于癥狀較重及有頻繁急性加重史的患者除增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度外，還可考慮口服激素，全身使用激素及抗生素對治療有益，可促進(jìn)病情緩解，縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能[12]。

但在我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前尚缺乏COPD診治的硬件設(shè)施如動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x、Bipap簡易呼吸機(jī)等，同時(shí)藥物種類亦不足，如三代及以上頭孢類抗生素、碳?xì)涿瓜╊惪股厝狈ΑＲ虼?，對于AECOPD患者診治后仍不能控制病情，或原有癥狀加重、出現(xiàn)新的體征（如發(fā)紺、意識(shí)改變、外周水腫）、有嚴(yán)重的伴隨疾病（如心力衰竭或新發(fā)生的心律失常）等，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能無法準(zhǔn)確判別和進(jìn)一步診治，需及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。

2.2 緩解期

肺康復(fù)是COPD患者一項(xiàng)重要的治療措施。肺康復(fù)是通過準(zhǔn)確診斷、心理支持、健康宣教，是根據(jù)每個(gè)病例的具體情況所制定的綜合性方案，用以穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)肺疾病的病理生理改變，爭取患者在因肺疾病導(dǎo)致生理功能損害和全身反應(yīng)情況下，發(fā)揮最大的呼吸功能潛力。以改善活動(dòng)耐量，減輕呼吸困難程度，提高生活質(zhì)量，減少COPD所致的焦慮和抑郁[13]。

2.2.1 健康宣教

健康教育應(yīng)在生活方式的干預(yù)及建議、用藥建議及指導(dǎo)、以及自我癥狀的識(shí)別與處理等基礎(chǔ)上，增加以下幾方面宣教內(nèi)容：（1）呼吸肌管理及鍛煉：為避免COPD氣道塌陷，應(yīng)指導(dǎo)患者掌握縮唇呼吸、腹式呼吸及縮唇-腹式呼吸等[15]；（2）吸入劑的用法與注意事項(xiàng)：目前市面上吸入劑的品種眾多，包括長效支氣管擴(kuò)張藥物/吸入糖皮質(zhì)激素（LABA-ICS）、長效抗膽堿能藥物/吸入糖皮質(zhì)激素（LAMA-ICS）、短效支氣管擴(kuò)張藥物（SABA）、短效抗膽堿能藥物（SAMA）等，應(yīng)盡可能詳細(xì)地教育并指導(dǎo)患者使用吸入裝置，如藥物噴入后應(yīng)吸入而非吞咽、吸入糖皮質(zhì)激素的吸入劑用后應(yīng)漱口等。（3）糾正患者錯(cuò)誤想法及消除患者用藥顧慮：避免因患者主觀因素而選擇和放棄某藥物。如部分患者擔(dān)心糖皮質(zhì)激素的副作用而選擇停藥，應(yīng)耐心向患者解釋吸入性糖皮質(zhì)激素激素含量非常少，全身作用極小，不會(huì)導(dǎo)致大量蓄積引起副作用的產(chǎn)生。又或患者有咳嗽咳痰而自行服用止咳去痰藥物，可告知患者，止咳藥物，特別是中樞性止咳藥物如右美沙芬、可待因，可引起痰液不易咳出，造成引流不暢，加重感染的發(fā)生，尤其對高齡、長期臥床、既往有腦血管意外的患者，存在咳痰無力，容易造成痰液堵塞氣道引起窒息[14]；而化痰藥物可使痰液稀釋，易于排出。

2.2.2 社區(qū)醫(yī)院與綜合性醫(yī)院協(xié)同為患者制定治療方案

綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)生熟悉COPD的最新研究進(jìn)展，可對COPD患者進(jìn)行精準(zhǔn)評估，制定相應(yīng)的診療方案。但是，COPD的病程發(fā)展中并不會(huì)是單一的疾病，COPD患者可能合并心血管疾病、骨質(zhì)疏松、精神心理疾病如抑郁癥等。Donaldson等[16]發(fā)現(xiàn)，藥物治療，如思力華、愛全樂等吸入性抗膽堿能藥物加重了COPD患者的心肌梗死和中風(fēng)的相關(guān)危險(xiǎn)度。各類吸入性激素的使用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加等。這就需要社區(qū)全科醫(yī)生發(fā)揮其綜合性優(yōu)勢，與?？漆t(yī)師相互合作，為患者制定獲益最大的治療方案。比如，全科醫(yī)生可以對COPD患者的心血管疾病合并癥進(jìn)行良好的內(nèi)科治療和定期管理，此外，對于合并的骨質(zhì)疏松、精神心理疾病也同樣可由全科醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)及心理疏導(dǎo)。另有研究顯示患者會(huì)因?yàn)槭褂醚鯕夂椭衅鞲杏X尷尬、害羞，從而拒絕參加肺康復(fù)[17]。這時(shí)就需要全科醫(yī)生向患者傳授減少消極情緒與情感干預(yù)的正念技能，即通過一種有目的、不評判的將注意力集中于此時(shí)此刻，進(jìn)行認(rèn)知與解壓，鼓勵(lì)患者改變消極情緒，從悲痛中脫離[18]。有研究顯示正念對COPD患者建立健康行為起到積極作用[19]。針對每位患者的病情，進(jìn)行持續(xù)性、綜合性、個(gè)體化的照顧和可及性的服務(wù)。

2.2.3 患者的自我管理

COPD病程長，需要長期和規(guī)范化的防治，醫(yī)生只能在有限的時(shí)間內(nèi)給予患者必要的建議和治療，而患者大部分時(shí)間是在家庭及社會(huì)中度過的，因此COPD防治中患者自身管理非常重要。自我管理不是一種強(qiáng)制行為，而是強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)的自我參與?？到〞?huì)等[20]的研究表明，大部分患者把康復(fù)的希望寄托在醫(yī)生、藥物甚至神靈身上，未意識(shí)到自我的作用。2011年GOLD中指出COPD自我管理包括戒煙、營養(yǎng)、耐寒訓(xùn)練及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的一般生活方式管理；呼吸技術(shù)、咳嗽技術(shù)中的呼吸肌管理；適時(shí)適量地進(jìn)行氧療、按照肺康復(fù)的規(guī)定進(jìn)行正規(guī)鍛煉的治療及康復(fù)管理；情緒的調(diào)節(jié)與控制、溝通與傾訴的情緒管理等[21]。最近國外進(jìn)行了一項(xiàng)“COPD自我管理行動(dòng)計(jì)劃”的隨機(jī)對照研究[22]，選取了從7所醫(yī)院和5所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的245名患者，來評估個(gè)性化“COPD自我管理行動(dòng)計(jì)劃”的效果。結(jié)果顯示，“COPD自我管理行動(dòng)計(jì)劃”能夠增強(qiáng)COPD患者的自我管理和病情惡化的早發(fā)現(xiàn)?；颊叩摹白晕夜芾怼北徽J(rèn)為是成功控制COPD的關(guān)鍵因素之一，主動(dòng)的“自我管理”能力有助于減輕疾病的嚴(yán)重程度或疾病加重的頻率，降低患者住院率，同時(shí)提高健康相關(guān)生活質(zhì)量[15]。在COPD患者的自我管理中，全科醫(yī)生要起到積極的引導(dǎo)、教育的作用。只有醫(yī)患雙方合力配合，變被動(dòng)為主動(dòng)治療狀態(tài)，才能全面提高患者的生存質(zhì)量。endprint

3 小結(jié)

COPD的防治是一個(gè)漫長的過程，若控制不佳會(huì)造成患者的住院率、病死率增加，嚴(yán)重影響患者的健康狀況，并導(dǎo)致家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，只有將COPD慢病管理的主要角色應(yīng)定位于社區(qū)，在患者自我管理的基礎(chǔ)上，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生協(xié)同管理，給予患者綜合評估、制定和實(shí)施診療方案、定期檢測、隨訪，才能有效的管理COPD。

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