老年人肌少癥運(yùn)動處方的研究進(jìn)展

曹俊峰+趙亞楠+楊寧

摘要：骨骼肌減少癥（Sarcopenia，肌少癥）是一種在老年人中發(fā)病率較高的綜合征，指隨著年齡增加引起的骨骼肌質(zhì)量下降、肌肉力量和肌肉功能降低的病癥。肌少癥常伴有身體活動能力喪失，生活質(zhì)量下降甚至死亡等嚴(yán)重后果的風(fēng)險，嚴(yán)重威脅老年人的健康。隨著我國老齡化加速，肌少癥已受到社會的廣泛關(guān)注。肌少癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與運(yùn)動、營養(yǎng)、疾病、激素、年齡等多種因素有關(guān)，防治方法有抗阻訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、補(bǔ)充維生素D、激素替代、應(yīng)用肌肉生長抑制因子抑制劑等，但大多方法，仍處于探究階段，未達(dá)成共識。本文就肌少癥的界定、發(fā)病機(jī)制、臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)以及運(yùn)動干預(yù)的研究進(jìn)展等進(jìn)行綜述，并初步提出有效運(yùn)動處方的建議，以期為肌少癥的基礎(chǔ)研究提供參考。

關(guān)鍵詞：老年人；肌少癥；診斷；運(yùn)動干預(yù)；運(yùn)動處方

1前言

21世紀(jì)以來，我國人口老齡化進(jìn)程不斷加速，截至2014年底，我國60歲以上老年人口已經(jīng)達(dá)到2.12億，占總?cè)丝诘?5%，預(yù)計(jì)2033年將突破4億，屆時每3人中就會有一個老年人。由于人口老齡化超前于現(xiàn)代化，人口負(fù)擔(dān)加重，“未富先老”和“未備先老”的特征日益凸顯，高齡、失能和患病老年人的照料護(hù)理問題已經(jīng)引起社會各界的廣泛關(guān)注。2009年國家老齡辦同相關(guān)部門開展了“國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究”，以實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”和“積極老齡化”戰(zhàn)略。延緩老年肌少癥的發(fā)展是實(shí)現(xiàn)該戰(zhàn)略的一個重要方面，因此肌少癥已不僅是一個醫(yī)療問題，也是一個嚴(yán)重的社會問題。老年肌少癥是指因持續(xù)骨骼肌量流失、肌肉強(qiáng)度和肌肉功能下降而引起的綜合癥[1]。骨骼肌是人體運(yùn)動系統(tǒng)的動力，肌肉的衰老和萎縮是人體衰老的重要標(biāo)志，可以引起骨折以及關(guān)節(jié)損傷等問題。大致從 40歲起，骨骼肌就開始衰老，數(shù)量和質(zhì)量平均每年減少8%左右，70歲以上更是呈翻倍增長趨勢[2]。人們逐漸意識到肌少癥是隨著人體衰老所面臨的不可回避的問題，相關(guān)學(xué)者以期通過對老年肌少癥的研究，發(fā)現(xiàn)延緩骨骼肌衰減發(fā)生及發(fā)展的手段來提高老年人的生活質(zhì)量，降低因肌少癥的發(fā)生及其帶來的醫(yī)療成本的增加。目前運(yùn)動干預(yù)是對肌少癥較為有效的防治手段，從本質(zhì)上減少肌量和肌力下降，肌功能衰退的現(xiàn)象的出現(xiàn)。但國內(nèi)肌少癥相關(guān)的基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究還比較薄弱，本文通過對肌少癥的發(fā)病機(jī)制、診斷與運(yùn)動干預(yù)等相關(guān)文獻(xiàn)的綜述，以期為肌少癥的基礎(chǔ)研究提供參考。

2肌少癥的界定和診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 肌少癥的界定

肌肉減少癥（Sarcopenia）是由希臘文中sarco（肌肉）和penia（減少）構(gòu)成。早在1989年，美國學(xué)者Rosenberg[3]注意到了隨著年齡增長的肌肉量減少會對老年人健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并于1997年提議使用“肌肉減少癥”即“肌少癥”這一術(shù)語。歐洲老年肌少癥工作組 （ European working group onsarcopeniain older people，EWGSOP） 根據(jù)患病原因，將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性肌少癥是指由于疾病、運(yùn)動、營養(yǎng)等原因造成的肌少癥[4]。

2.2 肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，國際上常用的肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下四種：（1）Baumgartner診斷標(biāo)準(zhǔn)：RASM<同種族健康年輕人平均值的2個標(biāo)準(zhǔn)差為肌少癥。診斷切點(diǎn)：男性<7.26 kg/m2、女性< 5.45 kg/m2；（2）歐洲老年肌少癥工作組（EWGSOP）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010）：采用DXA法或生 物電阻抗法（BIA）測定肌量，用握力測定肌力，用步速測定代表功能，步速<0.8 m/s為步速減低。每項(xiàng)評分與健康年輕人比較，將肌少癥分為3期，即肌少癥初期，以骨骼肌質(zhì)量減少為特征，但骨骼肌力量和身體活動能力沒有受到影響 ；肌少癥中期，以骨骼肌質(zhì)量減少為特征，并伴有骨骼肌力量或者身體活動能力的下降；肌少癥晚期，骨骼肌質(zhì)量明顯減少，骨骼肌力量明顯下降、身體活動能力明顯下降。并對四肢骨骼肌質(zhì)量的評估推薦用身高矯正的相對骨骼肌指數(shù)（RASM）或體質(zhì)量矯正的骨骼肌指數(shù)百分比（SMI）計(jì)算后的結(jié)果作為確定相對骨骼肌質(zhì)量的方法；（3）國際肌少癥工作組（ISCGW）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011）：應(yīng)用DXA進(jìn)行肌量測定，若男性ASM≤7. 23 kg/m2，女性ASM≤5. 67 kg/m2，同時步速<1 m/s，即可診斷為肌少癥[5][6][7]。（4）根亞洲肌少癥工作組最新頒布的亞洲肌少癥共識中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：應(yīng)用生物電阻抗方法測四肢肌肉量，四肢肌肉質(zhì)量（ASM）/身高2為肌肉指數(shù)（RASM），男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2；使用握力測定肌肉力量，男性<26 kg，女性<18 kg；用步速測定肌肉功能，根據(jù)測試患者步行 6 m 所用時間，計(jì)算步速，步速<0.8 m/s，滿足以上三項(xiàng)者可診斷肌少癥。

但由于國家之間存在差異，大多數(shù)關(guān)于骨骼肌衰減癥的研究所使用的定義并不完全統(tǒng)一。例如，有些研究所采用的定義僅僅基于骨骼肌質(zhì)量的下降，而沒有考慮到骨骼肌力量的變化和骨骼肌功能的變化。由于定義標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，往往造成對骨骼肌衰減癥研究的不利影響，其研究結(jié)果和質(zhì)量效果難以進(jìn)行比較。 然而，隨著骨骼肌衰減癥的臨床操作定義的執(zhí)行，使之可以確診老年人是否出現(xiàn)了骨骼肌衰減癥，并能明確哪些治療手段是有效的。為此，2013年EWGSOP、IWGS以及來自亞洲和美國的專家在一起成立了肌少癥國際聯(lián)盟，并達(dá)成了肌少癥共識[9]，系統(tǒng)闡述了基于骨骼肌質(zhì)量和骨骼肌功能（骨骼肌力量和身體活動能力）的定義，評估了骨骼肌衰減癥的發(fā)病率，總結(jié)了運(yùn)動和營養(yǎng)治療肌少癥在骨骼肌質(zhì)量和功能兩個方面的效果。

3肌少癥與老年人健康生活之間的聯(lián)系

肌少癥由 Rosenberg 等在 1989 年提出，形容由于老齡而出現(xiàn)的骨骼肌減少，同時泛指骨骼肌細(xì)胞去神經(jīng)支配、線粒體功能障礙、炎性、激素合成及分泌改變以及由以上過程引發(fā)的一系列后果，如肌力下降、易疲勞、代謝紊亂、骨折等。endprint

人類壽命的不斷延長，隨齡出現(xiàn)的肌肉減少癥（肌少癥）的發(fā)病率不斷增加，不僅會出現(xiàn)肌肉含量的減低，還伴有肌肉力量的下降或身體活動能力的降低，具體表現(xiàn)為老年人行走、坐立、登高和舉重物等日常動作完成困難，使他們很少從事體力活動，習(xí)慣于久坐。機(jī)體長時處于無應(yīng)激狀態(tài)，其各器官系統(tǒng)的功能進(jìn)一步衰退，從而加重了運(yùn)動能力的下降、加重了肌肉丟失，導(dǎo)致平衡障礙、難以站立、極易摔倒等[10]，嚴(yán)重肌少癥還會增加老年人患糖尿病、關(guān)節(jié)炎、質(zhì)疏松癥、心臟病等臨床疾病的風(fēng)險[11]，損害器官功能，引發(fā)心、肺衰竭，甚至導(dǎo)致死亡[12]。還有研究表明，在嚴(yán)重的創(chuàng)傷或感染時可出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)和身體活動減少是慢性疾病和癌癥的主要特征[13]。所以肌少癥與活動障礙、跌倒、低骨密度及代謝紊亂密切相關(guān)，是老年人生理功能逐漸減退的重要原因和表現(xiàn)之一。肌少癥會增加老年人的住院率及醫(yī)療花費(fèi)，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，甚至縮短老年人的壽命[14][15][16]。

4運(yùn)動干預(yù)肌少癥的效果

肌少癥的表現(xiàn)是肌量、肌力的下降以及肌功能的衰退，而運(yùn)動恰好又能提高肌肉質(zhì)量，增加肌肉質(zhì)量，因此運(yùn)動從表面上來說能起到緩解的作用。事實(shí)上研究也表明，有效的運(yùn)動干預(yù)可以對發(fā)生肌少癥的風(fēng)險起到預(yù)防和治療積極的作用[17]。運(yùn)動可增加肌肉蛋白和糖原的貯備，加速骨骼的血液循環(huán)與代謝，改善心血管的功能，調(diào)節(jié)大腦及神經(jīng)細(xì)胞的興奮和抑制過程，使大腦反應(yīng)敏捷，不宜疲勞，還可促進(jìn)體內(nèi)的物質(zhì)代謝，提高酶類的活性，減緩內(nèi)分泌功能的減退，因此加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉來干預(yù)肌少癥應(yīng)不失為一種好手段。美國著名的FAST試驗(yàn)得出結(jié)論，抗阻運(yùn)動和有氧運(yùn)動對身體功能均有益，抗阻訓(xùn)練是能夠顯著提高肌肉質(zhì)量和力量的運(yùn)動方式[18]。阻抗練習(xí)還和一些臨床癥狀（骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、冠心病、糖尿病等）的改善有關(guān)。有研究顯示[19]，老年人在進(jìn)行 12 周高強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練后，肌肉橫截面積提高 11%，肌肉力量改善>100%。Kraemer等[20]研究發(fā)現(xiàn)，抗阻訓(xùn)練結(jié)合耐力訓(xùn)練可使Ⅱ b型肌纖維向Ⅱ a型轉(zhuǎn)化，使肌肉中的Ⅱ a型纖維的比例增加，面積增大，總體上使肌肉肥大。有氧鍛煉可以增加線粒體的活性，這對提高肌肉耐力有一定的作用，還能改善老年人的 代謝調(diào)控，降低氧化應(yīng)激，維持運(yùn)動能力[21][22]。沈利巖等[23]得出結(jié)論，一定強(qiáng)度的有氧運(yùn)動對人體的血液指標(biāo)、功能指標(biāo)、體質(zhì)指標(biāo)均能產(chǎn)生積極作用，運(yùn)動不能推遲衰老進(jìn)程，但卻能使人具有較高水平的工作能力，從而相對延緩衰老。

劉宇等[24]研究發(fā)現(xiàn)，老年人爆發(fā)力下降最明顯。所以，老年人除了進(jìn)行基礎(chǔ)的有氧耐力訓(xùn)練外，爆發(fā)力訓(xùn)練不容忽視。訓(xùn)練爆發(fā)力的傳統(tǒng)方法就是抗阻訓(xùn)練，目前，運(yùn)動科學(xué)界普遍認(rèn)為老年人的肌肉力量具有明顯的可訓(xùn)練性，規(guī)律的抗阻訓(xùn)練可以維持和改善老年人的肌肉力量素質(zhì)，提高老年人健康水平和生活質(zhì)量。而骨骼肌衰減癥的運(yùn)動干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究[25-31]調(diào)查了運(yùn)動對60～95歲老年人肌肉參數(shù)的影響，研究中 用肌肉質(zhì)量、肌肉力量和快速力量來評估運(yùn)動對骨骼肌衰減癥的影響，分別采用坐起、12 min 走、登樓梯、TUG測試，研究發(fā)現(xiàn)為期3～18個月的抗阻訓(xùn)練，與對照組（低強(qiáng)度的居家活動或標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)活動）比較單獨(dú)采用抗阻訓(xùn)練肌肉質(zhì)量得到了提高，肌肉力量得到了改善。身體活動能力（站起、登樓梯、12 min 步行）得到了改善。對 246 名女性進(jìn)行為期 3～18 個月混合練習(xí)干預(yù)（有氧練習(xí)、抗阻練習(xí)、柔韌性練習(xí)和平衡性 練習(xí)）研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較混合練習(xí)改善了肌肉質(zhì)量、肌肉力量和身體活動能力。體育鍛煉也是目前治療慢性心力衰竭患者肌少癥的唯一有效且具有充分臨床證據(jù)的方法。1994 年，F(xiàn)iatarone [32]等發(fā)現(xiàn)，抗阻訓(xùn)練對老年人骨骼肌力量恢復(fù)有益。范利在她的研究中也表示體育鍛煉可以改善肌無力的癥狀，同時可以增加肌量，提高肌功能和步速等問題。也有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常從事體育運(yùn)動的婦女患肌少癥的機(jī)率可減半。體育鍛煉對肌少癥所帶來的康復(fù)價值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥物治療，并且沒有任何副作用，方便實(shí)施，在開銷方面也是相對較少的。

5有效運(yùn)動處方及建議

5.1、運(yùn)動形式

5.1.1有氧練習(xí)

慢跑、散步、爬山、太極拳、廣場舞等有氧練習(xí)對機(jī)體有調(diào)節(jié)和保持運(yùn)動能力作用，還能有效的提高心肺功能，對冠心病、糖尿病等具有一定的預(yù)防作用，長期進(jìn)行有氧練習(xí)能降低膽固醇（TC）、甘油三醇（TG）、低密度脂蛋白（LDL）[33]。對于肌少癥患者來說，散步也是較好的鍛煉。每周應(yīng)有5d進(jìn)行30 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，或者每周有3 d進(jìn)行20 min大強(qiáng)度的有氧運(yùn)動[34]中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，參照表1，中等強(qiáng)度的有氧練習(xí)心率在靶心率范圍下限，大強(qiáng)度的有氧練習(xí)心率控制在靶心率范圍上限。也可以主觀感覺根據(jù)RPE量表（Rating of Perceived Exertion）對運(yùn)動強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)控，中等強(qiáng)度的有氧RPE≤13，大強(qiáng)度的有氧練習(xí)RPE≤15。每次有氧練習(xí)不少于10min。

注：極限心率（次/min）= 220 -年齡（歲）；靶心率范圍為極限心率的50%～75%

5.1.2抗阻練習(xí)

抗阻練習(xí)是目前針對肌少癥最有效且最好的非藥物干預(yù)方式。李志敢[36]在研究中通過實(shí)驗(yàn)對老年人進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)，結(jié)果顯示力量組受試者心臟收縮能力提高、血壓脈壓差下降、時間肺活量升高等。姜玉興[37]等在實(shí)驗(yàn)中也對老年人做了運(yùn)動干預(yù)，實(shí)驗(yàn)中對上肢、下肢、腰腹力量進(jìn)行訓(xùn)練，最終說明了力量訓(xùn)練的重要性。為了更具有安全性采用自由重量或彈力帶進(jìn)行練習(xí)，訓(xùn)練采用漸進(jìn)性負(fù)荷，通過向心或離心收縮方式進(jìn)行鍛煉，收縮速度保持中等或慢速，每次3種練習(xí)的鍛煉，每種練習(xí)鍛煉3～5組，每組采用75%～80% 1RM[38]完成8～12個。也可采用快速力量訓(xùn)練法，用30%～60% 1RM完成。每次抗阻練習(xí)20～30min。endprint

5.1.3拉伸練習(xí)

拉伸練習(xí)主要提高身體柔韌性，柔韌性是最容易被忽視的身體素質(zhì)。柔韌性練習(xí)對老年人非常重要，因?yàn)槿说娜犴g性和靈活性隨著年齡的增長而喪失，而且柔韌性與身體移動能力、本體感受功能和平衡之間存在著潛在關(guān)系[39][ ]。柔韌性是指在一個完全運(yùn)動的范圍內(nèi)關(guān)節(jié)的活動能力。柔韌性能促進(jìn)運(yùn)動，并有助于防止患者受傷。每周至少有5d進(jìn)行5min的全身性拉伸，稍有酸痛感即可，并保持10s。

5.2、鍛煉原則

5.2.1安全第一，負(fù)荷適宜

安全是老年體育鍛煉首要保障的，鍛煉時要根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行鍛煉，不要盲目增加強(qiáng)度和負(fù)荷。

5.2.2循序漸進(jìn)，持之以恒

開始鍛煉時強(qiáng)度負(fù)荷要小，隨著適應(yīng)能力的提高逐漸加大運(yùn)動量。要達(dá)到鍛煉的效果，需要長期堅(jiān)持不懈地鍛煉。

6結(jié)論

肌少癥是増齡相關(guān)疾病，隨著社會老齡化，其患病率也顯著增加。雖然老年人健康引起了各界人士的關(guān)注，但是針對肌少癥的治療處方還在不斷研究中。運(yùn)動作為主要治療手段，還存在運(yùn)動強(qiáng)度、負(fù)荷不能量化的問題。同時國內(nèi)相比國外還沒有形成的普遍的鍛煉意識，因此在肌少癥的預(yù)防和治療上需要大量的既有康復(fù)知識又有運(yùn)動知識的人才。有氧訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練是延緩骨骼肌衰減發(fā)生、發(fā)展的有效干預(yù)手段，未來值得進(jìn)行更深入的研究。

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