糖尿病性腹瀉的中醫(yī)辨證論治淺析

李勤 高彥彬 謝冰昕

摘要：糖尿病性腹瀉是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病與脾腎兩臟關(guān)系尤為密切，從脾腎立論，抓泄瀉之根本，濕邪為標(biāo)貫穿泄瀉始終；辨證以虛定型，以實(shí)定候；論治把證型與證候相結(jié)合，既注重顧護(hù)脾腎，祛濕為要，同時根據(jù)不同的證候變化靈活施藥，可取得良好療效。

關(guān)鍵詞：糖尿病性腹瀉；脾腎立論；濕邪；辨證論治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.030

中圖分類號：R259.871 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）10-0115-03

Preliminary Analysis on TCM Syndrome Differentiation and Treatment about Diabetic Diarrhea LI Qin1， GAO Yan-bin2， XIE Bing-xin1 （1. South District of Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 102600， China； 2. School of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing 100069， China）

Abstract： Diabetic diarrhea is one of the chronic complications of diabetes， which is particularly closely related to the spleen and kidney. Using these two organs as the theoretical foundation， the root of diabetic diarrhea can be grasped. Pathogenic dampness is responsible throughout the whole process of diabetic diarrhea. Using syndrome differentiation， deficiency is as the basic pattern and excess is the syndrome for diabetic diarrhea； diagnosis and treatment combine symptoms and syndromes， which not only particularly pay attention to protecting the spleen and kidney， but also clearing pathogenic dampness. At the same time， flexible medication is applied according to dynamic symptoms， which can achieve good efficacy.

Key words： diabetic diarrhea； using spleen and kidney as the theoretical foundation； pathogenic dampness； syndrome differentiation and treatment

糖尿病性腹瀉屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“泄瀉”范疇。其病機(jī)主要是消渴失治或遷延不愈，耗傷脾氣，又復(fù)感受外邪、飲食不節(jié)、情緒失調(diào)等邪氣重傷脾胃，使脾失健運(yùn)，胃失受納，水谷精微不能運(yùn)化，水反為濕，谷反為滯，下趨腸道而為泄。若脾病日久及腎，腎陽虛弱，命門火衰，不能溫運(yùn)脾土而致久泄不止；脾腎兩虛，腎為胃之關(guān)，腎虛則關(guān)門不利，亦為泄瀉。該病臨床表現(xiàn)多為頑固性、無痛性、反復(fù)性腹瀉，纏綿難愈，中醫(yī)治療有其獨(dú)特優(yōu)勢，特別從脾腎論治，能取得良好效果。茲介紹如下。

1 從脾腎立論，抓泄瀉之根本

脾為后天之本，主運(yùn)化，脾胃健旺，水谷腐化氣血而行營衛(wèi)；腎為先天之本，內(nèi)寓元陽，腎中元陽與脾陽關(guān)系密切。腎陽之火助脾陽腐熟水谷，運(yùn)化水谷精微。消渴患者多飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味、醇酒炙煿之品，損傷脾胃；或治療不當(dāng)，過用寒涼，苦寒藥

通訊作者：高彥彬，E-mail：dfyynfm@163.com

物折傷脾胃；或久病纏綿，思慮過度均能導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職，升降失常，清陽不升，反趨而下，滲入腸間發(fā)為泄瀉?！毒霸廊珪ば篂a》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃……若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸布，乃至合污下降，而瀉痢作矣?！薄端貑枴げ貧夥〞r論篇》云：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！毙篂a雖病發(fā)于腸，但實(shí)屬脾胃虧虛之為也。消渴病情纏綿，難以治愈，窮久及腎，腎陽虧虛，命火不足，不能暖脾助運(yùn)，水谷不歸正化，而致命門火衰之泄瀉?！毒霸廊珪ば篂a》曰：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。”然久瀉之疾，耗傷腎陰，腎陰乃人體陰液之根，腎陰虧虛而致腎不能行禁固之權(quán)，亦造成大便滑泄，且陰愈傷則泄愈重，二者互為影響，泄瀉難除?！夺t(yī)述·泄瀉》曰：“元陰有不足而泄瀉者，名曰腎泄?！币虼?，消渴泄瀉雖病機(jī)復(fù)雜，但主要責(zé)之于脾腎。脾失健運(yùn)，腎失溫煦固攝，腸道不能分清泌濁，發(fā)為泄瀉。

2 濕邪貫穿全程，以虛定型，以實(shí)定候

消渴泄瀉的發(fā)生或?yàn)楦惺芎疂袷顭嶂?，或飲食所傷，或情志失調(diào)，或臟腑虛弱，然諸多致病因素中，濕邪致瀉最多。《雜病源流犀燭·泄瀉源流》載：“濕盛則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳。不知風(fēng)寒熱虛雖皆能為病，茍脾強(qiáng)無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也?！薄夺t(yī)宗必讀》有“無濕不成泄”。濕邪致瀉，或因氣候潮濕、久居濕地，或傷于雨露感受外濕；或因素體肥胖、痰濕過盛、恣食生冷肥甘等濕自內(nèi)生，內(nèi)濕停滯。無論外濕或內(nèi)濕為患，皆易損傷陽氣，困阻脾陽，致使脾失健運(yùn)，水谷不歸運(yùn)化而成泄瀉?！夺t(yī)門棒喝》所謂“濕土之氣，同類相召，故水濕之邪，始雖外受，終歸脾胃”。消渴泄瀉以脾腎虧虛為基本證型，濕邪為標(biāo)貫穿疾病始終，臨證根據(jù)致病邪氣，可分為肝郁乘脾、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、飲食積滯證候。證型相對固定，變化較慢，而證候隨著邪實(shí)而不同，變化較快，所以把變化較慢的正虛定為證型，把變化較快的邪氣定為證候，即以虛定型、以實(shí)定候。在治療中需將證型與證候相結(jié)合，既注重顧護(hù)脾腎，祛濕為要，亦需兼顧不同證候變化而分候論治。

2.1 以虛定型

2.1.1 脾胃虛弱 消渴泄瀉以脾胃虛弱型最為常見。患者多大便時溏時泄，或進(jìn)食油膩即大便次數(shù)增多，遷延反復(fù)，面色萎黃，神疲倦怠，食欲不振，食后腹脹不舒，舌胖有齒痕，苔白膩，脈細(xì)緩。治以益氣健脾、祛濕和胃為主，處方可選用參苓白術(shù)散加減，常用藥物有人參、茯苓、白術(shù)、山藥、白扁豆、薏苡仁、蓮子肉、砂仁、桔梗等；若濕邪壅盛，水走腸間，泄瀉不止者，可加豬苓、澤瀉、車前子以分利小便而實(shí)大便；若脾胃久虛，津液內(nèi)耗，煩渴多飲者，可選葛根、烏梅、五味子等生津止瀉；若久瀉不止，中氣下陷，可加黃芪、升麻、赤石脂、禹余糧等，益氣升陽、舉陷固脫。

2.1.2 腎臟虧虛 消渴日久及腎，此證型泄瀉通常以夜間或清晨多見，發(fā)作時常臍腹微作痛，腸鳴則瀉，瀉后則安，完谷不化，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，舌淡，苔薄，脈沉弱，治以補(bǔ)腎祛濕止瀉為主。偏于腎陽虛失于溫煦者，可選用四神丸或右歸丸溫補(bǔ)腎陽、暖脾止瀉。常用藥物有補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、附子、肉桂、菟絲子、杜仲、山藥、山萸肉等；偏于腎陰虛者，多伴有形體清瘦，口干多飲，或手足心灼熱，舌淡紅有裂，脈虛細(xì)，治需固護(hù)陰液，不可過于溫燥，以免陰愈傷而瀉亦難愈，造成虛虛之誤，需加滋陰補(bǔ)腎固澀之品，如女貞子、墨旱蓮、五味子、牡蠣等可隨癥選入。

2.2 以實(shí)定候

2.2.1 肝郁乘脾 消渴患者多有不同程度的情志異常，如焦慮、抑郁、精神緊張等，這些不良情緒均可導(dǎo)致肝的疏泄失常，木郁不達(dá)，橫逆侮脾，脾胃受損，失于運(yùn)化，泄瀉則生?！毒霸廊珪ば篂a》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！薄夺t(yī)方考·泄瀉門》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。”癥見素有胸脅脹悶，每于情緒緊張或抑郁惱怒之時誘發(fā)，腹中急痛，痛即作瀉，瀉后痛減，噯氣納少，治療以泄木安土為主，可選用痛瀉要方或柴胡疏肝散加減，常用藥物有白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)、柴胡、枳實(shí)、香附等。其中白術(shù)苦甘而溫，健脾助運(yùn)而能治土虛，脾胃不虛，則肝木雖強(qiáng)，必?zé)o乘脾之患；白芍柔肝緩急止痛，術(shù)、芍合用，使脾得健運(yùn)，肝得疏泄；陳皮理氣疏肝、燥濕和胃，且增強(qiáng)白術(shù)運(yùn)化脾土；防風(fēng)善搜肝氣而疏肝，又能祛風(fēng)，起到風(fēng)能勝濕的作用；加入柴胡、枳實(shí)、香附，既可助陳皮疏肝之功，又可助防風(fēng)行氣勝濕之力。諸藥相伍，使肝能疏泄，而脾胃氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，水液運(yùn)化正常而瀉自止。

2.2.2 濕熱蘊(yùn)結(jié) 感受濕熱之邪，或火熱之邪下移大腸，熱與濕并，濕熱交結(jié)，腸腑傳導(dǎo)不利，泄瀉乃作。濕熱泄瀉，瀉下急迫，或?yàn)a下不爽，大便臭穢，肛門灼熱，口苦口黏，口渴不多飲，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸皾褚趦?nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！惫手我郧鍩崂麧駷橹?，可選用葛根芩連湯加減，常用藥物有黃連、黃芩、葛根、白頭翁、敗醬草、馬齒莧等。其中黃連、黃芩既能清腸胃之熱，亦能燥腸胃之濕；葛根升發(fā)脾胃清陽而止瀉；白頭翁、敗醬草、馬齒莧清熱解毒，尤善清利腸胃濕熱，是治療濕熱泄瀉之良藥。

2.2.3 飲食積滯 消渴患者飲食不節(jié)，或過食生冷不潔之物，宿食內(nèi)停，阻滯胃腸，傳導(dǎo)失職，清濁不辨?！毒霸廊珪ば篂a》云：“飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷……乃致合污下降而瀉痢作矣。”證見腹痛腸鳴，瀉下之物臭如敗卵，瀉后痛減，腹痛脹滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔厚膩，脈滑。治以消食導(dǎo)滯和胃為主，可選保和丸加減，常用藥物有山楂、神曲、萊菔子、法半夏、陳皮、茯苓、連翹等；其中山楂消油膩腥膻之食，神曲消酒食陳腐之物，萊菔子長于化面物之滯，三藥合用，能消一切飲食積滯之苦；飲食阻滯氣機(jī)，胃失和降，佐以法半夏、陳皮、茯苓和胃化痰、健脾利濕止瀉；連翹微苦性涼，有升浮宣散之力，在大隊消食導(dǎo)滯、和胃降氣藥中加入連翹，既能清郁熱、散結(jié)滯，又升浮宣透，以防消降太過，而使全方有升有降，有消有散。諸藥相伍，使食積得化，脾胃得和，泄瀉乃愈。

3 典型病例

患者，女，58歲，2014年8月4日就診。2型糖尿病病史9年，規(guī)律服用降糖藥物，空腹血糖控制在7～8 mmol/L。反復(fù)腹瀉1年余、日行三四次，稍進(jìn)食油膩則次數(shù)明顯增加，多則7～9次/d、糞便稀薄，含不消化食物，多次查便常規(guī)、便培養(yǎng)、腸鏡，未見陽性指征。曾服用多種西藥未見明顯好轉(zhuǎn)。此次因數(shù)天前聚餐后再次發(fā)作?？滔拢耗c鳴腹脹，便溏，大便4～9次/d，神疲懶言，無赤白黏凍，無里急后重，納谷不香，脘悶不舒，舌胖大，苔薄白，脈細(xì)弱。辨證為脾胃虛弱，中氣下陷，濕濁內(nèi)阻。治宜益氣升陽、健脾利濕止瀉。方以參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪20 g，山藥20 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒白扁豆12 g，麩炒薏苡仁30 g，葛根15 g，升麻6 g，陳皮6 g，砂仁3 g，赤石脂15 g，炙甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎，囑少量頻頻溫服。服藥2劑后泄瀉次數(shù)減少，便質(zhì)稍溏，7劑后大便次數(shù)明顯減少，仍覺神疲乏力，守方去赤石脂，改黃芪30 g，繼服7劑后，腹安腸寧，大便成形、偏軟，納佳且馨，守方隨癥加減繼續(xù)治療1月余，諸癥悉除。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：本案患者素體脾胃虛弱，中氣不足，不能升清降濁，水濕不化，流注腸間而成泄瀉。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾胃受傷，后天失養(yǎng)，正氣不足難以抗邪，而致泄瀉難以痊愈。治宜益氣升陽、健脾利濕止瀉。選用參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減。方中重用黃芪、山藥補(bǔ)脾胃之氣為主藥；黨參、白術(shù)甘溫健脾增強(qiáng)主藥之力；白扁豆、陳皮、砂仁芳香醒脾，投脾之所喜，促中州運(yùn)化，通達(dá)上下氣機(jī)；茯苓、薏苡仁甘淡滲濕，以利小便實(shí)大便；葛根合升麻鼓舞脾胃清陽之氣上升，解散濕滯；赤石脂既能澀腸固脫，又善溫養(yǎng)脾胃，助芪、苓、術(shù)溫脾止瀉，李時珍謂其能“厚胃腸，除水濕及肛脫，治冷痢肢痛下白凍如魚腦”；配炙甘草以緩急和中，調(diào)和諸藥。全方著重于脾胃，以益氣健脾為主，兼升陽、化濕、止瀉于一爐，共達(dá)止瀉之功。

4 小結(jié)

消渴泄瀉從臟腑來說，首先責(zé)之于脾胃，脾胃虛弱，運(yùn)化失健是關(guān)鍵。泄瀉日久及腎，脾腎同損，相互影響。從病邪而言，濕邪為主要致病因素，貫穿疾病始終；辨證論治需“必伏其所主，而先其所因”，立足于本，重視后天，不忘先天，組方遣藥緊扣病機(jī)，抓住伴隨證候，達(dá)到證型與證候的有機(jī)結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)“知犯何逆，隨證治之”，體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療消渴泄瀉的獨(dú)特優(yōu)勢。

（收稿日期：2016-08-16）

（修回日期：2016-10-16；編輯：梅智勝）