CO2點(diǎn)陣激光治療化膿性肉芽腫療效觀察

王全林++李秋蕊++王偉++劉志新

[摘要]目的：評(píng)價(jià)CO2點(diǎn)陣激光治療化膿性肉芽腫的臨床療效及安全性。方法：將78例化膿性肉芽腫患者隨機(jī)分成兩組，CO2點(diǎn)陣激光組41例，液氮冷凍組37例，治療后3周和6個(gè)月觀察療效和安全性。結(jié)果：CO2點(diǎn)陣激光組一次治愈率92.68%，總治愈率100%；液氮冷凍組一次治愈率56.76%，總治愈率94.59%，CO2點(diǎn)陣激光組一次治愈率顯著高于液氮冷凍組（P<0.05）。CO2點(diǎn)陣激光組有8例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中色素沉著5例，色素減退1例，0級(jí)瘢痕1例，++級(jí)瘢痕1例；液氮冷凍組19例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中色素沉著7例，色素減退4例，0級(jí)瘢痕6例，+級(jí)瘢痕1例，++級(jí)瘢痕1例。兩組色素沉著發(fā)生率及色素減退發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），CO2點(diǎn)陣激光組瘢痕發(fā)生率明顯低于液氮冷凍組（P<0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)的液氮冷凍療法相比，CO2點(diǎn)陣激光治療化膿性肉芽腫具有較好的療效和較低的不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]CO2點(diǎn)陣激光；液氮冷凍；化膿性肉芽腫；不良反應(yīng)；瘢痕分級(jí)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R616.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）09-0068-03

The Clinical Effects Observation of Treating Pyogenic Granuloma with CO2

Fractional Lasers

WANG Quan-lin1，LI Qiu-rui2， WANG Wei1， LIU Zhi-xin2

（1.Department of Dermatology， Guangrao People's Hospital，Dongying 257300，Shandong，China；2. Department of Dermatology， the 2nd of Dongying Peoples Hospital， Dongying 257335， Shandong， China）

Abstract： Objective To evaluate the therapeutic efficacy and safety of CO2 fractional lasers treating pyogenic granuloma. Methods 78 pyogenic granuloma patients were recruited into this prospective study， which were further randomly divided into two groups： 41 patients were treated with CO2 fractional laser and 37 patients were treated with liquid nitrogen freezing. We had assessed the efficacy and safety of two groups three weeks and six months later respectively. Results The CO2 fractional laser group obtained a once curative rate of 92.68% and a totally curative rate of 100%. The liquid nitrogen freezing group obtained an once curative rate of 56.76% and a totally curative rate of 94.59%. The once curative rate of CO2 fractional laser group was higher than that of liquid nitrogen freezing group （P<0.05）.8 patients of CO2 fractional laser group appeared adverse reactions including hyperpigmentation（5/41）， hypopigmentation（1/41）， level 0 scar（1/41）and level 2 scar（1/41）. While 19 patients of liquid nitrogen freezing group appeared adverse reactions which included hyperpigmentation（7/37），hypopigmentation（4/37），level 0 scar（6/37），level 1 scar（1/37）and level 2 scar（1/37）. There is no significant differences between the two groups in terms of hyperpigmentation and hypopigmentation incidences （P>0.05）. However， the CO2 fractional laser group had a lower incidence of scar than the liquid nitrogen freezing group （P<0.05）. Conclusion Compared to conventional liquid nitrogen freezing therapy， CO2 fractional laser leads to better efficacy and fewer adverse effects for the treatment of pyogenic granuloma.endprint

Key words： CO2 fractional laser； liquid nitrogen freezing； pyogenic granuloma； adverse effects；scar classification

化膿性肉芽腫，亦稱(chēng)分葉狀毛細(xì)血管瘤，是一種常見(jiàn)的、良性、獲得性累及皮膚及黏膜的血管病變[1]，好發(fā)于頭面、手足部等暴露易受傷部位，觸之易出血。本病可采用多種治療方法治療，但各種治療方法在文獻(xiàn)中還沒(méi)有形成明確共識(shí)。筆者嘗試采用CO2點(diǎn)陣激光治療化膿性肉芽腫，發(fā)現(xiàn)有良好的清除病灶能力和較好的止血效果，為評(píng)價(jià)CO2點(diǎn)陣激光治療化膿性肉芽腫的療效及安全性，筆者選擇臨床上傳統(tǒng)的液氮冷凍療法為對(duì)照組，進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2014年6月-2016年6月筆者科室門(mén)診就診的78例化膿性肉芽腫患者入組本研究。將患者隨機(jī)分為兩組：CO2點(diǎn)陣激光組和液氮冷凍組。CO2點(diǎn)陣激光組：41例，其中男24例，女17例，年齡6～72歲，平均（32.5±18.3）歲。皮疹部位：頭面部19例，頸部4例，軀干部2例，四肢16例，皮損直徑3～10mm，平均（6.3±2.1）mm；液氮冷凍組：37例，其中男17例，女20例，年齡6～68歲，平均（28.7±16.6）歲。皮疹部位：頭面部13例，頸部4例，軀干部2例，四肢18例，皮損直徑3～12mm，平均（6.6±2.7）mm。兩組患者性別、年齡、皮損部位分布、皮損直徑等比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)：符合化膿性肉芽腫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①血管性丘疹或結(jié)節(jié)；②與周?chē)Ｆつw有清楚的界限；③有自發(fā)性或輕微外傷后出血史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)患者；②嚴(yán)重心、肺、腎及精神疾病患者；③伴有不適宜激光、冷凍治療的疾病，如：出血性疾病、寒冷型蕁麻疹等。

1.4 治療方法

1.4.1 CO2點(diǎn)陣激光：使用合肥安恒光電有限公司生產(chǎn)的JZ-3D二氧化碳激光治療機(jī)，采用點(diǎn)陣治療模式，參數(shù)調(diào)節(jié)：功率10～40W，停留時(shí)間1.0～2.0ms，間隔時(shí)間1.0ms，點(diǎn)間距0.2～0.5mm；CPG掃描形狀：圓形，掃描直徑：1～5mm，掃描模式：亂序，次數(shù)：1～3次。常規(guī)消毒皮損及其周?chē)つw，采用2%利多卡因溶液局部浸潤(rùn)麻醉。激光治療過(guò)程中，以腳踏開(kāi)關(guān)控制激光，治療參數(shù)及 CPG 掃描參數(shù)可根據(jù)病灶大小、部位和治療需求調(diào)節(jié)。如病灶較小，或扁平無(wú)蒂，可將掃描手具置于病灶正上方，垂直對(duì)其進(jìn)行掃描，直至徹底清除病灶；如皮損較大，或基底縮窄成蒂，可用無(wú)菌紗布或干棉簽將病灶向一側(cè)按壓使其呈缺血狀態(tài)，掃描手具對(duì)準(zhǔn)病灶根部快速進(jìn)行凝固、氣化及切割，使病灶與根部脫離，進(jìn)而再對(duì)病變基底部進(jìn)行掃描，直至徹底清除病灶。治療后予百多邦（中美天津史克制藥有限公司）外用5～7d，避免撓抓和劇烈運(yùn)動(dòng)，暴露部位注意防曬。囑其3周后復(fù)診，根據(jù)病情一般治療1～3次，隨訪6個(gè)月。

1.4.2 液氮冷凍治療：根據(jù)病變大小，用棉簽蘸取適量的液氮從肉芽腫的表面輕輕接觸，待液氮浸潤(rùn)到基底部，再用棉簽蘸液氮按壓病變浸潤(rùn)至基底部呈冰狀，以病變周?chē)?mm左右的組織呈白色為充分冷凍標(biāo)準(zhǔn)，待冰狀病變組織復(fù)溫后再冷凍，連續(xù)3個(gè)凍融周期。術(shù)后不使用外用藥物，至結(jié)痂后痂皮自然脫落。囑其3周后復(fù)診，如有水皰、血皰或疼痛及時(shí)復(fù)診，根據(jù)病情一般治療1～5次，隨訪6個(gè)月。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：痂皮脫落后病灶完全消退，無(wú)復(fù)發(fā)；無(wú)效：病灶部分或完全無(wú)改變或有增大趨勢(shì)，激光治療多于3次，液氮冷凍治療多于5次，皮損又復(fù)發(fā)或未完全消退，也視為無(wú)效。

瘢痕分級(jí)：0級(jí)：皮膚平整，可見(jiàn)紋理，質(zhì)地柔軟；+級(jí)：皮膚稍顯凹凸，紋理欠佳，質(zhì)地稍硬；++級(jí)：皮膚凹凸較明顯，紋理消失，質(zhì)較硬；+++級(jí)：瘢痕增生。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：CO2點(diǎn)陣激光組一次治愈率為92.68%，總治愈率為100.00%，液氮冷凍組一次治愈率為56.76% ，總治愈率為94.59%。兩組患者一次治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.303，PO.05），CO2點(diǎn)陣激光組一次治愈率優(yōu)于液氮冷凍組，兩組療效比較見(jiàn)表1。典型病例照片見(jiàn)圖1。

2.2 不良反應(yīng)：CO2點(diǎn)陣激光組，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)5例患者出現(xiàn)色素沉著，1例患者出現(xiàn)色素減退，3～6個(gè)月內(nèi)均消退，1例患者出現(xiàn)0級(jí)瘢痕，1例患者出現(xiàn)++級(jí)瘢痕；液氮冷凍組：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，7例患者出現(xiàn)色素沉著，4例患者出現(xiàn)色素減退，6例患者出現(xiàn)0級(jí)瘢痕，1例患者出現(xiàn)+級(jí)瘢痕，1例患者出現(xiàn)++級(jí)瘢痕，色素改變3～6個(gè)月內(nèi)均消退。兩組色素沉著發(fā)生率及色素減退發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.675，χ2=2.359，均P>O.05）。兩組瘢痕發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.059，P

3 討論

化膿性肉芽腫可發(fā)生于任何年齡，常發(fā)生于身體暴露容易受外傷部位，如：面部、頭皮、手指、足、軀干上部等。早期損害為鮮紅色或棕紅色丘疹，緩慢或迅速增大，形成有蒂或無(wú)蒂的結(jié)節(jié)，表面光滑或疣狀，一般直徑5～10mm，但也可達(dá)數(shù)厘米。輕微外傷即易出血，而且很多，也可見(jiàn)壞死、潰瘍和結(jié)痂，難以自行消退?；撔匀庋磕[系血管反應(yīng)性增生產(chǎn)生結(jié)節(jié)狀腫塊，病理可見(jiàn)病灶位于真皮或黏膜內(nèi)，境界清楚，由大量新生的毛細(xì)血管構(gòu)成，部分區(qū)域血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，并聚集成實(shí)體狀[3]。

結(jié)合化膿性肉芽腫的臨床和病理特點(diǎn)，可適用于多種治療辦法，但治療失敗和病變局部復(fù)發(fā)是所有治療方法都存在的一個(gè)問(wèn)題。Lee等[4]分析1 162例PG患者19種不同的治療方法，有753例進(jìn)行手術(shù)治療，包括手術(shù)切除、刮除術(shù)、刮除術(shù)+激光光凝術(shù)等，409例進(jìn)行非手術(shù)治療，包括液氮冷凍、CO2激光、脈沖染料激光、Nd：YAG激光、硬化劑注射、外用5%咪喹莫特乳膏等。治療后53例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.56%（53/1 162），不同方法的復(fù)發(fā)率0～15.38%不等。筆者也分析了11例治療失敗患者，失敗率各占10.14%～50%。雖然手術(shù)切除是治療化膿性肉芽腫最徹底的方法，復(fù)發(fā)率較低，但是一些非傳統(tǒng)手術(shù)方法，如：CO2激光、Nd：YAG激光、脈沖染料激光等越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，這些方法的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)傷小、無(wú)需縫合[1]。Raulin等[5]應(yīng)用連續(xù)/脈沖CO2激光治療98例化膿性肉芽腫患者，無(wú)1例復(fù)發(fā)，63%患者對(duì)效果非常滿意，37%對(duì)效果滿意。并認(rèn)為該治療適用于身體暴露部位，如：眼瞼、手指、足趾等部位，也適用于較大皮損及伴出血較多的患者。

CO2點(diǎn)陣激光是超脈沖CO2激光的一種，擁有高能量和超短脈沖，通過(guò)調(diào)節(jié)點(diǎn)能量和點(diǎn)密度，能實(shí)現(xiàn)快速氣化、切割病灶組織，熱致副損傷小，對(duì)周?chē)M織損傷輕。點(diǎn)陣激光的作用機(jī)理是點(diǎn)陣式光熱作用，點(diǎn)陣激光產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束作用于皮膚，皮膚組織水吸收激光能量后，形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，稱(chēng)微治療區(qū)或微熱損傷區(qū)（MTZ），每個(gè)MTZ周?chē)纬森h(huán)形組織凝固帶或熱損傷帶，為未損傷的正常組織，通過(guò)周?chē)嬖诘募?xì)胞遷移使表皮細(xì)胞迅速修復(fù)，因此命名“點(diǎn)陣”[6]。所以，CO2點(diǎn)陣激光既有侵襲性治療的快速和顯著效果，又具有非侵襲性治療副作用小，恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。而CO2點(diǎn)陣激光在治療過(guò)程中，止血效果較好，可能與每個(gè)微熱損傷區(qū)（MTZ）周?chē)纬森h(huán)形組織凝固，產(chǎn)生多中心的微小收縮，進(jìn)而很好地凝固止血有關(guān)[7]。CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、不良反應(yīng)輕，可能與表皮能快速再生，真皮膠原重建，熱休克蛋白長(zhǎng)期表達(dá)等有關(guān)[8-9]。

筆者用CO2點(diǎn)陣激光在治療化膿性肉芽腫時(shí)，首先以稍高的功率和點(diǎn)密度（覆蓋率83%～100%）參數(shù)清除瘤體組織，然后再降低功率、點(diǎn)密度（覆蓋率50%～83%）對(duì)病灶基底進(jìn)行精確燒灼，直至無(wú)可視出血。治療組41例患者，術(shù)后1周后復(fù)診，創(chuàng)面均無(wú)紅斑、水腫，結(jié)痂已完全或部分脫落，且一次治療后治愈率92.68%，明顯高于液氮冷凍組。不過(guò)，CO2點(diǎn)陣激光治療后1～3個(gè)月色素沉著比例依然較高，為12.19%。分析可能原因：①在治療化膿性肉芽腫時(shí)，多以高能量、高密度參數(shù)治療，而炎癥后色素沉著（PIH）主要與應(yīng)用相對(duì)高的能量、密度參數(shù)有關(guān)[10]；②化膿性肉芽腫病灶位于真皮層，術(shù)后紅斑期相對(duì)較長(zhǎng)，若不注意防曬，容易形成色素沉著。筆者也觀察到一次激光治療后有3例患者復(fù)發(fā)，1例是頸部（2次復(fù)發(fā)），2例是手指（各1次復(fù)發(fā)）。Giblin等[11]分析復(fù)發(fā)部位大部分位于手指（50%）和頭頸部（35%），不過(guò)由于筆者觀察病例數(shù)較少，相關(guān)性有待進(jìn)一步觀察。

液氮冷凍是在超低溫下使組織水腫、壞死、最后脫落，是治療化膿性肉芽腫的常用辦法，不過(guò)液氮冷凍治療一次治愈率低，往往需要多次治療。Mirshams等[2]報(bào)道一次治愈率為57.8%，平均治愈次數(shù)1.58次（1～4次），Ghodsi等[12]報(bào)道一次治愈率為63.0%，平均治愈次數(shù)1.42次（1～3次）。冷凍后疼痛，局部水皰、血皰，總療程較長(zhǎng)，也是不利因素。本次液氮冷凍組一次治愈率56.76%，顯著低于CO2點(diǎn)陣激光組，且有2例治療失敗，1例是5次治療后皮損仍然未消退，1例是3次冷凍治療后皮損繼續(xù)增大，改為CO2點(diǎn)陣激光治療，治療1次后獲得痊愈。

綜上所述，CO2點(diǎn)陣激光創(chuàng)傷小、愈合快、并發(fā)癥少，很少出現(xiàn)永久性的皮膚并發(fā)癥。在治療化膿性肉芽腫時(shí)，凝固止血好、操作方便，不良反應(yīng)少，且一次治愈率高，是一種安全有效的選擇，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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[收稿日期]2017-03-23 [修回日期]2017-06-10

編輯/李陽(yáng)利endprint