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    阿米巴肺膿腫、膿氣胸合并厭氧菌感染1例報告

    2017-10-19 06:38:18鄧美玉張令暉陳玲
    臨床肺科雜志 2017年10期

    鄧美玉 張令暉 陳玲

    阿米巴肺膿腫、膿氣胸合并厭氧菌感染1例報告

    鄧美玉 張令暉 陳玲

    病例資料

    患者男,81歲,內(nèi)蒙古鄂爾多斯市人,因“間斷咳嗽,咳痰10余天,胸痛3天”于2014年10月28入院。患者于10天前無明確誘因出現(xiàn)咳嗽,咳黃白痰,量少,偶有痰中帶血,無發(fā)熱,無惡心、嘔吐,未在意。3天前出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛,無胸悶、憋氣,無喘息。遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT平掃示:左肺上葉病灶,建議積極抗炎治療后復(fù)查,以除外占位可能。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮帶狀皰疹可能,予以阿昔洛韋膠囊、芬必得等藥物口服,胸痛癥狀稍減輕,為進(jìn)一步明確診斷來我院。自發(fā)病以來,患者精神欠佳,體力下降,食欲一般,睡眠一般,體重?zé)o明顯變化,二便正常。既往有高血壓病20年,目前口服“絡(luò)活喜片”控制血壓,自訴控制尚可。冠心病20年,間斷口服藥物治療?!皫畎捳睢?、“腦梗死”病史9個月,未遺留明顯肢體活動障礙。否認(rèn)“糖尿病”等病史。

    入院查體: T 37℃,BP 140/80 mmHg,R18次/分,P 76次/分。神志清,口唇無紫紺,未見頸靜脈怒張,右側(cè)第四肋間局部壓痛明顯,未見皰疹。雙肺呼吸音粗,雙肺底可聞及少許濕性啰音。心率76次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,全腹無壓痛、反跳痛,肝脾未觸及,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。

    2014年10月27日內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院胸部CT平掃示:① 左肺上葉病灶(直徑約2cm),建議積極抗炎治療后復(fù)查,以除外占位可能;② 慢支改變,肺氣腫;③ 冠脈鈣化(見圖1)。

    入院診斷:① 肺部陰影性質(zhì)待查:肺惡性腫瘤、肺結(jié)核、肺炎;② 高血壓病2級;③ 冠心病。入院后予羅氏芬抗感染,入院當(dāng)晚患者右側(cè)胸痛劇烈,難以忍受,予鎮(zhèn)痛劑后好轉(zhuǎn),考慮不除外帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,加用腺苷鈷胺+維生素B1肌注營養(yǎng)神經(jīng)。

    入院后查血常規(guī):白細(xì)胞11.6×109/L↑、紅細(xì)胞3.36×1012/L↓、血紅蛋白106g/L↓、中性粒細(xì)胞百分比86.5%↑血小板220×109/L;C反應(yīng)蛋白(快速法)>18mg/dl↑;凝血全項示:血漿纖維蛋白原547mg/dL↑、纖維蛋白降解產(chǎn)物5.4mg/L↑、血漿D-二聚體定量693ng/mL↑;生化全套示:肌酐136.9umol/L↑、葡萄糖7.42mmol/L↑,谷丙轉(zhuǎn)氨酶29.2 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶46.6U/L,堿性磷酸酶142.6U/L↑、γ-谷氨?;D(zhuǎn)肽酶141.4U/L↑、白蛋白32.6g/L↓、同型半胱氨酸21.0μmol/L↑;血鉀3.80 mmol/L,血鈉131.5 mmol/L,血氯97.5 mmol/L,余正常。結(jié)核分枝桿菌抗體測定弱陽性;血沉92mm/h;癌譜、腫瘤標(biāo)記物正常,結(jié)核淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素釋放試驗A、B均陰性。大便常規(guī)+潛血+找蟲卵陰性。入院后明確診斷2型糖尿病,查糖化血紅蛋白6.9%,監(jiān)測空腹血糖波動在6.7-10.2mmol/L,餐后血糖10.2-15.7 mmol/L,予拜糖蘋口服控制血糖。

    向患者家屬建議進(jìn)一步行胸部平掃+增強(qiáng),必要時行經(jīng)皮肺穿刺活檢明確診斷?;颊呒覍僖鬅o創(chuàng)傷檢查,遂建議行PET-CT檢查,家屬同意。2014年10月29日行全身PET-CT報告為:① 全身肌肉部分放射性攝取增高,考慮為患者未嚴(yán)格控制血糖所致。② 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞。③ 雙側(cè)咬肌對稱性放射性攝取增高,考慮為患者局部運動過度所致;左肺上葉見大小約4.9cm×3.3cm之軟組織密度腫塊,其邊界尚清,內(nèi)見含氣空腔,外側(cè)緊貼胸膜,實性部分可見輕度放射性濃聚,最大SUV值約5.1g/mL。雙肺下葉紋理紊亂增粗;右肺中葉見片狀實變影,可見放射性攝取增高??v隔內(nèi)無腫大淋巴結(jié);縱隔及兩側(cè)肺門淋巴結(jié)未見放射性濃聚。心肌顯影欠佳。主動脈壁鈣化。氣管居中。右側(cè)(葉間)胸膜增厚;右側(cè)(葉間)胸腔積液,部分放射性攝取增高。考慮為結(jié)核病變可能性大,請結(jié)合其他相關(guān)檢查,除外活動性肺結(jié)核。④ 膽囊顯示欠佳;腹主動脈及其分支血管壁鈣化。⑤ 前列腺飽滿,伴點狀鈣化灶。⑥ 胸、腰椎明顯骨質(zhì)增生。 PET-CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉病灶較2天前外院胸部CT片明顯增大,并出現(xiàn)右側(cè)少量胸水。病變變化太快,結(jié)合PET-CT表現(xiàn),不支持肺部腫瘤。此時診斷考慮:肺部感染?肺結(jié)核?結(jié)核性胸膜炎?

    入院前兩天患者體溫正常,10月31日患者出現(xiàn)低熱,最高體溫37.8℃,咳嗽、咳痰較前無增多,胸痛較前減輕。治療:停羅氏芬,予拜復(fù)樂0.4靜點1/日抗感染。2014年11月3日查體發(fā)現(xiàn)右下肺叩實音,胸水量較前應(yīng)有明顯增加。11月4日胸腔超聲示右側(cè)胸腔探及液性暗區(qū),主要聚集于腋窩及肩胛骨附近,較深約7.5cm,其內(nèi)可見較多分隔,透聲不佳,暗區(qū)前緣距體表約3.9cm,左側(cè)胸腔未見明顯異常。印象:右側(cè)胸腔中大量積液(較多分隔)。 11月4日下午行胸腔穿刺置管引流術(shù),抽出惡臭膿性胸水約200mL送檢。胸水常規(guī):米黃色,混濁,比重1.029,李凡他試驗陽性,白細(xì)胞 32000/mm3,紅細(xì)胞4800/mm3,多核細(xì)胞60%,單核細(xì)胞40%。胸水生化:蛋白24.8g/L,腺苷脫氨酶204U/L,氯化物86.62mmol/L ,糖0.45 mmol/L,乳酸脫氫酶20244 U/L。復(fù)查生化示:總蛋白56.7g/L↓、白蛋白24.8g/L↓、堿性磷酸酶332.2U/L↑、γ-谷氨?;D(zhuǎn)肽酶384.3U/L↑、鈉132.8mmol/L↓、尿素9.80mmol/L↑、肌酐131.9umol/L↑、葡萄糖8.16mmol/L↑、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶53.2U/L↑、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶66.3U/L↑。診斷膿胸明確,患者病情進(jìn)展快,蛋白下降明顯,予以人血白蛋白糾正低蛋白血癥,停拜復(fù)樂,予以美平1g,12小時1次靜點抗感染。

    11月4日下午17:30接檢驗科電話送檢胸水可見大量膿白細(xì)胞,鏡下還可見帶有鞭毛的蟲體擺動,不除外寄生蟲可能。仔細(xì)詢問患者,患者無寄生蟲、禽類接觸史。11月5日上午檢驗科復(fù)檢昨日標(biāo)本,僅找到1條帶有鞭毛的蟲體,考慮大部分蟲體已死亡。考慮診斷不除外藍(lán)氏甲第鞭毛蟲病。5日上午引流管一直未有胸水流出,經(jīng)注射器抽吸亦不能抽出胸水,遂拔出引流管。11月5日下午在超聲引導(dǎo)下經(jīng)另外兩點共抽出黃色胸水約50mL(非膿性,胸水常規(guī)、生化示滲出液),送友誼醫(yī)院熱帶病研究所查找寄生蟲。同時查腹部常規(guī)超聲未見異常。抽完胸水后加用甲硝唑0.5靜點8小時1次。11月6日上午患者病情加重,呼吸困難,喘憋明顯,伴咳嗽,咳出大量稀薄膿黃痰,SpO290%(吸氧5L/分),心率122次/分,呼吸30次/分,體溫37.0-37.3℃。查體:右肺呼吸音低,雙肺滿布哮鳴音,未聞及濕性啰音。行胸部CT平掃:兩肺紋理增多,右肺上、中、下葉可見斑片影及實變影,其內(nèi)可見支氣管氣像,右肺中葉、左肺上葉可見類圓形高密度影,其內(nèi)可見液平,邊緣可見“暈征”,左上葉病灶大小約4.3cm×3cm。雙肺門不大,縱隔未見腫大淋巴結(jié)或腫塊影。心影不大,主動脈、冠狀動脈管壁可見鈣化影。右側(cè)胸膜增厚,胸腔可見液性密度影,局部包裹,并可見液平。右側(cè)腋窩皮下軟組織內(nèi)可見少許氣體密度影。印象:兩肺感染,右肺中葉、左肺上葉多發(fā)類圓形病灶伴氣液平面形成,請結(jié)合臨床相關(guān)化驗。右側(cè)胸膜增厚,包裹性液氣胸。右側(cè)腋窩皮下氣腫(圖2-3)。下病重醫(yī)囑,予心電監(jiān)護(hù),以多索茶堿注射液0.3g、甲強(qiáng)龍40mg靜滴,抗炎平喘。上午11:20于友誼醫(yī)院送檢胸水化驗提示:血性積液,鏡檢可見紅白細(xì)胞及“阿米巴”滋養(yǎng)體,經(jīng)電話溝通友誼醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為:“我們醫(yī)院看到的帶鞭毛的寄生蟲不排除藍(lán)氏賈第鞭毛蟲,有阿米巴合并藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染的可能”。治療調(diào)整為甲硝唑0.5靜點6小時1次,繼續(xù)美平1g,12小時1次。同時予以瑞代口服、人血白蛋白,丙種球蛋白靜點、胸腺五肽肌注加強(qiáng)營養(yǎng)支持,提高免疫力。下午患者喘憋稍減輕,間斷有咳嗽,咳黃膿痰。

    11月7日在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺術(shù);在右側(cè)腋后線第4肋間發(fā)現(xiàn)較大液性暗區(qū),共抽出膿液360mL后,注入甲硝唑注射液60mL,超聲復(fù)查液性暗區(qū)已很小,再次送友誼醫(yī)院檢查未再找到寄生蟲。11月10日患者喘憋減輕,仍有咳嗽、咳黃痰,量少,伴右側(cè)胸痛。11月10日上午復(fù)查超聲在右側(cè)腋后線第4肋間再次發(fā)現(xiàn)較大液性暗區(qū),行胸腔穿刺置管引流,并反復(fù)生理鹽水沖洗,至11月18日共引流出膿液約900mL(不包括灌入生理鹽水)。11月13日停美平,予舒普深1.5g,8小時1次靜滴。11月14日甲硝唑減為0.5g, 8小時1次靜滴。

    入院后反復(fù)痰涂片、痰培養(yǎng)未找到結(jié)核菌、致病性細(xì)菌、真菌,胸腔膿液涂片為革蘭氏陽性球菌,需氧菌培養(yǎng)陰性。11月15日胸腔抽取膿液厭氧菌培養(yǎng)報告革蘭氏陽性厭氧菌。

    11月17日患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn),喘憋不明顯,咳嗽、咳痰減輕,吸入室內(nèi)空氣時SpO2可達(dá)到90%-92%。查胸部CT示:① 右側(cè)胸膜腔引流管置入,右側(cè)胸水并右肺下葉膨脹不全,右側(cè)胸壁及葉間裂多發(fā)包裹性積液,與本院2014-11-06前CT對照,右側(cè)胸水及包裹性積液明顯減少,原右肺炎癥顯著吸收。② 左肺上葉囊性包塊,與前CT對照,病變大小相當(dāng),其內(nèi)氣體吸收(圖4-5)。11月18日原胸腔引流管不能再抽出膿液。復(fù)查超聲在右側(cè)肩胛線第7肋間發(fā)現(xiàn)少許液性暗區(qū),行胸腔穿刺抽吸,只抽出膿性胸水20mL。11月20日患者轉(zhuǎn)往北京協(xié)和醫(yī)院胸外科進(jìn)一步治療。

    圖12014年10月27日胸部CT示最初病灶為左上肺一團(tuán)片影,直徑約2cm,內(nèi)可見一小空洞圖2-32014年11月6日胸部CT示左上葉病灶較前增大,演變成肺膿腫形態(tài);右肺大面積肺炎、肺膿腫、膿氣胸圖4-52014年11月17日胸部CT示病變較前明顯好轉(zhuǎn)

    討 論

    該患者阿米巴肺炎、肺膿腫、膿氣胸合并厭氧菌感染診斷明確,是否合并藍(lán)氏甲第鞭毛蟲感染尚不明確。藍(lán)氏甲第鞭毛蟲主要寄生于小腸,引起腹瀉;偶可寄生于膽道引起膽囊炎、膽管炎,寄生于闌尾引起急慢性闌尾炎。筆者尚未查到藍(lán)氏甲第鞭毛蟲引起肺胸膜病變的文獻(xiàn)。所以筆者認(rèn)為合并藍(lán)氏甲第鞭毛蟲感染的可能性不大。

    阿米巴病是溶組織內(nèi)阿米巴引起的疾病。傳染源為糞便中持續(xù)排出包囊的人群,包括慢性病人、恢復(fù)期患者及健康的“排包囊者”。經(jīng)口感染是主要傳播途徑。阿米巴包囊可以通過污染飲水、食物、蔬菜等進(jìn)人人體。

    多數(shù)情況下,原蟲寄居于大腸腔內(nèi)而無癥狀,呈攜帶狀態(tài)。也可侵入腸壁,引起結(jié)腸潰瘍與炎癥損傷,引起從慢性輕度腹瀉到爆發(fā)性痢疾等各種類型的阿米巴腸病。阿米巴滋養(yǎng)體可自腸道經(jīng)血液、淋巴蔓延至遠(yuǎn)處器官而引起各種腸外并發(fā)癥,如肝、肺、胸膜、心包、腦、腹膜、泌尿生殖道及鄰近皮膚等,形成膿腫或潰瘍,其中以肝膿腫最常見[1]。

    肺、胸膜阿米巴病較為少見,僅占阿米巴病的2%-3%,且一般均繼發(fā)于阿米巴肝膿腫[2]。肺、胸膜阿米巴病的感染途徑以直接感染方式最為常見,即阿米巴肝膿腫向肺部穿破或破入胸腔再累及肺部[3]。其次是血源性感染,一是腸道中的阿米巴經(jīng)直腸靜脈叢入下腔靜脈,再經(jīng)右心而至肺;二是肝臟中的阿米巴經(jīng)肝靜脈入下腔靜脈,再經(jīng)右心而入肺。再次是淋巴性感染,腸道中的阿米巴偶可隨淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管入上腔靜脈,再經(jīng)右心到達(dá)肺[4,6]。

    肺胸膜阿米巴病包括阿米巴性肺炎、阿米巴性肺膿腫、阿米巴性胸膜炎、阿米巴性膿胸、阿米巴性心包炎及阿米巴性縱隔炎。其中以阿米巴性肺炎和阿米巴性肺膿腫多見。以肝源性傳播的阿米巴性肺

    炎,病變一般為單發(fā),常位于右肺下葉前基底段。以血源性傳播的阿米巴性肺炎,病灶可發(fā)生于兩側(cè)上、中肺野,跨肺葉或肺段,表現(xiàn)為支氣管肺炎或多發(fā)性浸潤灶。阿米巴性肺炎若未得到及時治療,可發(fā)展為肺膿腫。如果膿腫擴(kuò)散,壞死物可自氣管咳出或排入胸腔,引起胸膜炎、胸腔積液或膿氣胸等[5]。

    該患者無腹痛、腹瀉等典型阿米巴腸病表現(xiàn),大便常規(guī)亦未找到阿米巴滋養(yǎng)體和包囊,但消化道為阿米巴感染的必經(jīng)之路,該患者應(yīng)為無癥狀型阿米巴腸病。該患者無肝膿腫,初發(fā)病灶在左上肺,后短時間內(nèi)出現(xiàn)右肺多發(fā)肺膿腫、膿胸,應(yīng)為血源性感染。即腸道中的阿米巴經(jīng)直腸靜脈叢入下腔靜脈,再經(jīng)右心而至肺;另外不排除淋巴性感染。即腸道中的阿米巴隨淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管入上腔靜脈,再經(jīng)右心到達(dá)肺。該患者胸部CT顯示初發(fā)病灶為左上肺團(tuán)片狀影,不排除肺結(jié)核、肺部腫瘤,PET-CT支持肺結(jié)核。但幾天內(nèi)左上肺病灶增大,并且出現(xiàn)右側(cè)胸水,且胸水增長迅速,不支持腫瘤。經(jīng)復(fù)查胸部CT、胸腔超聲,發(fā)現(xiàn)10天內(nèi)出現(xiàn)右肺多節(jié)段肺炎及多發(fā)肺膿腫、右側(cè)包裹性膿氣胸,左上肺亦演變?yōu)榉文撃[形態(tài)。該患者起病相對緩慢、低熱、咳嗽、咳痰,初為白痰,痰不多,一般狀況好,與一般肺膿腫、膿胸高熱、寒顫、大量膿痰伴有全身中毒癥狀不同,后經(jīng)胸水中找到阿米巴滋養(yǎng)體而確診阿米巴肺膿腫、膿胸。

    在臨床上,無阿米巴肝膿腫的肺胸阿米巴病,診斷困難,極易誤診而延誤治療[6]。如果遇到無高熱、寒顫、大量黃膿痰等典型臨床表現(xiàn)的肺炎、肺膿腫、膿胸的患者,且常規(guī)抗感染治療效果不好,要想到肺、胸膜阿米巴病的可能,仔細(xì)詢問病史,及時送檢胸水、痰液、糞便等標(biāo)本查找寄生蟲,并可進(jìn)行阿米巴抗原、抗體以及分子生物學(xué)基因檢測,以減少該

    病的誤診和漏診率。

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    10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.052

    100017 北京,解放軍305醫(yī)院呼吸內(nèi)科

    2017-01-16]

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