53例非免疫缺陷肺隱球菌病的診療分析

曹磊 崔學(xué)范 周敏

53例非免疫缺陷肺隱球菌病的診療分析

曹磊1,2崔學(xué)范1周敏3

目的通過(guò)總結(jié)53例非免疫缺陷肺隱球菌病患者的臨床特征，提高對(duì)非免疫缺陷肺隱球菌病的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析2011年4月至2017年2月行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢或外科手術(shù)病理證實(shí)的肺隱球菌病患者的臨床資料。結(jié)果共53例患者，其中男30例，女23例；年齡20-86歲，平均51歲；其中31例合并有基礎(chǔ)??；所有患者均未行器官移植術(shù)，且HIV指標(biāo)均為陰性。胸部CT掃描表現(xiàn)為實(shí)變滲出灶、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀以及混合型。1例行胸腔鏡手術(shù)切除治療，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。52例經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理證實(shí)。53例患者中47例予以氟康唑、6例予以伊曲康唑治療，療程6-12個(gè)月，隨訪6個(gè)月-33個(gè)月。肺部病灶均有不同程度的吸收。結(jié)論非免疫缺陷肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，胸部CT掃描多表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊。49例乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，陽(yáng)性率達(dá)92.4%。在隨訪中，治療后的乳膠凝集定量試驗(yàn)滴度較治療前明顯下降。隨訪51例患者中，46例氟康唑治療中，治愈30例，好轉(zhuǎn)16例；而5例伊曲康唑治療后均為好轉(zhuǎn)。

肺隱球菌??；新生隱球菌；CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢；乳膠凝集試驗(yàn)

肺隱球菌病(PC)是由新生隱球菌侵入肺部所引起的感染，是一種亞急性或慢性深部真菌感染病，約1/3的肺隱球菌病發(fā)生在非免疫功能缺陷的健康人群，近年來(lái)有逐漸增加的趨勢(shì)[1]。在臨床診療中發(fā)現(xiàn)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、相對(duì)缺乏特異性，影像學(xué)表現(xiàn)常為單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)狀陰影，極易誤診為原發(fā)性肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌、肺結(jié)核和肺炎等疾病[2]。造成錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)。因此為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)回顧性分析2011年4月至2017年2月南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院收治的經(jīng)病理確診為肺隱球菌病患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、病理結(jié)果、治療方法及隨訪結(jié)果等資料，意在提高臨床對(duì)PC的認(rèn)識(shí)及診療水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2011年4月至2017年2月南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院收治的經(jīng)病理確診為肺隱球菌病患者53例(CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢52例，外科手術(shù)病理證實(shí)1例)，分析肺隱球菌病患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、病理結(jié)果、治療方法及隨訪結(jié)果等資料。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

入院病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)2007年《肺真菌病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》[3],本次研究收集了肺隱球菌病的確診病例。

結(jié) 果

一、一般資料

其中男30例，女23例；年齡20-86歲，平均50.40歲。年齡分布(見(jiàn)表1)。

表1 53例肺隱球菌病患者年齡分布表

二、免疫狀態(tài)及合并基礎(chǔ)病

三、臨床癥狀和體征

53例患者中，11例未出現(xiàn)臨床癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部病變；42例出現(xiàn)臨床癥狀。其中16例有咳嗽，8例咳痰，4例痰中帶血，4例發(fā)熱，3例胸悶、氣急，1例乏力納差。除20例病變肺呼吸音低下，聞及少許濕啰音，其余未見(jiàn)陽(yáng)性體征。

四、影像學(xué)表現(xiàn)

53例患者均行胸部CT平掃，其CT表現(xiàn)呈多樣性，其中24例發(fā)生于兩肺，20例發(fā)生于右肺，9例發(fā)生于左肺。形態(tài)大致可分為三種：① 實(shí)變滲出灶：大片炎性滲出、局部實(shí)變明顯，部分實(shí)變，內(nèi)見(jiàn)支氣管影。② 結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀：病變多分布于靠近胸膜、外周帶。③ 混合型：表現(xiàn)為多發(fā)的結(jié)節(jié)、團(tuán)塊、實(shí)變混合存在，多形態(tài)、多葉分布。(見(jiàn)圖1-6)。

圖1右肺上葉前段及后段見(jiàn)結(jié)節(jié)影圖2右肺下葉斑片模糊影，局部實(shí)變伴空洞形成圖3左肺下葉單發(fā)結(jié)節(jié)影圖4兩肺下葉多個(gè)斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，多發(fā)空洞形成。圖5右肺多發(fā)片狀結(jié)節(jié)狀高密度影伴周?chē)鷿B出。圖6兩肺下葉大片狀密度增高影，部分實(shí)變，內(nèi)見(jiàn)支氣管影。

五、診斷情況

53例患者入院診斷為肺部陰影待查30例，真菌感染15例，肺占位性病變1例，社區(qū)獲得性肺炎7例。入院后53例行乳膠凝集試驗(yàn)，其中陽(yáng)性49例，陰性4例。1例行胸腔鏡手術(shù)切除治療，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。52例經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理證實(shí)。病理結(jié)果見(jiàn)組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，多核巨細(xì)胞內(nèi)外見(jiàn)大量隱球菌，提示隱球菌感染伴肉芽腫性炎。

六、治療與隨訪

所有患者在病理確診后予以抗真菌治療。1例病灶切除患者，術(shù)后予以氟康唑針劑治療一周后改予口服序貫治療(0.4g qd，療程3個(gè)月)。6例予以伊曲康唑針劑治療兩周后均改予氟康唑口服治療。其余47例首選氟康唑靜滴，兩周后改口服400 mg/d序貫治療6個(gè)月。除了2例脫落(1例予以氟康唑治療，1例予以伏立康唑治療)，無(wú)法隨訪，其余51例中隨訪4至33個(gè)月。46例氟康唑治療中，治愈30例(胸部CT提示肺部感染病灶吸收)，好轉(zhuǎn)16例(癥狀和體征緩解，胸部CT提示肺部感染病灶部分吸收)。而5例伊曲康唑治療后均為好轉(zhuǎn)(癥狀和體征緩解，胸部CT提示肺部感染病灶部分吸收)。在予以抗真菌治療的同時(shí)，加用保肝治療，均未出現(xiàn)藥物性肝損。

討 論

新型隱球菌是一種酵母菌，外周有莢膜包饒，其感染人體肺部可引起急性或亞急性感染。不寄生于人體，廣泛存在空氣、土壤、鳥(niǎo)類(lèi)糞便等環(huán)境中，而鴿糞中的新型隱球菌是人類(lèi)感染隱球菌病的最重要的來(lái)源。但近年來(lái)研究表明與接觸鴿糞關(guān)系不成正相關(guān)。本次入組僅有4例病例存在明確的鳥(niǎo)類(lèi)接觸史。

本次入組病例好發(fā)于年齡段為中年,與既往報(bào)道一致[4]。其中僅有2例合并中樞感染。11例未出現(xiàn)臨床癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部病變,42例為亞急性起病，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、氣急、發(fā)熱。肺隱球菌病在影像學(xué)表現(xiàn)中缺少特異性，文獻(xiàn)亦有報(bào)道免疫正常宿主患PC，其胸部CT主要表現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊型[5]。在本組病例中，主要表現(xiàn)為：①孤立的包塊或結(jié)節(jié)影,有時(shí)曾多發(fā)性,邊界清楚,部分可見(jiàn)毛刺,易于肺癌相混淆;②斑片狀滲出陰影，與大葉性肺炎相似，邊界模糊,時(shí)有空氣支氣管征;③彌漫性病變,即多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)影,邊界較模糊，累及多個(gè)肺葉;④混合型,結(jié)節(jié)狀、實(shí)變影和斑片狀共存;⑤間質(zhì)性肺炎型，即磨玻璃樣改變。

在本組病例中在病理確診前均行乳膠凝集試驗(yàn)。該實(shí)驗(yàn)為新型隱球菌莢膜多糖抗原的免疫學(xué)檢測(cè)。其不僅在輔助早期診斷肺隱球菌感染，同時(shí)對(duì)治療后的效果評(píng)判和預(yù)后情況有著重要作用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，乳膠凝集試驗(yàn)靈敏度高達(dá)96.2%[6]。在本組病例中49例陽(yáng)性，陽(yáng)性率達(dá)92.4%。雖然有4例陰性，但仍證明乳膠凝集試驗(yàn)可靠程度。在治療隨訪中，治療后的乳膠凝集定量試驗(yàn)滴度較治療前明顯下降。真菌G試驗(yàn)10例陽(yáng)性，陽(yáng)性率為18.8%，因此真菌G試驗(yàn)對(duì)隱球菌診斷的價(jià)值不大。而新型隱球菌莢膜抗原和曲霉半乳糖甘露聚糖具有交叉抗原性，當(dāng)血中出現(xiàn)高滴度隱球菌莢膜抗原時(shí)，GM試驗(yàn)亦可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果[7]。在本組病例中3例GM試驗(yàn)陽(yáng)性。

由于PC病灶大多數(shù)鄰近胸膜，應(yīng)用經(jīng)皮肺穿刺創(chuàng)傷小，陽(yáng)性率高，可作為肺隱球菌病確診的有效方法之一[8]。在確診肺隱球菌病后，治療的關(guān)鍵在于是否根據(jù)存在免疫缺陷而不同對(duì)待。在無(wú)癥狀體檢即非免疫缺陷患者，可給予氟康唑400 mg，qd，療程為6-12個(gè)月。在對(duì)氟康唑不耐受的患者中, 可選用伊曲康唑200-400mg/ d,療程為6-12 個(gè)月。而誤診為腫瘤而行病灶切除的患者,術(shù)后應(yīng)用抗真菌藥治療,療程至少2個(gè)月[9-10]。本組中6例予以伊曲康唑，47例采取氟康唑400 mg/d治療6-12個(gè)月，隨訪4至33個(gè)月。其中伊曲康唑治療后病灶部分吸收，癥狀有所好轉(zhuǎn)。氟康唑治療肺隱球菌病效果明顯，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，病灶吸收明顯。由此可見(jiàn)，氟康唑仍是肺隱球菌病中較為合適的方案。臨床上對(duì)抗真菌藥物在使用時(shí)均予以保肝藥物治療，因此基本上未出現(xiàn)肝功能損害。

由于肺隱球菌病在臨床表現(xiàn)多樣性，無(wú)特征可循，極易造成漏診和誤診，因此提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，有助于早期診斷肺隱球菌病。臨床上對(duì)于可疑的患者盡早行乳膠凝集試驗(yàn)，同時(shí)外周病變可行胸部CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，可以明確診斷并及時(shí)治療，確診后根據(jù)免疫狀態(tài)選用不同的抗真菌藥物時(shí)，注意足療程治療以及肝功能的保護(hù)，同時(shí)防止產(chǎn)生耐藥菌株。

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Clinicaldiagnosisandanalysisof53casesofnon-immunedeficiencypulmonarycryptococcosis

CAOLei,CUIXue-fan,ZHOUMin

theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu211166,China

ObjectiveTo improve the understanding of through summarizing of non-immune deficiency pulmonary cryptococcosis by summarizing the clinical features of 53 patients with non-immune deficiency pulmonary cryptococcosis.MethodsThe clinical data of non-immune deficiency pulmonary cryptococcosis from April 2011 to February 2017 were retrospectively analyzed.ResultsA total of 53 patients were selected, including 30 cases of male and 23 cases of female, aging from 20 to 86 with an average of 51 years old. 31 cases were complicated with basic diseases. All patients were not given organ transplantation, and the indexes of HIV were negative. Chest CT scans showed the consolidation were seepage oven, nodular, crumb and mixed. 1 case was given resection of thoracoscope surgery treatment, confirmed by surgery pathology. The rest 52 cases were pathologically confirmed with CT guided percutaneous lung biopsy. 47 of them were given fluconazole and 6 cases received itraconazole for 6-12 months. They were followed-up for 6 months to 33 months. Pulmonary lesions showed different degree of absorption.ConclusionThe clinical manifestations of non immune pulmonary cryptococcosis are nonspecific, and chest CT scans usually show multiple or solitary nodules and masses. Latex agglutination test is positive in 49 cases, and the positive rate is 92.4%. During follow-up, the titer of latex agglutination test decreases significantly after treatment. For 46 cases treated with fluconazole, 30 cases are cured and 16 cases improved. All 5 patients treated with itraconazole are improved.

pulmonary cryptococcosis; cryptococcus neoformans; CT guided percutaneous lung biopsy; latex agglutination test

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.021

1. 211166 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 2. 214400 江蘇 江陰，江陰市人民醫(yī)院呼吸科 3. 200025 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸科

崔學(xué)范，E-mail：xuefancui@163.com

2017-05-31]