PCT、CRP和CPIS評分對呼吸機相關(guān)肺炎的臨床診斷價值研究

區(qū)樂 劉毅君

PCT、CRP和CPIS評分對呼吸機相關(guān)肺炎的臨床診斷價值研究

區(qū)樂1劉毅君2

目的研究PCT、CRP以及簡化CPIS評分對VAP臨床診斷的價值。方法將2014年11月至2015年11月入住廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診監(jiān)護病房且疑診為VAP的成人患者納入此項研究，檢測患者機械通氣當日的血清PCT、CRP值，評估并記錄簡化CPIS評分值，培養(yǎng)支氣管灌洗物，此后每48 h重復以上檢測，進行數(shù)據(jù)記錄直至試驗結(jié)束。以病原學結(jié)果為標準，分析所得PCT、CRP、簡化CPIS評分值，繪制上述指標診斷VAP的患者工作曲線(ROC)，以此為基礎(chǔ)，計算敏感性、特異性的最佳比值并確定診斷的最佳閾值，計算曲線下面積(AUC)。結(jié)果AUC值分別為0.719(PCT)，0.557(CRP)以及0.789(CPIS)。PCT和CPIS無相關(guān)性(r=0.301，P=0.068)，但有很好的相關(guān)趨勢，PCT>0.615ng/mL，結(jié)合簡化積分≥6分診斷VAP，敏感性和特異性分別為74%和99%。結(jié)論單獨采用PCT、簡化CPIS檢測對VAP初期診斷具備一定參考價值，并且簡化CPIS評分值略優(yōu)于PCT；而CRP檢測對VAP早期診斷價值最低，無明顯臨床應(yīng)用意義；簡化CPIS評分結(jié)合PCT檢測可在敏感性未降低的情況下大大提高VAP初期診斷特異性。

VAP；PCT；CRP；CPIS

資料與方法

一、研究對象

選擇2013年10月至2014年10月入住我院ICU病房同時接受機械通氣的成人患者。

1 入組標準：(1) 機械通氣≥48 h的成年患者。(2) 采用傳統(tǒng)的臨床診斷標準[8]診斷為VAP。(3) VAP疑診標準：①肺部影像學顯示炎癥病灶；②下列不少于2項：T<36.1℃或>38.1℃ ：WBC >10×109/L或<4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。VAP確診標準：①肺部影像學顯示炎癥病灶；②下列不少于2項：T<36.1℃或>38.1℃ ：WBC >10×109/L或<4×109/L；膿性痰：③下列任意一項：支氣管灌洗物半定量培養(yǎng)結(jié)果(3+)及以上；血培養(yǎng)檢出可能的致病菌。

2 排除標準：①入住ICU時便發(fā)現(xiàn)身體上有感染灶(無論是肺內(nèi)或肺外)。②使用機械通氣不足48小時便出現(xiàn)可疑或確診的肺部感染。③使用機械通氣不足48小時者。④疾病終末期及外科手術(shù)后短期呼吸支持者。

二、實驗室檢測方法

①半定量培養(yǎng)支氣管吸引物。②電化學發(fā)光免疫分析PCT。③散射比濁法檢測CRP。

三、 實驗流程

1 詳細流程：對ICU內(nèi)所有接受機械通氣的成人患者進行篩選。符合入組的患者，確定當日血清中的PCT和CRP；完成血常規(guī)、生化以及血氣分析與胸片檢查，規(guī)范收集支氣管分泌物及時送檢；計算簡化CPIS評分，每天評估患者是否處于入選標準范圍內(nèi)，若否定，則排除，隨訪期間發(fā)生肺外感染者亦排除，達到疑診標準者每48小時重復上訴操作，直到試驗結(jié)束或者30 天止(從機械通氣的第1天算起)。

2 研究結(jié)束標準：在研究期間發(fā)現(xiàn)患者不符合入組標準者(如患者拔管、并發(fā)肺外感染、轉(zhuǎn)出ICU、死亡、不配合研究等)；肺部感染治愈(停止抗生素使用)

四、數(shù)據(jù)收集與觀察指標

1 收集數(shù)據(jù)：①患者生命征；②合并疾?。虎垩錚CT、CRP濃度值；以及血常規(guī)、生化、胸片檢查結(jié)果，支氣管分泌物標本培養(yǎng)結(jié)果；④動脈血氣分析結(jié)果。⑤評估簡化CPIS評分中的5個部分(體溫、支氣管分泌物量與性狀、白細胞、氧合指數(shù)和胸片)⑥隨時判斷是否達到研究的入組標準以及是否存在其它部位感染。

五、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、篩選結(jié)果

52名患者被選擇進入研究流程。隨訪期間，排除17例繼發(fā)肺外器官感染，3例腦血管意外死亡，2例確診肺癌。最終篩選合格患者30例。

二、研究對象基線以及觀察期情況

22例在入組前使用超過24 h抗菌藥物。8例未使用。(見表1，2)。

三、病原學分析

對于所有入組研究的患者，在入組當日進行支氣管吸引物培養(yǎng)。所有入組患者累計共送檢支氣管吸引物標本86例次，25例次培養(yǎng)出可疑致病菌，其中有5例次同時培養(yǎng)出≥2種細菌。確診組病原微生物分別為：銅綠假單胞菌7例(28%)，鮑曼不動桿菌6例(24%)，大腸埃希菌3例(12%)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌5例(20%)，陰溝桿菌2例(8%)，洋蔥伯克霍爾德菌1例(4%)，屎腸球菌1例(4%)。疑診組為15例，其中5例分泌物培養(yǎng)為陽性，而半定量培養(yǎng)結(jié)果為0-2+，不符合確診的標準，疑污染所致，此5例分別為銅綠假單胞菌2例，鮑曼不動桿菌2例，流感嗜血桿菌1例。

表1 研究對象相關(guān)數(shù)據(jù)

表2 研究對象相關(guān)數(shù)據(jù)

注:P<0.05有統(tǒng)計學意義

四、診斷VAP時情況

診斷VAP時情況(見表3)。

五、CRP、PCT和CPIS評分之間的相關(guān)性

PCT與CPIS無相關(guān)性(r=0.301，P=0.068)，但有較好的關(guān)聯(lián)趨勢；CRP與PCT無相關(guān)性(r=0.102，P=0.683)；CRP與CPIS無相關(guān)性(r=0.019，P=O.869)。

表3 診斷VAP當日的基本情況

注:P<0.05有統(tǒng)計學意義

六、PCT、CRP、CPIS在VAP中的診斷效率

利用ROC曲線分析PCT、CRP以及簡化CPIS評分對VAP患者早期診斷的效率。對CRP、PCT和CPIS評分進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示均無顯著相關(guān)性。 三者進行比較，PCT與CPIS的相關(guān)性更為突出，因此對PCT與CPIS聯(lián)合診斷VAP的價值進行分析(見表4，圖1)。

表4 VAP早期診斷中PCT、CRP、CPIS評分的價

注:P<0.05有統(tǒng)計學意義

圖1 PCT、CRP、CPIS診斷VAP的ROC曲線

討 論

一、主要發(fā)現(xiàn)

目前，臨床上多采用微生物培養(yǎng)和臨床經(jīng)驗等方式診斷VAP，缺乏一個及時、準確性高的VAP診斷標準，更無法評估患者病情及預后。經(jīng)過本研究方案，確認僅采用血清CRP檢測的應(yīng)用于VAP的早期診斷，并無臨床應(yīng)用價值，與其他研究的結(jié)論[9-10]相同。單獨的PCT與CPIS評分對VAP的診斷有一定的臨床價值，與何力敏[11]等研究結(jié)果相同，且PCT與簡化CPIS間有較好的關(guān)聯(lián)趨勢，將PCT≥0.615 ng/mL和CPIS≥6分聯(lián)合診斷VAP，敏感性和特異性分別為74%和99%，陽性和陰性預測值分別為99%和90%；由此可見，簡化CPIS聯(lián)合血清PCT檢測敏感性無明顯變化，但特異性大大提高,此結(jié)果，也與孫潺[12]等的一項研究結(jié)果相同。

二、研究局限性

①時間跨度短，樣本量偏小。②ICU患者均為危重癥患者，常存在導致PCT或CRP增高的情況如休克、其他部位的感染等情況。PCT是提示感染的敏感生物學指標，但卻無法確定具體的感染位置，排除標準在一定程度上排除了與本研究無關(guān)的PCT或CRP升高的患者，但仍可能因為受試患者混雜因素過多而影響試驗結(jié)果。③CPIS的評定內(nèi)容包括一些主觀的因素，如氣管分泌物的數(shù)量和胸片浸潤影的程度判定，這些主觀的評定可造成研究的偏差。④在本研究中，部分入組患者在入組前10 d內(nèi)已使用抗菌藥物治療，可導致微生物培養(yǎng)呈假陰性結(jié)果。

三、結(jié)論

綜上所述,血清PCT檢測與簡化CPIS評分在于VAP早期診斷上作用舉足輕重，且將二者同時檢測可在一定程度上極大地確保疾病診斷的準確性；但僅單獨采用CRP指標對于VAP的診斷則價值非常有限。因此采用聯(lián)合血清PCT和簡化CPIS評分，使得VAP檢測能夠更為簡便、更為迅速、可重復性強，本研究結(jié)果可為選擇VAP早期診斷指標提供一定的參考。

[1] Davis KA.Ventilator-associated pneumonia:a review[J].J Intensive Care Med,2006,21(4):211-226.

[2] Xie DS,Xiong W,Lai RP,et al.Ventilator-associated pneumonia in intensive care units in Hubei Province, China: a multicentre prospective cohort survey[J].J Hosp Infect,2011,78(4):284-288.

[3] Rodriguez-Fernandez A,Andaluz-Ojeda D,Almansa R,et al.Eosinophil as a Protective Cell in S. aureus Ventilator-Associated Pneumonia[J].Mediators Inflamm,2013,152943.

[4] Terradas R,Grau S,Blanch J,et al.Eosinophil Count and Neutrophil-Lymphocyte Count Ratio as Prognostic Markers in Patients with Bacteremia: A Retrospective Cohort Study[J].PLos One,2012,7(8):753-756.

[5] Coisel Y,Bousbia S,Forel JM,et al.Cytomegalovirus and Herpes Simplex Virus Effect on the Prognosis of Mechanically Ventilated Patients Suspected to Have Ventilator-Associated Pneumonia[J].PLoS One,2012,7(12):e51340.

[6] Ramirez P,Garcia MA,Ferrer M,et al.Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia[J].Eur Respir J,2008,31(2):356-362.

[7] Ruiz-gonzález A,Esquerda A,Porcel J M,et al.A pilot study on the diagnostic accuracy of proadrenomedullin and proatrial natriuretic Peptide in lower respiratory tract infections[J].Open Respir Med J,2014,8(1):22-27.

[8] Rea-Neto A,Youssef NC,Tuche F,et al.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature[J].Crit Care,2008,12(2):R56.

[9] Debiane L,Hachem RY,Al Wohoush I,et al.The utility of proadrenomedullin and procalcitonin in comparison to C-reactive protein as predictors of sepsis and bloodstream infections in critically ill patients with cancer[J].Crit Care Med,2014,42(12):2500-2507.

[10] Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome[J].Crit Care Med,2003,31(3):676-682.

[11] 廖雪蓮,金曉東,康焰,等.降鈣素原在呼吸機相關(guān)性肺炎中的診斷作用[J].中國危重病急救醫(yī)學，2010,22(3)：142-145.

[12] 李漢軍，尹雪彬.抗生素降階梯方案治療老年重癥肺炎患者臨床療效分析[J].內(nèi)科,2015,10(6):853-855.

[13] 何博,方偉,高華.降鈣素原在成人呼吸機相關(guān)性肺炎中的臨床應(yīng)用價值探討[J].中國醫(yī)藥指南,2014，12(30):204-205.

[14] 陳鳳佳,匡煜坤,陳海紅,等.前降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白和臨床肺部感染評分對呼吸機相關(guān)肺炎診斷的意義[J].中山大學學報(醫(yī)學科學版),2014,35(3):418-423.

ClinicaldiagnosticvalueofPCT,CRPandCPISscoreonventilatorassociatedpneumonia

OULe,LIUYi-jun

DepartmentofEmergency,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510000,China

ObjectiveTo study clinical diagnostic value of PCT, CRP and CPIS simplified score on ventilator associated pneumonia.MethodsAdult patients suspect with VAP and treated in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from November 2014 to November 2015 were included into the study. Their serum PCT and CRP values were examined at mechanical ventilation of all the patients, and simplified CPIS scores were assessed and recorded. Bronchial washing was cultured and examined every 48h again, and the numbers were recorded until the end of the trial. The etiology analysis results were as the standard, and PCT, CRP and simplified CPIS score were analyzed. The working curve (ROC) of the patients with VAP was diagnosed by those indexes. On the basis, the best ratio of sensitivity and specificity was calculated, and the optimal threshold value was determined to calculate the area under the curve (AUC).ResultsAUC values were 0.719 (PCT), 0.557 (CRP) and 0.789 (CPIS) respectively. There was no correlation between PCT and CPIS (r=0.301,P=0.068), but there was a good correlation trend, with PCT>0.615 ng/mL. With more than 6 points to simplify the integral diagnosis of VAP, the sensitivity and specificity were 74% and 99% respectively.ConclusionIt has certain reference value for the early diagnosis of VAP to only use of PCT and simplified CPIS detection, and simplified CPIS score value is better than PCT, and it is the lowest value of CRP detection in early diagnosis of VAP, without significant clinical significance. It can improve the specificity of early diagnosis of VAP under the condition that sensitivity can’t be decreased of simplified CPIS score combined with PCT detection.

ventilator-associated pneumonia; procalcitonin; C-reactive protein; clinical pulmonary infection score

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.006

惠州市科技計劃項目(No 2015Y137)

1. 510000 廣東 廣州，廣州醫(yī)科大學 2. 516000 廣東 惠州，惠州市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

VAP指由呼吸機導致的肺炎，患者在接受機械通氣48 h后或撤機、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍為VAP[1]。近幾年，VAP已成為ICU內(nèi)最常見的感染并發(fā)癥之一，在我國，VAP發(fā)病率可高達55.8%，病死率為19.4%-51.6%[2]。早期抗生素應(yīng)用治療不及時，或使用不恰當?shù)目咕兀退愫笃诜e極調(diào)整抗菌方案，治療效果也不見好轉(zhuǎn)[3]。VAP可導致機械通氣時間延長半個月甚至更長時間[4]，加重患者的經(jīng)濟負擔，加大患者的痛楚，同時也形成醫(yī)療資源不必要的浪費，為防止此種狀況，及早診斷VAP便尤為重要。根據(jù)國內(nèi)外學者的研究，目前主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學改變和病原學診斷來進行VAP的診斷，而臨床表現(xiàn)與影像學改變常常敏感性高但特異性較低。特異性高的病原學診斷，微生物培養(yǎng)需要耗費一定時間，常無法及時診斷，耽誤治療[5]。近年來對CRP和PCT的研究越來越多，二者已經(jīng)成為臨床判斷感染常用的檢測標準，PCT和CRP均具有快速便捷、可反復檢測等優(yōu)點，國內(nèi)外學者關(guān)注到PCT、CRP可能對早期VAP診斷具有一定價值，但是研究結(jié)果各不相同，更遑論準確性[6，8]。為幫助診斷肺部感染，在治療中指導調(diào)整抗生素，Pugin[7]等提出并擬定CPIS評分標準。由于微生物培養(yǎng)結(jié)果無法及時獲取，故在臨床應(yīng)用中常用Luna等制定的簡化CPIS表。通過研究我院1年內(nèi)疑診為VAP的成人患者，應(yīng)用統(tǒng)計學軟件分析患者的PCT、CRP、簡化CPIS評分值，計算PCT、CRP、CPIS評分診斷VAP的靈敏度和特異度，由此推測其對早期VAP的診斷價值。

2017-03-09]