呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎耐藥菌分析及臨床策略

楊華軍 劉代順 何仕瓊

·論著·

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎耐藥菌分析及臨床策略

楊華軍1劉代順1何仕瓊2

目的分析呼吸監(jiān)護(hù)病房中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)患者的病原菌分布及耐藥性，制定應(yīng)對策略，指導(dǎo)臨床治療，降低病死率。方法收集2015年5月到2016年10月在我院呼吸監(jiān)護(hù)病房接受呼吸機(jī)治療的患者80例，取痰液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)以及耐藥性檢測，分析病原學(xué)資料中病原菌構(gòu)成比和藥敏試驗結(jié)果。結(jié)果80例患者的下呼吸道分泌物共檢出病原菌 102 株。革蘭陰性菌 68株(67%)，革蘭陽性菌24株(24%)，真菌 10 株(10%)。革蘭陰性菌中常見的為：大腸埃希菌36株(35%)、鮑曼不動桿菌6株(6%)、銅綠假單胞菌10株(10%)和陰溝腸桿菌2株(2%)；革蘭陽性菌中常見的為肺炎鏈球菌10株(10%)；真菌主要為白色念珠菌(6% )。藥敏試驗結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類抗生素明顯耐藥，但對亞胺培南西司他汀的耐藥率較低。鮑曼不動桿菌對β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類抗生素嚴(yán)重耐藥，對亞胺培南的耐藥率高達(dá)33.33%，但對慶大霉素和阿米卡星等耐藥率較低(16.67%)。金黃色葡萄球菌感染率非常高(8.0%)，對青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥情況嚴(yán)重，對喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥較為突出，可選用萬古霉素或替考拉寧治療。結(jié)論VAP患者感染以革蘭陰性菌為主，針對研究結(jié)果，合理使用抗菌藥物，有利于減少耐藥現(xiàn)象發(fā)生，提高治愈率，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；病原菌，耐藥性，臨床策略。

近年來，呼吸危重癥病患較以前明顯增多，而呼吸衰竭是最常見的危重癥之一，在呼吸監(jiān)護(hù)病房，呼吸機(jī)是治療呼吸衰竭最有效的方法和最重要的搶救手段，但機(jī)械通氣時會破壞正常氣道屏障，咳嗽反射和氣道纖毛運動減弱，氣道分泌物不易排出，導(dǎo)致患者抗感染能力明顯下降，加上抗生素的不合理應(yīng)用、吸痰及氣管鏡檢查等侵入性操作，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的風(fēng)險明顯增加。VAP 是重癥監(jiān)護(hù)病房中常見疾病，發(fā)生率20%-70%，死亡率達(dá)30%-78%[1]，是重癥監(jiān)護(hù)患者死亡的主要原因。作者對2015 年5月到2016年10月在我院呼吸監(jiān)護(hù)室使用呼吸機(jī)并確診為VAP的患者作了病原菌分析，并研究了預(yù)防及治療VAP的臨床策略，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年5月到2016年10月期間在我院呼吸重癥室機(jī)械通氣，并確診VAP的患者80 例，APACHⅡ評分為(18.8±6.1)分，有創(chuàng)通氣時間(7.1±9.2)d，其中男 43 例，女 37 例，年齡 50-75 歲，平均年齡( 62.5±6.42)歲。兩組患者在性別、年齡、APACHⅡ評分、上機(jī)時間等方面進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 機(jī)械通氣的時間大于或等于 48 h；② 經(jīng)氣管插管或氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣；③ 患者的基礎(chǔ)疾病主要為慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘急性發(fā)作等，且入院胸部X線或胸部CT已經(jīng)排除肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 早期重復(fù)插管者；② 緊急氣管插管者；③ 入院時已行氣管切開/插管術(shù)者；④ 72 h 內(nèi)死亡或自動出院者；⑤ 合并有多系統(tǒng)疾病者；⑥ 臨終及惡性腫瘤的患者。

二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 2013 年版《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]: 排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾?。孩偈褂煤粑鼨C(jī)48 h后起病；②與機(jī)械通氣前胸片比較，肺內(nèi)新出現(xiàn)浸潤陰影或顯示新的炎性病變；③肺部實變體征和/或肺部聽診可聞及濕性啰音，并具有下列條件之一者：① 白細(xì)胞>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移；② 發(fā)熱，體溫>37.5℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；③ 起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。

三、樣本的采集

患者接受機(jī)械通氣治療2d后，對于神志清醒氣管切開的患者，取清晨漱口后咳出的深部痰液送檢，對于氣管插管的患者，用無菌吸痰管從氣管導(dǎo)管吸取下呼吸道分泌物，置于無菌杯中收集并立即送檢，收集到的樣本涂片顯微鏡下檢查，每低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個，白細(xì)胞>25個為合格樣本，將篩選出的合格痰液標(biāo)本置于瓊脂培養(yǎng)基中培養(yǎng)，連續(xù)兩次均培養(yǎng)出濃度≥107cfu/mL的同一優(yōu)勢菌株，方考慮為致病菌。(見表1)。

四、細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

細(xì)菌培養(yǎng)采用北京福意電器有限公司的FYL-YS-310L型細(xì)菌培養(yǎng)箱，于37℃條件下對病原菌培養(yǎng)48 h，選出可疑致病菌，再使用梅里埃VITEK2 Compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)鑒定菌株，并對鑒定的病原菌進(jìn)行二次培養(yǎng)。

表1 機(jī)械通氣患者痰液病原菌分布及百分比

五、細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果

藥敏試驗使用藥敏片法，在生物安全柜中，用酒精燈火焰滅菌接種環(huán)，再使用接種環(huán)挑取適量細(xì)菌培養(yǎng)物，通過四區(qū)劃線方式將細(xì)菌均勻涂到平皿培養(yǎng)基上。具體方式：左手拿瓊脂平板，使其與水平面成45度角；右手持接種環(huán)，使之與水平面平行，靠近酒精燈火焰操作。將接種環(huán)于酒精燈火焰中灼燒滅菌，待其冷卻后，蘸取少許細(xì)菌培養(yǎng)物進(jìn)行四區(qū)劃線，第一區(qū)所占的區(qū)域大約是平板面積四分之一，第二區(qū)搭過第一區(qū)的面積使微生物數(shù)量得到“稀釋”，第三區(qū)搭過第二區(qū)的面積使微生物數(shù)量進(jìn)一步“稀釋”，第四區(qū)搭過第三區(qū)的面積使微生物數(shù)量進(jìn)一步“稀釋”，第三區(qū)不可與第一區(qū)有重疊的劃線，第四區(qū)不可與第二區(qū)和第一區(qū)相重疊。通過增加劃線區(qū)域，能分離到更多更純的單菌落。劃畢，將接種環(huán)燒灼滅菌，于皿底用標(biāo)記筆標(biāo)記日期及名稱，倒轉(zhuǎn)置恒溫箱中培養(yǎng)24小時觀察效果。(見表2、3)。

表2 革蘭氏陰性菌耐藥菌株及百分比

表3 革蘭氏陽性菌耐藥菌株及百分比

結(jié) 果

本研究結(jié)果顯示，本院近年來 VAP 感染以革蘭陰性菌 ( 66.67% ) 為主，與劉維高、何開源[3-4]的研究結(jié)果一致，其次為革蘭陽性菌(23.53%)，提示革蘭陰性菌為 RICU患者VAP的主要感染病原菌，同時發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)真菌感染。在革蘭陰性菌感染細(xì)菌中，以大腸埃希菌(35%)、肺炎克雷伯菌(14%)、鮑曼不動桿菌(6)、銅綠假單胞菌(1%)為主，革蘭陽性菌感染中，以肺炎鏈球菌(10%)為主。耐藥性分析顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類等抗生素明顯耐藥，但對亞胺培南耐藥率較低，提示亞胺培南西司他汀對鮑曼不動桿菌感染治療有效。銅綠假單胞菌對亞胺培南西司他丁鈉、阿米卡星和慶大霉素等敏感性較高，但使用喹諾酮類抗生素需注意其耳、腎毒性。鮑曼不動桿菌對β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類抗生素嚴(yán)重耐藥，對亞胺培南耐藥率也高達(dá)33.33%，但對慶大霉素和阿米卡星等耐藥率較低，針對鮑曼不動桿菌感染，可考慮應(yīng)用這兩種藥物。金黃色葡萄球菌感染率較高(8%)，僅次于肺炎鏈球菌，且對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、頭孢菌素及青霉素嚴(yán)重耐藥，MRSA的比例近90%，對喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥較為突出，可選用萬古霉素或替考拉寧治療。不同地區(qū)病原菌差異可能與區(qū)域、氣候，抗菌藥物種類、檢驗方法等有關(guān)，從而導(dǎo)致VAP患者病原菌分布出現(xiàn)差異[5]。

討 論

RICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素主要有：合并腦梗塞、意識障礙、多次插管、機(jī)械通氣時間長、APACHEⅡ評分>15分。VAP嚴(yán)重增加機(jī)械通氣患者的病死率和住院成本，會加重病情、延長住院時間甚至導(dǎo)致死亡，故有效降低VAP的發(fā)生率、及時精準(zhǔn)的抗感染治療成為研究熱點。目前RICU中VAP患者病原菌以革蘭氏陰性菌為主，應(yīng)加強(qiáng)對VAP相關(guān)危險因素的流行病學(xué)調(diào)查，減少引起 VAP發(fā)生的危險因素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)病原菌耐藥監(jiān)測和分析，規(guī)范抗菌藥物的使用，提高VAP的治療效果。VAP預(yù)防應(yīng)該針對危險因素和病原菌的入侵途徑入手，常用的預(yù)防措施有：① 針對慢阻肺急性加重期患者，積極治療原發(fā)病。治療中應(yīng)合理控制患者的體重，早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，合理應(yīng)用抑酸藥物，縮短機(jī)械通氣時間以減少VAP的發(fā)生率，可改善患者的預(yù)后[6]。② 定期清洗呼吸機(jī)，每7 d更換一次呼吸機(jī)管道。③ 積極抗感染治療，首選針對革蘭氏陰性菌抗生素；④ 提高手衛(wèi)生依從性、執(zhí)行床頭抬高措施等能降低VAP的發(fā)生[7]。⑤ 丁縵縵[8]研究發(fā)現(xiàn)，減少VAP的發(fā)生，關(guān)鍵是縮短患者機(jī)械通氣治療的時間；⑥ 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者使用密閉式吸痰法可以有效降低VAP 的發(fā)生率[9]。綜上所述，降低VAP以預(yù)防為主，防治結(jié)合，采取上述措施，才能顯著降低VAP的發(fā)生率及病死率。

[1] 楊鈞，王海燕，梁惠，等．重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險因素的前瞻性研究[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(11):1239-1243.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52( 6) : 524-543．

[3] 劉維高.146例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者革蘭陰性菌感染情況分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46(3):398-400.

[4] 何開源，羅振吉，王朝輝,等.重癥監(jiān)護(hù)病房患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)及耐藥性分析[J].臨床肺科雜志,2017,22(1):138-141.

[5] 高巖，李寧，趙慶華，等．重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的因素與對策[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(10):1198-1200．

[6] 潘蔚，杜娟，欒念旭.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素分析[J].臨床肺科雜志,2017，22(1):135-137.

[7] 徐權(quán)，譚思源，陳桂林,等.目標(biāo)監(jiān)測與強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對 ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果研究[J].護(hù)理與康復(fù),2017，16(1):74-77.

[8] 丁縵縵.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床與病原菌特點分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐,2017,2(1):85,89.

[9] 曾彬，鄧秀云，黃衛(wèi),等.不同吸痰方式下呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況對比[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2017，33(1):115-116.

Analysisandclinicalstrategyofantibioticresistantbacteriainventilatorassociatedpneumonia

YANGHua-jun,LIUDai-shun,HEShi-qiong.

TheThirdAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563000,China

ObjectiveTo analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria of patients with ventilator associated pneumonia (VAP) in RICU, and to provide the clinical application to guide clinical treatment and reduce mortality.MethodsA total of 80 patients were collected from May 2015 to October 2016 undergoing ventilator therapy in RICU. The sputum sample were taken to give pathogen and drug resistance test. Then the results of pathogens and drug sensitivity test were analyzed.Results102 strains pathogenic bacteria were detected from 80 patients with lower respiratory tract secretion of microbial culture, including Gram negative bacteria (67%), gram positive bacteria (24%) and fungi (10%). E.coli was one of the most common gram-negative bacteria in 36 strains of Gram negative bacteria (35%), Bauman Acinetobacter in 6 strains (6%), Pseudomonas aeruginosa in 10 strains (10%) and Enterobacter cloacae in 2 strains (2%). Gram positive bacteria were 10% strains of Streptococcus pneumonia and fungi were Candida albicans (6%). Drug resistance analysis showed that Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli was resistant to typical beta lactams, fluoroquinolones and single lactam. Antibiotics such as imipenem, had a low percentages. Bauman Acinetobacter had a serious resistance of beta lactams, fluoroquinolones and mipenem, as high as 33.33%, while Amikacin and gentamicin showed low resistance rate (16.67%). Staphylococcus aureus infection rate was very high (8%), and penicillin, cephalosporins, macrolides,quinolones and aminoglycosides were more prominent resistant. Vancomycin or teicoplanin could be chosen in the treatment.ConclusionVAP patients mainly infect with gram-negative bacteria, and the rational use of antimicrobial agents can help to reduce the occurrence of drug resistance, improve the cure rate, shorten the length of stay and reduce the economic burden of patients.

ventilator associated pneumonia; pathogens, drug resistance; clinical strategy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.001

國家自然科學(xué)基金(No 81541076)

1. 563002 貴州 遵義，遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院) 2. 563002 貴州 遵義，遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

劉代順 E-mail：ldsdoc@126.com

2017-03-11]