自體頦外板在眶底骨折缺損重建中的應(yīng)用

李曉宇 伍靖 杜新雅 黃健 武斌 謝春

自體頦外板在眶底骨折缺損重建中的應(yīng)用

李曉宇 伍靖 杜新雅 黃健 武斌 謝春

深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院口腔科，深圳 518109

目的 探討自體頦外板修復(fù)眶底骨折缺損的效果。方法 對(duì)11例眶底骨折缺損患者，采用自體下頜骨頦外板進(jìn)行眶底重建修復(fù)，術(shù)后隨訪6～12月。結(jié)果 11例患者術(shù)后傷口均一期愈合，眶底結(jié)構(gòu)恢復(fù)，無(wú)視力下降和眼球運(yùn)動(dòng)受限，移植物均無(wú)感染排出或吸收，供區(qū)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 自體頦外板是眶底骨缺損較為理想的一種修復(fù)材料。

頦外板； 眶底骨折； 骨缺損； 重建

眼眶區(qū)骨質(zhì)構(gòu)成復(fù)雜，眶緣骨質(zhì)粗大，強(qiáng)度高，眶腔骨壁薄而易碎，當(dāng)外力造成眶內(nèi)壓力增加時(shí)，常造成眶底骨質(zhì)缺損，尤其眶底骨質(zhì)最為薄弱，暴露損傷后常出現(xiàn)眼球內(nèi)陷、復(fù)視、運(yùn)動(dòng)障礙、視力下降或失明等癥狀[1]。處理不及時(shí)或漏診則易造成視力下降、眼球的外形及功能改變。目前用于眼眶底部骨缺損修復(fù)的方法較多，不同學(xué)者選擇的治療方法不同，本文利用自體頦外板修復(fù)眶底骨缺損，取得了良好的治療效果。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年6月—2016年6月在深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院口腔科就診的11例眶底骨折患者為研究對(duì)象。11例患者中，男性9例，女性2例；年齡17～43歲，平均年齡27歲；單純性眼眶爆裂骨折4例，合并眶下壁骨折7例。臨床表現(xiàn)主要為眼球內(nèi)陷（4例）、復(fù)視（7例）、眼球運(yùn)動(dòng)受限（5例）、眶下區(qū)麻木（8例）等。

1.2 研究方法

所有的患者術(shù)前常規(guī)對(duì)眼眶區(qū)域行螺旋CT檢查，并做三維重建，了解眶壁骨折的移位情況以及眼外肌有無(wú)嵌塞，確定骨折的部位、移位情況[2]，作為制定手術(shù)方案及術(shù)后評(píng)估植入位點(diǎn)的的參考依據(jù)[3]。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均在經(jīng)鼻腔氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。

1.3.1 眶壁骨折及軟組織復(fù)位 對(duì)于有眶周組織裂傷者采用經(jīng)裂傷組織入路，暴露眶底及眶周組織；其余患者均采用下瞼緣下切口，經(jīng)下眼瞼下緣2 mm處作平行于瞼緣的切口，切開皮膚及皮下組織，在眼輪匝肌表面向下剝離至眼輪匝肌中下份，經(jīng)眼輪匝肌鈍分離至眶底，切開骨膜，在骨膜下分離暴露眶底及眶內(nèi)外壁骨質(zhì)，明確眶壁骨折范圍及眶周軟組織情況，將嵌塞的軟組織復(fù)位，微型鈦板鈦釘固定眶壁。

1.3.2 自體頦外板的切取 手術(shù)經(jīng)口內(nèi)入路進(jìn)行。經(jīng)口內(nèi)齦頰溝黏膜做切口，切開黏膜及骨膜，骨膜剝離器在骨膜下剝離，充分顯露雙側(cè)下頜第一前磨牙間骨質(zhì)，用超聲骨刀于牙齦緣下1 cm處做一水平截骨線截?cái)嗤鈱庸瞧べ|(zhì)，在第一前磨牙前段做縱截骨線，用骨鑿沿截骨線將外層骨皮質(zhì)取下，注意防止骨鑿深入骨松質(zhì)損傷尖牙牙根，球形鉆將截骨邊緣修整后關(guān)閉創(chuàng)口。頦外板的大小可根據(jù)術(shù)前預(yù)計(jì)的骨量而定，最大可取至3 cm×2 cm。

1.3.3 眶底重建 根據(jù)眶底缺損的大小及范圍，在眶內(nèi)容物充分還納入眶腔后，將頦外板修整后植入眶底缺損區(qū)域，大小以超出缺損2 mm以上，眼外肌牽拉確認(rèn)無(wú)肌肉嵌頓后，縫線將骨板與眶壁固定，然后分層縫合眶壁骨膜、皮下組織及皮膚。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪6～12月，檢查患者眼眶外形、視力、眼球運(yùn)動(dòng)及有無(wú)眼球內(nèi)陷、眶下區(qū)麻木、下唇麻木、下前牙疼痛及變色等。

2 結(jié)果

術(shù)后6～12月隨訪，11例患者術(shù)后傷口均一期愈合，眶底結(jié)構(gòu)恢復(fù)，無(wú)視力下降和眼球運(yùn)動(dòng)受限。7例復(fù)視患者中，5例癥狀完全消失，2例向上注視時(shí)有輕度復(fù)視；2例有輕度眼球內(nèi)陷；8例術(shù)前眶下區(qū)麻木患者中，6例在術(shù)后12月完全恢復(fù)，2例明顯改善。移植物均無(wú)感染排出或吸收；供區(qū)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，下前牙未出現(xiàn)牙齒疼痛及變色；1例出現(xiàn)術(shù)后下唇麻木，術(shù)后12月完全恢復(fù)。

典型病例：患者，女，35歲，2014年11月28日因高壓鍋爆炸致左眶周出血左眼視力消失急診入院。臨床檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)眶周軟組織裂傷，腫脹積血，左眼視力消失，無(wú)光感，眼球內(nèi)陷；CT檢查發(fā)現(xiàn)眼球爆裂，上頜骨、眶壁粉碎性骨折，眶底大片骨缺損（圖1A、B）。急診手術(shù)清創(chuàng)縫合并摘除眼球后，于2014年12月在全身麻醉下行“左眶壁骨折整復(fù)術(shù)、左眶下神經(jīng)松解術(shù)、下頜骨頦部取骨眶壁缺損修復(fù)、義眼臺(tái)植入、外眥韌帶復(fù)位固定術(shù)” （圖1C、D），術(shù)后形態(tài)改善滿意，眶壁結(jié)構(gòu)恢復(fù)（圖1E、F）。

圖1 典型病例Fig 1 Typical case

3 討論

3.1 眶壁骨折手術(shù)的必要性

眶周軟組織及神經(jīng)的水腫及出血、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)受限是眶底骨折的常見并發(fā)癥[4-6]，對(duì)于眶底骨折患者，若有眶內(nèi)軟組織嵌頓及眼功能障礙，應(yīng)采用手術(shù)治療。若伴有眶底骨缺損，除了還納嵌頓的軟組織、復(fù)位固定骨折的眶下緣外，還應(yīng)采用自體骨移植或生物材料植入進(jìn)行眶底重建。眼眶骨折手術(shù)的目的主要是恢復(fù)眶腔容積，將眶周軟組織還納入眶腔，既要對(duì)骨折后缺損、變形和移位的眼眶進(jìn)行修復(fù)、復(fù)位和重建，又要盡力恢復(fù)眼球功能、矯正復(fù)視[7]。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

關(guān)于眶壁骨折手術(shù)的時(shí)機(jī)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡可能早期治療，但確切的最佳手術(shù)時(shí)間沒(méi)有定論。研究[8-11]證實(shí)，早期手術(shù)可有效降低復(fù)試及眼球內(nèi)陷的并發(fā)癥，利于眼球功能的恢復(fù)，減輕軟組織損傷。早期手術(shù)治療不但可以迅速改善臨床癥狀，還能避免結(jié)締組織增生粘連給整復(fù)手術(shù)造成的困難和對(duì)效果的影響。若延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，有使嚴(yán)重嵌頓的內(nèi)容物發(fā)生壞死的危險(xiǎn)[12]。

對(duì)于眼眶骨折患者，若無(wú)影響手術(shù)的其他因素，筆者通常選擇在傷后1周左右腫脹消退后手術(shù)，對(duì)于傷后出現(xiàn)視力下降患者，在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法。本研究11例患者中有2例傷后出現(xiàn)視力下降，給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療3 d，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯的眼球功能障礙，視力恢復(fù)較為理想。

3.3 眶底植入材料的選擇

由于眶底骨質(zhì)薄弱，骨折后難以復(fù)位固定，所形成的骨質(zhì)缺損必須放置植入體以修復(fù)眶底缺損。用何種材料進(jìn)行眶底重建目前仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。正確選擇和使用眶底植入材料是眶底重建術(shù)成功的重要保證。目前常用的眶底修復(fù)材料有自體骨和生物材料。生物材料有鈦網(wǎng)和多孔高分子聚乙烯（Medpor）。

鈦網(wǎng)具有良好的生物相容性，容易修整及塑形，網(wǎng)格空間利于組織液溢出，與自體植骨相比無(wú)供體損傷[13]，但鈦網(wǎng)費(fèi)用昂貴，并且無(wú)明顯厚度，自身不能起到充填眶腔容積的作用，因此主要適用于眼球內(nèi)陷不明顯的眶底骨折[14]。

Medpor生物相容性好，排斥反應(yīng)輕，不吸收，塑形方便，在臨床使用最廣泛，但X線無(wú)法有效觀察植入位置，并且費(fèi)用較高，如果出現(xiàn)術(shù)后感染，則二次手術(shù)取出時(shí)難度較大[15]。

自體骨費(fèi)用較低，X線成像可用于觀察植入位置，并且生物相容性最好，移植易于存活，無(wú)排斥，感染發(fā)生率低。自體頦外板取材較為方便，取材創(chuàng)傷小。自體頦外板主要是密質(zhì)骨，屬于膜內(nèi)成骨，移植后很少吸收，適合于面部骨骼的植骨，并且體表不遺留任何瘢痕，對(duì)生理功能干擾小。頦外板采取后所遺留的骨質(zhì)缺損，通過(guò)自身骨質(zhì)的再生和改建，可以形成完整成熟的下頜骨外板，骨缺損界限消失，達(dá)到完全性修復(fù)[16-18]。

3.4 眶底手術(shù)操作事項(xiàng)

眶底骨折時(shí)眼球軸線后的骨性眶腔容積對(duì)眼球內(nèi)陷起主要作用，而軸線前的眶腔容積對(duì)眼球移位起主要作用。因此在植入修復(fù)材料重建眶底時(shí)，若要矯正眼球下移應(yīng)將材料作軸前充填，矯正眼球內(nèi)陷作軸后充填。植入材料要完全遮擋骨缺損區(qū)，與眶底骨面密切接觸，材料后緣與骨缺損后方骨板貼合，但向后伸展長(zhǎng)度不能超過(guò)3 cm，以免損傷視神經(jīng)和眼動(dòng)脈引起視力喪失[19]，同時(shí)注意盡可能減輕軟組織損傷，術(shù)中需充分止血，避免術(shù)后血腫形成影響眼球功能及視神經(jīng)損傷[20-22]。

3.5 自體頦部取骨注意事項(xiàng)

自體頦部取骨的關(guān)鍵是盡可能減輕損傷，靠近頦孔位置時(shí)需注意避免損傷頦神經(jīng)；在尖牙區(qū)頦部骨外板較為薄弱，取骨時(shí)需充分注意盡可能避免損失尖牙牙根，對(duì)于眶底缺損范圍不大的患者，盡可能避免在此區(qū)域取骨；頦部骨外板較厚，取骨時(shí)可采用超聲骨刀，最大程度減輕損傷。

自體頦外板可滿足眶底骨缺損修復(fù)的條件，自體下頜頦部外板具有一定厚度，可在一定程度彌補(bǔ)眶底軟組織不足，也可在取骨后局部打磨調(diào)整厚度，并且可不需要固定，簡(jiǎn)單縫合即可。本文11例患者在頦部取骨后，松質(zhì)骨處打磨光滑，植入后采用鉆孔后縫線固定，術(shù)后均未發(fā)生植骨塊移位情況。對(duì)于眶腔容積缺損較多患者，還可將所取骨質(zhì)雙層使用。本研究結(jié)果表明，自體頦外板是眶底骨折較為理想的一種修復(fù)材料。

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（本文編輯 李彩）

第10次全國(guó)牙體牙髓病學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)通知

由中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)主辦、中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院承辦的“第10次全國(guó)牙體牙髓病學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)”將于2017年11月22—24日在廣東省珠海市召開，會(huì)議誠(chéng)邀全國(guó)牙體牙髓病學(xué)及口腔醫(yī)學(xué)界同行就牙體牙髓病領(lǐng)域最新研究成果、臨床技術(shù)進(jìn)展進(jìn)行交流。

會(huì)議注冊(cè)及報(bào)到：網(wǎng)上注冊(cè)（http://www.zdkqyy.com/）或現(xiàn)場(chǎng)注冊(cè)，注冊(cè)時(shí)請(qǐng)注明中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員號(hào)。聯(lián)系人：徐瓊教授（電話：13710900601）、張曉磊副教授（電話：13570709983） 。

中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)

第10次全國(guó)牙體牙髓病學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)組委會(huì)

中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院

Application of bone grafts from chin of the mandible in the reconstruction of orbital fracture

Li Xiaoyu, Wu Jing, Du Xinya, Huang Jian, Wu Bin, Xie Chun.
(Dept. of Stomatology, People’s Hospital of Longhua Shenzhen, Shenzhen 518109,China)
Correspondence: Xie Chun, E-mail: 1211822815@qq.com.

Objective To evaluate the clinical effects of bone graft from the mandible in repairing orbital floor defects.Methods Bone grafts from the mandible were used to treat 11 cases of orbital floor defects and followed up for 6-12 months.Results The surgical incisions healed primarily in all 11 patients. The orbital floor structure was restored. No vision loss,limited eye movement, implant infection, or resorption were observed postoperatively, and no complications occurred in the supply area. Conclusion Bone grafts from the mandible were an ideal material to repair orbital floor defects.

chin of the mandible; orbital fracture; bone defect; reconstruction

R 782.4

A

10.7518/hxkq.2017.05.013

2017-01-17；

2017-05-14

李曉宇，副主任醫(yī)師，博士，E-mail：xiaoyuli204@163.com

謝春，主任醫(yī)師，博士，E-mail：1211822815@qq.com