身體意象在青少年正畸治療中的作用

彭明慧 亢靜 鄧瀟

身體意象在青少年正畸治療中的作用

彭明慧1亢靜1鄧瀟2

1.上海市黃埔區(qū)第二牙病防治所正畸科，上海 200023；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科，口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶市高校市級(jí)口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 401147

目的 探討青少年正畸患者的心理因素、身體意象和整體自尊在正畸治療過(guò)程中的作用以及對(duì)正畸療效和滿意度的影響。方法 研究共納入528名患者，歷時(shí)18～24個(gè)月的正畸治療前后采用正畸治療需要指數(shù)的美學(xué)成分量表（IOTN-AC）、羅森伯格自尊量表（SES)、負(fù)面身體自我量表-整體分量表（NPS-G）等分析量表研究身體意象在青少年正畸治療中的作用。結(jié)果 患者牙齒的美學(xué)評(píng)價(jià)在矯正后得到顯著提高，患者IOTN-AC自我評(píng)價(jià)與醫(yī)生評(píng)價(jià)的差異、牙齒美學(xué)的心理影響問(wèn)卷-牙齒自信心、美學(xué)關(guān)注、心理影響及社會(huì)功能均得到明顯改善；牙齒美學(xué)成分的改善（T2時(shí)IOTN-AC的醫(yī)生評(píng)價(jià)）與患者的療效評(píng)價(jià)存在顯著正相關(guān)，與患者基線時(shí)的消極情緒呈顯著負(fù)相關(guān)。結(jié)論 消極身體意象-牙齒不滿意-認(rèn)知成分和情感成分、整體的消極身體意象以及消極情緒能夠顯著預(yù)測(cè)治療后患者對(duì)療效的滿意度；正畸治療不僅能提高青少年患者自我美學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)青少年患者的心理健康也有積極影響。

身體意象； 正畸治療； 青少年

青少年是對(duì)正畸治療需求最大的群體，而青少 年時(shí)期是身體迅速發(fā)育成熟的時(shí)期，同時(shí)也是心理構(gòu)建的重要時(shí)期。隨著越來(lái)越多的青少年接受正畸治療，很多學(xué)者及臨床醫(yī)生開始關(guān)注青少年心理特征與正畸治療之間的關(guān)系。為了探討患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)與患者的交流，取得雙方的理解與配合，達(dá)到醫(yī)患雙方滿意的結(jié)果，國(guó)外已開始對(duì)青少年正畸患者的心理健康水平進(jìn)行研究[1-3]。目前主要關(guān)注青少年正畸患者的身體自尊/身體意象與一般心理健康水平的關(guān)系和特點(diǎn)，以及該類人群的心理特征與依從性、療效預(yù)期與評(píng)估的特征進(jìn)行分析。

在眾多與正畸治療相關(guān)心理因素的研究中，身體意象是其中相當(dāng)重要的心理因素之一。身體意象是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己身體的認(rèn)知和評(píng)價(jià)，是個(gè)體自我意識(shí)中最早萌發(fā)的部分，也是自我概念的一個(gè)重要的基礎(chǔ)部分，它涉及個(gè)體對(duì)自己的相貌、體格、體能等的看法和評(píng)價(jià)，同樣是多維度、多層次的，并且隨個(gè)體年齡的增長(zhǎng)而顯示出不同特點(diǎn)。同時(shí)，身體意象也受到了社會(huì)文化的支配和他人評(píng)價(jià)的影響。

隨著普通醫(yī)學(xué)模式逐漸向“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的演進(jìn)，學(xué)者們開始越來(lái)越多地關(guān)注正畸患者的心理因素對(duì)正畸治療的影響。正畸治療最大的患者群是青少年，他們?cè)谏砗托睦砩咸幱诿舾袝r(shí)期，加上青少年錯(cuò)畸形導(dǎo)致的牙列和面型異常以及對(duì)矯治器佩戴的不適應(yīng)，使青少年群體的心理與常人有很多不同之處?？谇徽t(yī)師如何面對(duì)和處理這些心理問(wèn)題，對(duì)提高正畸治療的療效和患者的生活質(zhì)量極為重要。因此，本研究旨在探查青少年正畸患者的心理因素——身體意象在正畸治療過(guò)程中的作用以及對(duì)正畸療效、正畸滿意度的影響。

1 材料和方法

1.1 被試

參與第一次基線調(diào)查的是12～18歲的青少年正畸患者，一共946名，其中男孩388名，女孩558名。在歷時(shí)18～24個(gè)月的調(diào)查中，最終參與治療后調(diào)查的被試一共528名，其中男孩201名，女孩327名。所有正畸患者以前均未接受過(guò)正畸治療。除此之外，所有被試篩選標(biāo)準(zhǔn)：1）無(wú)急、慢性疾病；2）無(wú)精神疾病；3）不吸煙或最近2年不吸煙；4）不酗酒以及無(wú)酗酒史；5）視力或校正視力正常；6）右利手者。

1.2 基線測(cè)量（Time 1，T1）

1.2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量 采用自編人口統(tǒng)計(jì)學(xué)問(wèn)卷，收集的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息包括性別、年齡、家庭月收入、受教育水平。

1.2.2 患者牙齒美學(xué)的客觀評(píng)價(jià) 用正畸治療需要指數(shù)的美學(xué)成分量表（The Aesthetic Component of the Index of Orthodontic Treatment Need，IOTN-AC）[4]來(lái)對(duì)患者的牙齒美學(xué)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，將3位醫(yī)生的評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)作為患者牙齒美學(xué)的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。3位醫(yī)生的評(píng)分結(jié)果由Kappa檢驗(yàn)法檢驗(yàn)其評(píng)分者一致性。本研究中Kappa值為0.74，說(shuō)明3位評(píng)分者一致性較高。

1.2.3 消極身體意象-牙齒不滿意 采用3個(gè)指標(biāo)共同反映被試的消極身體意象-牙齒不滿意。1）消極身體意象-牙齒不滿意的認(rèn)知成分：采用IOTN-AC量表[4]進(jìn)行測(cè)量?；颊咦晕以u(píng)價(jià)與醫(yī)生評(píng)價(jià)的差異反映了認(rèn)知成分。2）消極身體意象-牙齒不滿意的情感成分：采用牙齒美學(xué)的心理影響問(wèn)卷（Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire，PIDAQ）的牙齒自信心、心理影響量表和牙齒美學(xué)關(guān)注分量表測(cè)量[5]。3）消極身體意象-牙齒不滿意的社會(huì)功能成分：采用PIDAQ問(wèn)卷的社會(huì)功能受損分量表來(lái)測(cè)量。PIDAQ在基線時(shí)的cronbach’s α系數(shù)為0.91。

1.2.4 整體自尊 采用羅森伯格自尊量表（Self-Esteem Scale，SES），在基線時(shí)該量表的cronbach’s α系數(shù)為0.81。

1.2.5 整體的消極身體意象 采用負(fù)面身體自我量表-整體分量表（Negative Physical Self-General，NPSG）[6]：一共包含6個(gè)題目，測(cè)量被試對(duì)自己身體整體的滿意度。采用0～4五點(diǎn)記分，從“0=一點(diǎn)都不符合自己”，到“4=非常符合自己”。包含對(duì)認(rèn)知情感如“我的身體沒(méi)有什么讓我遺憾的地方”；行為調(diào)控如“我認(rèn)為我的身體沒(méi)有什么地方需要改變”兩個(gè)下屬維度的測(cè)量。NPS-G得分為6個(gè)題項(xiàng)的總分÷6。本研究中NPS-G的cronbach’s α系數(shù)為0.83。

1.2.6 積極情緒與消極情緒 采用積極情緒與消極情緒量表（Positive Affect and Negative Affect Scale，PANAS）[7]。該分量表包含10個(gè)題目測(cè)量被試的消極情緒。在本實(shí)驗(yàn)中，積極情緒量表在基線時(shí)的cronbach’s α系數(shù)為0.82，消極情緒量表在基線時(shí)的cronbach’s α系數(shù)為0.80。

1.3 治療后測(cè)量（Time 2，T2）

1.3.1 患者牙齒美學(xué)的客觀評(píng)價(jià) 同基線測(cè)量。在正畸治療后，使用3位醫(yī)生的IOTN-AC量表評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)作為患者牙齒美學(xué)的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。3位醫(yī)生的評(píng)分結(jié)果由Kappa檢驗(yàn)法檢驗(yàn)其評(píng)分者一致性。本研究中Kappa值為0.78，說(shuō)明3位評(píng)分者一致性較高。

1.3.2 消極身體意象-牙齒不滿意 同基線測(cè)量。采用3個(gè)指標(biāo)共同反映被試的消極身體意象-牙齒不滿意。1）消極身體意象-牙齒不滿意的認(rèn)知成分；2）消極身體意象-牙齒不滿意的情感成分；3）消極身體意象-牙齒不滿意的社會(huì)功能成分。在本研究中，PIDAQ在治療后的cronbach’s α系數(shù)為0.89。

1.3.3 整體自尊 采用SES量表，本研究中在治療結(jié)束時(shí)該量表的cronbach’s α系數(shù)為0.83。

1.3.4 整體的消極身體意象 采用NPS-G量表，同基線測(cè)量。

1.3.5 積極情緒與消極情緒 采用PANAS量表[7]，該分量表包含10個(gè)題目測(cè)量被試的消極情緒。在本實(shí)驗(yàn)中，積極情緒量表在治療結(jié)束時(shí)的cronbach’s α系數(shù)為0.84，消極情緒量表在治療結(jié)束時(shí)的cronbach’s α系數(shù)為0.79。

1.3.6 治療滿意度 采用自編的2個(gè)問(wèn)題測(cè)量被試對(duì)正畸治療的滿意度，“你在多大程度上對(duì)矯正治療的過(guò)程滿意”和“你在多大程度上對(duì)牙齒矯正的療效滿意”采用0～4五點(diǎn)計(jì)分，0=非常不滿意，4=非常滿意。滿意度的分?jǐn)?shù)為2個(gè)問(wèn)題的總分。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)收集完后，將調(diào)查數(shù)據(jù)輸入SPSS數(shù)據(jù)文件，對(duì)于問(wèn)卷的所有缺失值和錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)，在患者后續(xù)的治療過(guò)程中，再次向患者說(shuō)明并補(bǔ)齊或更正。采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與處理。

2 結(jié)果

2.1 正畸矯正對(duì)消極身體意象及其他心理變量的影響

患者牙齒美學(xué)的客觀評(píng)價(jià)、消極身體意象-牙齒不滿意、自尊以及積極情緒和消極情緒在T1和T2的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者牙齒美學(xué)的客觀評(píng)價(jià)的需治指數(shù)顯著降低，即患者牙齒的美學(xué)評(píng)價(jià)在矯正后得到顯著提高。患者IOTN-AC自我評(píng)價(jià)與醫(yī)生評(píng)價(jià)的差異、PIDAQ-牙齒自信心、美學(xué)關(guān)注、心理影響及社會(huì)功能均得到明顯改善。另外，患者的整體自尊、積極情緒和消極情緒沒(méi)有發(fā)生顯著變化。該結(jié)果顯示，患者的消極身體意象的3個(gè)維度，即認(rèn)知成分、情感成分和社會(huì)功能在矯治完成后均得到顯著改善；但是，患者的整體身體意象、自尊水平、積極情緒和消極情緒無(wú)顯著變化。

表1 各個(gè)變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果及統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)Tab 1 Results of descriptive statistics and statistic inference n=528

2.2 消極身體意象-牙齒不滿意及其他心理變量在正畸治療中的作用

為了探討基線時(shí)各變量對(duì)牙齒美學(xué)成分的改善（T2時(shí)IOTN-AC的醫(yī)生評(píng)價(jià)）及對(duì)患者治療滿意度評(píng)估的影響，首先將各個(gè)變量與這兩個(gè)因變量進(jìn)行了相關(guān)分析。結(jié)果顯示，牙齒美學(xué)成分的改善與患者的療效評(píng)價(jià)存在顯著正相關(guān)，與患者基線時(shí)的消極情緒呈顯著負(fù)相關(guān)。另外，患者對(duì)療效滿意度的評(píng)估，與很多心理因素呈顯著的相關(guān)關(guān)系。療效滿意度與基線時(shí)牙齒不滿意的認(rèn)知成分、情感成分、整體消極身體意象以及消極情緒呈顯著正相關(guān)，即在初診時(shí)對(duì)自己牙齒滿意度較低、存在較高的消極身體意象以及有較多的消極情緒的患者，在矯正結(jié)束后對(duì)正畸治療療效的評(píng)價(jià)越低，對(duì)療效越不滿意。另外，患者在初診時(shí)的自尊水平與療效滿意度顯著正相關(guān)，即自尊水平越高，治療后對(duì)療效越滿意。

2.3 青少年心理因素對(duì)正畸治療中療效評(píng)估的影響

為探查眾多的心理因素對(duì)于療效評(píng)估的影響，進(jìn)行多元線性回歸分析。以療效滿意度為因變量，進(jìn)行分層線性回歸（表2）。在回歸模型的第一層中，納入的變量是T2時(shí)IOTN-AC-醫(yī)生評(píng)價(jià)，目的是為控制客觀的牙齒美學(xué)對(duì)療效評(píng)估的影響；第二層，納入了所有的在基線時(shí)測(cè)量的與療效評(píng)估顯著相關(guān)的變量，這些變量包括基線時(shí)的牙齒不滿意-認(rèn)知成分、情感成分、自尊、整體消極意象以及消極情緒作為自變量，對(duì)因變量進(jìn)行線性回歸分析。分層線性回歸結(jié)果顯示，當(dāng)控制了第一層的牙齒美學(xué)成分以后，心理變量中基線的消極身體意象-牙齒不滿意-認(rèn)知成分和情感成分、整體的消極身體意象以及消極情緒能夠顯著預(yù)測(cè)治療后患者對(duì)療效的滿意度。

表2 療效滿意度的預(yù)測(cè)模型Tab 2 Multiple linear regression model of treatment dissisfaction

3 討論

IOTN-AC[4]量表常用來(lái)對(duì)患者的牙齒美學(xué)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，常用于評(píng)價(jià)錯(cuò)畸形的美觀和解剖情況，但它沒(méi)有提供關(guān)于錯(cuò)畸形如何影響患者身體意象和心理情況的信息。Klages等[5]編制的PIDAQ量表是一種從患者角度研究正畸相關(guān)生命質(zhì)量和臨床評(píng)價(jià)正畸治療需求的有用工具，比IOTN-AC更能預(yù)測(cè)正畸患者的治療需求，聯(lián)合應(yīng)用PIDAQ和牙科審美指標(biāo)可以更好地反映人群正畸治療需求的不同程度[8]。通過(guò)定量評(píng)估牙齒審美社會(huì)心理影響，可以進(jìn)一步了解患者的社會(huì)心理狀態(tài)，為正畸醫(yī)師采取恰當(dāng)?shù)脑\療手段、心理輔導(dǎo)方式提供參考，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系[9]。

本研究結(jié)果顯示，正畸治療完成后，青少年患者的自我美學(xué)評(píng)價(jià)得到顯著提高，證實(shí)了Shaw等[10]的研究結(jié)果。此外，青少年正畸患者身體意象相關(guān)成分指標(biāo)，如IOTN-AC自我評(píng)價(jià)與醫(yī)生評(píng)價(jià)的差異、牙齒自信心、美學(xué)關(guān)注、心理影響及社會(huì)功能等，均得到不同程度的提高。這也與其他學(xué)者[11-12]的研究結(jié)果一致。這些結(jié)果表明，正畸治療不僅能提高青少年患者自我美學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)青少年患者的心理健康也有積極影響。一項(xiàng)持續(xù)15年的隨訪研究[13]指出，沒(méi)有進(jìn)行正畸治療的嚴(yán)重錯(cuò)畸形患者，在成年后仍會(huì)因?yàn)檠例X不整齊而產(chǎn)生負(fù)面情緒，且會(huì)經(jīng)?；貞浧鹜暌?yàn)檠例X不整齊受嘲笑的情景。目前關(guān)于正畸治療對(duì)患者的自我美學(xué)評(píng)價(jià)及心理因素的影響的研究尚無(wú)完全一致的結(jié)論。除認(rèn)為相關(guān)指標(biāo)有顯著提升外，還有研究認(rèn)為與未做治療的對(duì)照組比較，正畸治療后患者的相關(guān)指標(biāo)會(huì)降低[14-15]，或者無(wú)明顯區(qū)別[16-17]。這可能是因?yàn)榛颊咴谠u(píng)估正畸治療的影響時(shí)，缺乏足夠的治療前后資料的對(duì)比；或者這些患者在治療前錯(cuò)畸形很輕微，但對(duì)正畸治療結(jié)果的期望值很高，實(shí)際結(jié)果的改變與其期望不符合；又或者在評(píng)估時(shí)，有些患者已出現(xiàn)復(fù)發(fā)等。

本研究還發(fā)現(xiàn)，正畸治療前后，青少年患者的整體身體意象、自尊水平、積極情緒和消極情緒無(wú)顯著變化。有很多研究[18-19]也得到類似的結(jié)果。這是因?yàn)榛颊叩倪@些指標(biāo)不只是和錯(cuò)畸形有關(guān)，也與患者對(duì)身體其他部位的評(píng)價(jià)相關(guān)。而正畸治療僅僅是改變了牙齒的美觀程度，很難改變患者對(duì)自己整體的評(píng)價(jià)。不過(guò)，患者基線時(shí)的消極情緒，與牙齒美學(xué)成分的改善（T2時(shí)IOTN-AC的醫(yī)生評(píng)價(jià)）呈顯著負(fù)相關(guān)。也就是說(shuō)，正畸治療前青少年患者的負(fù)面情緒越多，其治療效果越不好。這可能是因?yàn)榍嗌倌昊颊哓?fù)面情緒越多，其依從性相對(duì)越差，從而影響了治療的效果[20]。

牙齒健康包含生理、心理、社會(huì)3個(gè)維度，患者自身的感受在評(píng)估牙齒是否健康方面很重要，而現(xiàn)代醫(yī)療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于夸大了客觀指標(biāo)的作用[21]。正畸患者尋求正畸治療的主要目的是改善牙齒的美觀，從而獲得社會(huì)心理方面的收益。正畸治療的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)僅能代表專業(yè)的評(píng)價(jià)，而忽略了患者自身所在意的問(wèn)題[22]。因此，患者對(duì)正畸治療效果的主觀評(píng)估是很重要的方面，尤其是美學(xué)方面的自我評(píng)價(jià)，其重要性甚至在一定程度上超過(guò)客觀臨床指標(biāo)。如果患者對(duì)療效不滿意，哪怕正畸治療結(jié)果符合臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，也很容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。值得注意的是，本研究通過(guò)回歸分析發(fā)現(xiàn)，青少年正畸患者對(duì)治療滿意度的評(píng)價(jià)，不僅受客觀美學(xué)評(píng)價(jià)影響，還與很多心理因素呈顯著的相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果可見(jiàn)，雖然牙齒美學(xué)成分的客觀改善與患者的療效評(píng)價(jià)存在顯著正相關(guān)，但在控制美學(xué)成分之后，再進(jìn)行回歸分析，依舊發(fā)現(xiàn)療效滿意度與基線時(shí)牙齒不滿意的認(rèn)知成分、情感成分、整體消極身體意象以及消極情緒呈顯著正相關(guān)，即青少年正畸患者在治療前對(duì)自己牙齒滿意度越低、存在的消極身體意象越高以及有消極情緒越多的患者，在矯正結(jié)束后對(duì)正畸治療療效的評(píng)價(jià)越低，對(duì)療效越不滿意。因?yàn)橄麡O身體意象越高的患者，會(huì)將微小的錯(cuò)畸形認(rèn)為是很嚴(yán)重的美觀問(wèn)題，甚至因此產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。這類患者對(duì)正畸治療結(jié)果的期望就越高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)實(shí)際能得到的改善，所以很難對(duì)治療效果滿意。這就意味著在正畸治療前，有必要了解患者的心理健康狀況，尤其是消極身體意象的嚴(yán)重程度，積極介入心理干預(yù)，改善患者的臨床心理狀況，這有助于與患者交流，取得雙方的理解與配合，從而達(dá)到醫(yī)患雙方滿意的結(jié)果，避免醫(yī)療糾紛。

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（本文編輯 杜冰）

Effect of body image in adolescent orthodontic treatment

Peng Minghui1, Kang Jing1, Deng Xiao2.
(1. Dept. of Orthodontics, Shanghai Huangpu Second Dental Clinic, Shanghai 200023, China; 2. Dept. of Orthodontics, Stomatological Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing Key Laboratory of Oral Diseases and Biomedical Sciences, Chongqing Municipal Key Laboratory of Oral Biomedical Engineering of Higher Education, Chongqing 401147, China)
Correspondence: Deng Xiao, E-mail: 342258726@qq.com.

Objective This study was designed to probe the psychological factors adolescent orthodontic patients, the role of body image and self-esteem in the whole process of orthodontic treatment and the impact on the efficacy and satisfaction of orthodontic. Methods Five hundred and twenty-eight patients were selected in this study. The Aesthetic Component of the Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN-AC) , Rosenberg Self-Esteem Scale (SES), Negative Physical Self-General(NPS-G) and other body analysis scale study after orthodontic lasted 18-24 months were used to investigate the role of body image in adolescent orthodontic treatment. Results Esthetic evaluation of patients teeth after correction had been significantly improved, patient self-evaluation difference IOTN-AC doctor evaluation, Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire-tooth confidence, aesthetic concerns, psychological impact and social function were significantly improved. The improvement of the dental aesthetics component (T2 when doctors evaluate IOTN-AC) was positively correlated with the evaluation of the efficacy, and was significantly negatively correlated with the negative emotions of patients at baseline. Conclusion Negative body image-dental dissatisfied-cognitive component and the affective component, the overall negative body image and negative emotions can predict patient satisfaction with treatment efficacy. Orthodontic treatment not only improves the self-aesthetic evaluation of adolescent patients, but also has a positive effect on the mental health of adolescent patients.

body image; orthodontic treatment; adolescent

R 783.5

A

10.7518/hxkq.2017.05.008

2017-04-26；

2017-07-10

彭明慧，主治醫(yī)師，碩士，E-mail：pmh800429@163.com

鄧瀟，主治醫(yī)師，博士，E-mail：342258726@qq.com