118例小腸出血臨床回顧性分析

匡 怡 湯 琴 劉 念 崔紅利 陳東風(fēng) 賴姝婕*

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所肝膽外科1(400042) 消化內(nèi)科2

118例小腸出血臨床回顧性分析

匡 怡1湯 琴2劉 念2崔紅利2陳東風(fēng)2賴姝婕2*

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所肝膽外科1(400042)消化內(nèi)科2

背景：小腸出血病因復(fù)雜，檢查方法各有局限，因此難以及時(shí)確診并治療。目的：分析小腸出血的病因、診治方法和轉(zhuǎn)歸。方法：連續(xù)納入2006年10月—2016年10月第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院確診的小腸出血患者118例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本研究納入的小腸出血患者臨床表現(xiàn)以黑便最為常見(41.5%)，其次為暗紅色血便、糞隱血陽性、鮮紅色血便和不明原因貧血。良惡性腫瘤(43.2%)、血管病變(28.0%)和炎癥性病變(15.3%)是小腸出血的主要病因。經(jīng)膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡、數(shù)字減影血管造影(DSA)、全消化道鋇餐、多層螺旋CT(MSCT)、CT小腸造影(CTE)明確出血部位和病因后，41例患者行外科手術(shù)治療，7例行選擇性血管造影栓塞治療，2例行內(nèi)鏡治療，56例行內(nèi)科保守治療，均成功止血；11例患者放棄治療，1例因大出血搶救無效死亡。結(jié)論：小腸出血的首要病因是腫瘤，其次是血管病變和炎癥性病變。膠囊內(nèi)鏡檢查的病變檢出率最高，MSCT臨床應(yīng)用最廣。除常規(guī)治療外，外科手術(shù)、介入和內(nèi)鏡治療亦為小腸出血的重要治療方法。

胃腸出血； 胃腸腫瘤； 體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)； 回顧性研究

Correspondenceto: LAI Shujie, Email: laisj130@163.com

Background: Small intestinal bleeding is difficult to diagnose and treat because of its complex etiology and limit to examination method.Aims: To analyze the etiology, diagnosis, treatment and prognosis of small intestinal bleeding.Methods: The clinical data of 118 consecutive patients with small intestinal bleeding admitted from Oct. 2006 to Oct. 2016 at Daping Hospital, the Third Military Medical University were retrospectively analyzed.Results: Melena was the most common manifestation of small intestinal bleeding (41.5%), followed by dark bloody stool, positive fecal occult blood test, hematochezia, and anemia with unknown cause. The major causes of bleeding were benign or malignant tumors (43.2%), vascular lesions (28.0%) and inflammatory lesions (15.3%). Diagnosis was made by means of capsule endoscopy, colonoscopy, digital subtraction angiography (DSA), barium meal examination, multi-slice CT (MSCT) and CT enterography (CTE). Forty-one patients were treated by surgical operation, 7 by selective arterial embolization, 2 by endoscopic therapy, 56 by conservative therapy, and all these patients achieved hemostasis. One patient died of massive hemorrhage and 11 were discharged with giving up of treatment.Conclusions: The leading cause of small intestinal bleeding is tumor, followed by vascular and inflammatory lesions. Capsule endoscopy is able to make definite diagnosis with high accuracy, and MSCT is the most widely used diagnostic approach. In addition to conventional treatment, surgical operation, interventional and endoscopic therapies also play important roles in treating small intestinal bleeding.

KeywordsGastrointestinal Hemorrhage; Gastrointestinal Neoplasms; Tomography, Spiral Computed; Retrospective Studies

小腸具有路徑長、彎曲多的解剖學(xué)特點(diǎn)，相關(guān)疾病的臨床癥狀和體征多不典型，常規(guī)檢查方法局限性大，因此小腸出血的診斷十分困難，臨床上常出現(xiàn)漏診、誤診。本研究通過回顧第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院10年間確診的118例小腸出血患者的臨床資料，分析小腸出血的病因、診治方法和轉(zhuǎn)歸，以期提高該病的臨床診治水平。

對象與方法

連續(xù)納入2006年10月—2016年10月第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院確診的小腸出血患者118例，對其臨床癥狀和體征、出血部位、病變類型、診斷方法、治療方案和疾病轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。入組患者經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查排除十二指腸球部以上和結(jié)直腸出血。

結(jié) 果

一、一般情況和臨床表現(xiàn)

本研究共納入118例小腸出血患者，其中男性72例，女性46例，男女比例為1.57∶1，年齡17～88歲，平均(55.2±16.7)歲。臨床表現(xiàn)以黑便最為常見(49例，41.5%)，其次為暗紅色血便(29例，24.6%)、糞隱血陽性(21例，17.8%)、鮮紅色血便(10例，8.5%)和不明原因貧血(9例，7.6%)，可伴有腹痛(37例，31.4%)、腹部腫塊(5例，4.2%)和發(fā)熱(3例，2.5%)。部分患者有2種及以上臨床表現(xiàn)。

二、診斷方法

本組118例患者中，65例行膠囊內(nèi)鏡檢查，病變檢出率為66.2%(43/65)，主要為血管病變和炎癥性病變；69例患者行結(jié)腸鏡檢查(進(jìn)入回腸末端)，病變檢出率為17.4%(12/69)，大多為回腸潰瘍；11例患者行數(shù)字減影血管造影(DSA)，7例(63.6%)檢出小腸血管畸形；46例患者行全消化道鋇餐檢查，12例(26.1%)檢出小腸腫瘤和小腸憩室；13例患者行CT小腸造影(CTE)，2例(15.4%)檢出小腸腫瘤；89例患者行多層螺旋CT檢查(MSCT)，病變檢出率為58.4%(52/89)，主要為小腸腫瘤、血管畸形、炎癥性病變等。膠囊內(nèi)鏡病變檢出率最高，其次為DSA和MSCT，全消化道鋇餐、結(jié)腸鏡、CTE病變檢出率相對較低。

三、出血部位和病因

本組118例小腸出血患者的具體出血病因和病變部位見表1。其中十二指腸(球部以下)出血29例(24.6%)，空腸出血55例(46.6%)，回腸出血34例(28.8%)。出血病因主要為血管病變(33例，28.0%)、小腸良性腫瘤(28例，23.7%)和小腸惡性腫瘤(23例，19.5%)，其他病因還包括炎癥性病變(18例，15.3%)、息肉(6例，5.1%)、憩室(4例，3.4%)、鉤蟲病(2例，1.7%)、小腸套疊(1例，0.8%)和藍(lán)色橡皮皰痣綜合征(1例，0.8%)，2例(1.7%)患者經(jīng)各種檢查仍未能明確病因。

根據(jù)發(fā)病年齡將患者分為青壯年組(<45歲，17例)、中年組(45～65歲，60例)和老年組(>65歲，41例)，分析顯示青壯年組出血病因以炎癥性病變?yōu)橹?9例，52.9%)，而老年組以血管病變?yōu)橹?23例，56.1%)。

表1 118例小腸出血病因和病變部位統(tǒng)計(jì)(n)

四、治療和轉(zhuǎn)歸

本組40例小腸腫瘤患者行腫瘤切除術(shù)(小腸端端吻合術(shù)21例，小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)13例，小腸端側(cè)吻合術(shù)6例)，1例小腸套疊患者行空腸部分切除+側(cè)側(cè)吻合術(shù)，7例小腸血管畸形患者經(jīng)選擇性血管造影栓塞治療治愈，2例回腸末端血管畸形患者行結(jié)腸鏡下金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合術(shù)治愈，2例鉤蟲病患者口服驅(qū)腸蟲藥阿苯達(dá)唑后治愈，3例克羅恩病患者口服美沙拉嗪緩釋片治療后好轉(zhuǎn)出院，9例惡性腫瘤患者經(jīng)化療后好轉(zhuǎn)出院，42例患者接受血凝酶、生長抑素、特利加壓素等內(nèi)科止血治療后出血停止、出院，11例患者放棄治療自動(dòng)出院，1例小腸血管畸形患者因大出血搶救無效死亡。

討 論

小腸長度占消化道全長的75%，黏膜表面積占消化道黏膜總面積的90%，但小腸出血僅占整個(gè)消化道出血的2%～15%[1]。由于小腸路徑長、彎曲多、位置不固定，胃鏡和結(jié)腸鏡均難以到達(dá)出血部位，因此快速、準(zhǔn)確地診斷小腸出血是臨床醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。對于不明原因消化道出血，應(yīng)先行胃鏡和結(jié)腸鏡檢查以排除胃和結(jié)直腸病變的可能。

小腸出血的病因與胃腸道其他部位出血的病因類似，主要有血管畸形、腫瘤、炎癥性病變等[2-3]。目前尚無針對小腸出血好發(fā)部位的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)道。本研究分析發(fā)現(xiàn)空腸是小腸出血最常見的部位(46.6%)，可能與空腸好發(fā)良性間質(zhì)瘤和血管病變有關(guān)。小腸腫瘤是本組小腸出血患者的首要病因(43.2%)，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相符[4-5]。小腸腺癌是最常見的原發(fā)性小腸惡性腫瘤，好發(fā)于十二指腸和近端空腸，淋巴瘤和類癌多發(fā)生于遠(yuǎn)端小腸，而肉瘤可發(fā)生于小腸全段。胃腸道間質(zhì)瘤是最常見的小腸腫瘤，大多數(shù)引發(fā)出血的間質(zhì)瘤是良性的，其引起的消化道出血多與黏膜相關(guān)性潰瘍有關(guān)[6]。最常見的轉(zhuǎn)移性小腸惡性腫瘤是黑色素瘤和乳腺癌[7-9]。

本研究中小腸出血的第二大病因是血管病變。血管病變可為多灶性，甚至累及小腸全段及其系膜，包括血管發(fā)育不良、血管擴(kuò)張、動(dòng)靜脈畸形等，具體發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。Dieulafoy病是引起上消 化道大出血的原因之一[10]，研究[11]顯示小腸Dieulafoy病出血的檢出率遠(yuǎn)高于既往預(yù)估，多數(shù)病變位于近端空腸。非甾體消炎藥(NSAIDs)引起的小腸出血亦不可忽視[12-13]。小腸血管瘤可能與皮膚病變有關(guān)，如藍(lán)色橡皮皰痣綜合征的海綿狀或毛細(xì)血管狀血管瘤同時(shí)存在于皮膚和胃腸道。

本研究中小腸出血患者男性多于女性，青壯年患者出血病因主要是炎癥性病變(52.9%)，老年患者則以血管病變?yōu)橹?56.1%)。有研究認(rèn)為老年人的血管畸形與其血管退行性變有關(guān)，而青年人的血管病變可能是由先天性血管發(fā)育異常所致[1]。老年消化道出血患者伴發(fā)腹痛、腹脹、腹瀉甚至出現(xiàn)腹膜炎體征時(shí)，需警惕腸系膜上動(dòng)脈栓塞，應(yīng)盡早行DSA以明確診斷。

小腸出血檢查方法多樣，主要包括膠囊內(nèi)鏡、DSA、全消化道鋇餐、MSCT、CTE等，但各有其局限性。膠囊內(nèi)鏡可進(jìn)行小腸全段檢查，適用于生命體征平穩(wěn)、出血量少且無腸梗阻的患者[14-15]。本研究中膠囊內(nèi)鏡病變檢出率最高(66.2%)，但其有一定的視覺盲區(qū)[16]，且在胃腸道內(nèi)運(yùn)行的速度和方向無法控制，亦無法取活檢明確病變性質(zhì)。本研究中通過膠囊內(nèi)鏡檢查明確診斷的病例多為血管病變和炎癥性病變，即血管和黏膜病變?？紤]到活動(dòng)性出血期間出血會(huì)掩蓋病灶，本組患者行膠囊內(nèi)鏡檢查的時(shí)間點(diǎn)多為出血停止后。為防止檢查時(shí)間距出血停止時(shí)間過長而導(dǎo)致病變檢出率降低，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合相關(guān)指南[17-18]，應(yīng)盡可能在發(fā)現(xiàn)出血后的72 h內(nèi)進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查，結(jié)果陰性者應(yīng)密切隨訪或行其他相關(guān)檢查。

DSA檢查主要針對活動(dòng)性出血患者，可顯示其消化道血管是否擴(kuò)張、迂曲以及末梢血管分支結(jié)構(gòu)有無紊亂，但無法顯示腸壁和壁外情況。文獻(xiàn)報(bào)道DSA檢查對出血性疾病或惡性腫瘤的診斷率高達(dá)60%～80%[19]。本研究中DSA檢查的病變檢出率為63.6%，與之相符。值得注意的是，通過本組病例回顧發(fā)現(xiàn)，盡管DSA病變檢出率高，但實(shí)際上僅少數(shù)患者系根據(jù)對比劑外溢確診，絕大多數(shù)患者的診斷是基于存在病理性血管或異常染色區(qū)。

腹部增強(qiáng)CT的優(yōu)點(diǎn)在于其為非侵襲性檢查，可觀察小腸病變的大小、形態(tài)和血流供應(yīng)情況，顯示大范圍內(nèi)的多支血管以及病變向腔內(nèi)、外侵犯的范圍。MSCT是本研究中使用最多的檢查方法。與DSA相比，MSCT具有經(jīng)濟(jì)、安全、對比劑用量小、影像質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，并可顯示血管與病灶以及臨近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。血管重建技術(shù)的推廣應(yīng)用使小腸出血的診斷率得到明顯提高，尤其是在血管病變的診斷方面，彌補(bǔ)了以往僅靠胃鏡、結(jié)腸鏡和消化道鋇餐檢查診斷小腸出血病因的不足。小腸出血患者全腹部MSCT的觀察要點(diǎn)為腸壁是否增厚強(qiáng)化、有無新生物、系膜血管有無異常、對比劑有無溢出等，利用動(dòng)脈顯示最佳期相的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行血管重建，可清楚顯示腹腔干腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及其分支以及相應(yīng)靜脈影像，能清晰、直觀地觀察 腹腔內(nèi)動(dòng)、靜脈的形態(tài)、走行以及有無動(dòng)靜脈瘺[20]。發(fā)生腫瘤、血管病變、炎癥時(shí)，小腸壁及其周圍結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變。小腸血管畸形出血的CT增強(qiáng)動(dòng)脈期圖像顯示腸腔內(nèi)高密度影而平掃未顯示(圖1)，病變處血管迂曲、擴(kuò)張、結(jié)構(gòu)紊亂，或可見靜脈增粗、早顯，提示動(dòng)、靜脈間有分流、畸形。小腸惡性間質(zhì)瘤的CT增強(qiáng)動(dòng)脈期圖像顯示腸壁局灶性增厚和異常強(qiáng)化(圖2)，軟組織腫塊外生性生長，腸腔狹窄，部分可見腹腔淋巴結(jié)腫大。缺血性腸病腹部CT圖像顯示腸系膜上動(dòng)脈狹窄，腔內(nèi)充盈缺損(圖3)。MSCT技術(shù)發(fā)展迅速，已成為臨床應(yīng)用最多的檢查手段，對生命體征不穩(wěn)定和活動(dòng)性出血患者尤為適用。

此外，全消化道鋇餐檢查可顯示腸道隆起性和凹陷性病變，對腫瘤和憩室有較高診斷價(jià)值[21]。對不明原因反復(fù)消化道大出血且無條件進(jìn)行小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、DSA、MSCT等檢查者，應(yīng)盡早行剖腹探查術(shù)[18]。

小腸出血的治療手段包括外科手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡治療、內(nèi)科保守治療等。切除小腸病變段并行小腸吻合術(shù)是小腸出血最有效的治療方式[22]。對于炎癥性病變或不能耐受手術(shù)的患者，多采取內(nèi)科保守治療；血管畸形患者可選擇血管介入治療。值得注意的是，本研究7例行介入栓塞治療的患者中有1例出現(xiàn)術(shù)后腸壁缺血性改變，提示應(yīng)注意謹(jǐn)慎選擇栓塞范圍和栓塞材料，避免損傷遠(yuǎn)端交通動(dòng)脈弓和腸壁內(nèi)血管網(wǎng)。對于經(jīng)止血、補(bǔ)液、輸血等內(nèi)科保守治療仍不能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的小腸出血患者，應(yīng)盡早行剖腹探查術(shù)。對于惡性腫瘤患者， 應(yīng)視其全身情況選擇根治性切除術(shù)或化療以減輕癥狀，從而延長生存時(shí)間。

腸系膜上動(dòng)脈充盈缺損，回腸腸管增強(qiáng)后密度稍降低

空腸軟組織腫塊影，增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶呈均勻中度強(qiáng)化

綜上所述，對于疑有小腸出血的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胃鏡和結(jié)腸鏡檢查以排除胃和結(jié)直腸病變，然后按照由簡至繁、從無創(chuàng)到有創(chuàng)的原則開展檢查，建議首選全腹部增強(qiáng)CT檢查。對于仍不能明確病因者，可在排除胃腸道梗阻后行膠囊內(nèi)鏡檢查。對于生命體征不穩(wěn)定的急性大出血患者，應(yīng)盡早行DSA或剖腹探查術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及內(nèi)鏡和影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，小腸出血的病因診斷水平和治療效果都將有顯著提升。

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(2017-01-25收稿；2017-03-14修回)

ARetrospectiveClinicalAnalysisof118CasesofSmallIntestinalBleeding

KUANGYi1,TANGQin2,LIUNian2,CUIHongli2,CHENDongfeng2,LAIShujie2.

1DepartmentofHepatobiliarySurgery,2DepartmentofGastroenterology,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing(400042)

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.09.005

*本文通信作者，Email: laisj130@163.com