食管非靜脈曲張破裂出血175例回顧性分析

張艷梅 劉 卉 沈小春 蘭春慧 陳東風(fēng) 崔紅利

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科(400042)

食管非靜脈曲張破裂出血175例回顧性分析

張艷梅 劉 卉 沈小春 蘭春慧 陳東風(fēng) 崔紅利*

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科(400042)

背景：食管非靜脈曲張破裂出血臨床并不常見(jiàn)，但嚴(yán)重者可危及生命。因此，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析可為臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。目的：探討食管非靜脈曲張破裂出血的臨床特征。方法：收集2006年1月—2016年12月第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院收治的175例食管非靜脈曲張破裂出血患者，回顧性分析患者的性別、年齡、出血病因、好發(fā)部位、發(fā)病季節(jié)、治療方式、預(yù)后等。結(jié)果：175例食管非靜脈曲張破裂出血患者中，男女發(fā)病之比為 3.5∶1，73.1%的患者為中老年患者。食管非靜脈曲張破裂出血的主要病因?yàn)橘S門(mén)撕裂綜合征(46.9%)、食管癌(23.4%)、食管潰瘍(12.6%)和食管異物(12.0%)，食管下段是最常見(jiàn)的出血部位(70.9%)。51例患者接受內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療，142例(81.1%)患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)或治愈，27例(15.4%)患者死亡。結(jié)論：食管非靜脈曲張破裂出血的男性發(fā)病率高于女性，多見(jiàn)于中老年患者。出血病因以賁門(mén)撕裂綜合征多見(jiàn)，最常見(jiàn)的出血部位為食管下段。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療是大部分食管非靜脈曲張破裂出血的有效治療方式。

食管非靜脈曲張破裂出血； 治療； 回顧性研究

Correspondenceto: CUI Hongli, Email: 2465517206@qq.com

Background: Esophageal non-variceal hemorrhage is relatively uncommon in clinical, however, it can be life-threatening in severe cases. Thus, retrospective analysis of esophageal non-variceal hemorrhage could provide important evidence for its diagnosis and treatment.Aims: To analyze the clinical characteristics of esophageal non-variceal hemorrhage.Methods: A total of 175 cases of esophageal non-variceal hemorrhage from January 2006 to December 2016 at Daping Hospital were enrolled. Gender, age, cause of bleeding, location of bleeding, season of onset, treatment and prognosis were retrospectively analyzed.Results: The ratio of male to female was 3.5∶1 in 175 patients with esophageal non-variceal hemorrhage, 73.1% of patients were middle-aged and elderly. The main cause of bleeding of esophageal non-variceal hemorrhage were cardiac mucosal laceration syndrome (46.9%), esophageal cancer (23.4%), esophageal ulcer (12.6%) and esophageal foreign body (12.0%). The most common site of bleeding was lower esophagus (70.9%). Fifty-one patients accepted endoscopic treatment or surgery. After treatment, 142 patients (81.1%) were cured or improved, and death was occurred in 27 patients (15.4%).Conclusions: The incidence of esophageal non-variceal hemorrhage is higher in male than in female, and is commonly seen in middle-aged and elderly patients. The most common cause of bleeding of esophageal non-variceal hemorrhage is cardiac mucosal laceration syndrome, and the most common site of bleeding is lower esophagus. Medicine combined with endoscopic treatment is effective for most of the patients.

KeywordsEsophageal Non-Variceal Hemorrhage; Therapy; Retrospective Studies

上消化道出血是臨床常見(jiàn)的急危重癥之一，主要病因有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性胃黏膜病變、胃癌等[1-2]，病變部位和出血原因?qū)χ委煼桨傅倪x擇和預(yù)后有重要影響。食管非靜脈曲張破裂出血的發(fā)病率相對(duì)較低，易被臨床醫(yī)師忽視。本研究通過(guò)對(duì)175例食管非靜脈曲張破裂出血患者的病因、影響因素、治療方式和預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)其臨床特征，以便更好地指導(dǎo)臨床診治。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2006年1月—2016年12月第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院食管非靜脈曲張破裂出血住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有消化道出血的臨床表現(xiàn)，包括嘔血、嘔吐咖啡色物、血便、黑便或糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；②無(wú)消化道出血臨床表現(xiàn)，但內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管活動(dòng)性出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口、鼻、呼吸道疾病出血；②食物、藥物造成的糞便變黑；③下消化道出血；④食管靜脈曲張破裂出血。

二、研究方法

記錄所有入選者的出血原因、出血部位、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡、性別、預(yù)后。消化道出血患者均行內(nèi)鏡檢查。必要時(shí)行胸部增強(qiáng)CT、手術(shù)探查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

共納入175例食管非靜脈曲張破裂出血患者，其中男136例，女39例，男女之比為3.5∶1；年齡 18～99歲，中位年齡56歲；70例(40.0%)為老年患者(≥60歲)，58例(33.1%)為中年患者(45～59歲)，47例(26.9%)為青年患者(≤44歲)；因嘔血就診者96例，因黑便或便血就診者21例，因同時(shí)嘔血和黑便就診者44例，因其他癥狀就診行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管出血者14例。

二、食管非靜脈曲張破裂出血的病因

出血病因?yàn)橘S門(mén)撕裂綜合征82例(46.9%)，食管癌41例(23.4%)，食管潰瘍22例(12.6%)，食管異物21例(12.0%)，食管Dieulafoy病4例(2.3%)，食管炎3例(1.7%)，自發(fā)性食管破裂1例(0.6%)，食管平滑肌瘤術(shù)后1例(0.6%)。

三、食管非靜脈曲張破裂出血的部位

出血部位為食管下段124例(70.9%)，食管上段22例(12.6%)，食管中段22例(12.6%)，食管中下段5例(2.9%)，彌漫性出血2例(1.1%)。

四、食管非靜脈曲張破裂出血與季節(jié)的關(guān)系

43例(24.6%)患者出血發(fā)生于春季(3～5月)，夏季(6～8月)40例(22.9%)，秋季(9～11月)52例(29.7%)，冬季(12～2月)40例(22.9%)。各季節(jié)相比無(wú)明顯差異(χ2=6.526，P>0.05)。

五、食管非靜脈曲張破裂出血的治療和預(yù)后

所有出血患者均給予內(nèi)科保守治療，部分患者聯(lián)合內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)治療(表1)。142例(81.1%)患者治療后好轉(zhuǎn)或治愈。內(nèi)鏡下鈦夾止血對(duì)多數(shù)患者有效，僅2例因再出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。6例外科手術(shù)患者中，1例因食管異物致主動(dòng)脈破裂而死亡，其余患者均有效止血。27例(15.4%)患者死亡，其中24例為食管癌出血，3例因食管異物導(dǎo)致主動(dòng)脈食管瘺引發(fā)的大出血導(dǎo)致死亡。11例食管癌出血表現(xiàn)為致死性大出血，占所有食管癌出血病例的26.8%。6例(3.4%)患者放棄治療。

表1食管非靜脈曲張破裂出血患者的內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療情況(n)

病因內(nèi)鏡下噴灑止血鈦夾止血外科手術(shù)賁門(mén)撕裂綜合征1302食管癌100食管潰瘍321食管異物222食管Dieulafoy病030食管炎100自發(fā)性食管破裂001

討 論

目前針對(duì)食管非靜脈曲張破裂出血的回顧性分析少見(jiàn)。本研究收集資料的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，食管靜脈曲張破裂出血達(dá)654例，占食管源性出血的78.9%，臨床易忽視食管非靜脈曲張破裂出血相關(guān)疾病的診治。本組175例食管非靜脈曲張破裂出血患者中，男女發(fā)病之比達(dá)3.5∶1，可能與男性人群的不良嗜好如吸煙、飲酒，不良飲食習(xí)慣、勞累等因素有關(guān)。老年患者中最常見(jiàn)的食管非靜脈曲張破裂出血原因?yàn)槭彻馨?，這可能與老年人食管癌發(fā)病率較高有關(guān)。中年組和青年組最常見(jiàn)的出血原因?yàn)橘S門(mén)撕裂綜合征，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[3]。本研究發(fā)現(xiàn)食管非靜脈曲張破裂出血好發(fā)部位為食管下段，約占70.9%，其原因可能為此處為食管與胃移行部位，更容易受腹腔壓力所致機(jī)械性損傷以及胃酸相關(guān)因素影響，另一方面，由于食管下段和賁門(mén)部血供的特殊性[4]，發(fā)生食管黏膜破損和撕裂時(shí)常導(dǎo)致消化道大出血，在臨床診療過(guò)程中值得引起重視。

本研究最常見(jiàn)的出血病因?yàn)橘S門(mén)撕裂綜合征。賁門(mén)撕裂綜合征患者常在嘔血前有頻繁干嘔，可伴有胸骨后不適，胃鏡檢查可確診。但因賁門(mén)處空間狹窄，充氣時(shí)不易擴(kuò)張，加之胃鏡在此處不易停留，常容易漏診。食管癌出血在食管癌中的發(fā)生率僅為0.64%(41/3 750)，但應(yīng)引起重視的是，26.8%的食管癌出血表現(xiàn)為致死性大出血。由于大多數(shù)食管癌出血發(fā)生在疾病終末期，難以給予積極的內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療，主要治療手段為內(nèi)科保守治療，因此有效止血率低，預(yù)后差。食管潰瘍、食管異物亦是食管非靜脈曲張破裂出血的重要原因。這類(lèi)患者常伴有胸骨后疼痛、反酸、燒心、吞食異物病史。其出血以黑便為主訴，結(jié)合內(nèi)鏡檢查較易診斷。臨床上尤其應(yīng)重視主動(dòng)脈弓平面的食管異物，特別是魚(yú)刺等尖銳的異物，可刺破食管壁引起食管穿孔甚至損傷主動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤，從而導(dǎo)致致命性大出血。本組3例患者因食管異物引起主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血而死亡，應(yīng)引起臨床醫(yī)師特別是基層臨床醫(yī)師的高度重視。Dieulafoy病發(fā)病率較低，約占消化道出血的0.3%～6.7%[5]，食管Dieulafoy病更為罕見(jiàn)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)食管Dieulafoy病占食管非靜脈曲張破裂出血病因的2.3%，因此臨床診斷時(shí)不應(yīng)忽視該病因。食管Dieulafoy病的特點(diǎn)是出血部位隱匿，且是動(dòng)脈性出血，出血量大且易反復(fù)，常導(dǎo)致休克，危及患者生命。內(nèi)鏡檢查和鏡下鈦夾夾閉是診斷和治療食管Dieulafoy病的首選[7]，但在臨床實(shí)踐中食管Dieulafoy病的診斷并不容易，因出血間期裸露的血管可潛入黏膜下，導(dǎo)致內(nèi)鏡檢查甚至外科手術(shù)也未能發(fā)現(xiàn)出血灶，易導(dǎo)致漏診。本組1例食管Dieulafoy病患者先后行4次胃鏡檢查才發(fā)現(xiàn)出血灶，給予鈦夾夾閉后最終成功止血。因此，對(duì)反復(fù)上消化道出血且多次胃鏡檢查陰性的患者，更應(yīng)考慮食管Dieulafoy病的可能。

食管非靜脈曲張破裂出血的治療方式主要包括內(nèi)科保守治療(禁食禁水、抑酸、止血)、內(nèi)鏡下金屬鈦夾夾閉[8-10]，少數(shù)需手術(shù)治療。近年內(nèi)鏡下鈦夾止血在賁門(mén)撕裂綜合征中的應(yīng)用逐漸增多，這可能與臨床醫(yī)師對(duì)內(nèi)鏡治療價(jià)值的認(rèn)識(shí)逐漸提高，以及內(nèi)鏡下治療更廣泛地實(shí)施開(kāi)展和技術(shù)不斷提高有關(guān)。目前內(nèi)鏡下治療已成為食管非靜脈曲張破裂出血治療的首選方法，內(nèi)鏡下鈦夾夾閉出血病灶安全、有效、微創(chuàng)，值得臨床廣泛開(kāi)展。

總之，食管非靜脈曲張破裂出血病因以賁門(mén)撕裂綜合征和食管癌多見(jiàn)。胃鏡檢查是明確出血原因的首選檢查方法，必要時(shí)聯(lián)合胸部增強(qiáng)CT檢查。藥物治療聯(lián)合內(nèi)鏡治療是治療食管非靜脈曲張破裂出血的重要手段。食管非靜脈曲張破裂出血在消化道出血中并不常見(jiàn)，但容易發(fā)生致死性大出血，在臨床工作中應(yīng)高度重視。

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(2017-01-25收稿；2017-04-11修回)

EsophagealNon-varicealHemorrhage:ARetrospectiveAnalysisof175Cases

ZHANGYanmei,LIUHui,SHENXiaochun,LANChunhui,CHENDongfeng,CUIHongli.

DepartmentofGastroenterology,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing(400042)

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.09.009

*本文通信作者，Email: 2465517206@qq.com