基于文獻(xiàn)分析的公立醫(yī)院監(jiān)管模式運(yùn)行現(xiàn)狀與完善措施研究

■ 陳 忱 張晴晴 沈 景 洪學(xué)智 金今花

基于文獻(xiàn)分析的公立醫(yī)院監(jiān)管模式運(yùn)行現(xiàn)狀與完善措施研究

■ 陳 忱①北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，100029 北京市朝陽(yáng)區(qū)北三環(huán)東路11號(hào)張晴晴①沈 景①北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，100029 北京市朝陽(yáng)區(qū)北三環(huán)東路11號(hào)洪學(xué)智①北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，100029 北京市朝陽(yáng)區(qū)北三環(huán)東路11號(hào)金今花①北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，100029 北京市朝陽(yáng)區(qū)北三環(huán)東路11號(hào)

公立醫(yī)院 醫(yī)院監(jiān)管 監(jiān)管模式 文獻(xiàn)研究

目的：概括關(guān)于公立醫(yī)院監(jiān)管模式的現(xiàn)有文獻(xiàn)，分析監(jiān)管現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，研究完善監(jiān)管模式的對(duì)策，為今后的研究提供參考。方法：在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)藥信息系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2009-2017年文獻(xiàn)，并用文獻(xiàn)分析法對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果：監(jiān)管問(wèn)題有政府職責(zé)不清、外部監(jiān)管薄弱、法律法規(guī)體系不健全、缺乏自我監(jiān)管，完善監(jiān)管模式的對(duì)策有轉(zhuǎn)變政府職能、建立多元監(jiān)管體系、完善法律法規(guī)體系、加強(qiáng)行業(yè)自律。結(jié)論：公立醫(yī)院監(jiān)管存在眾多亟待解決的問(wèn)題，公立醫(yī)院改革仍存在阻力，各項(xiàng)改革齊頭并進(jìn)才能完善公立醫(yī)院監(jiān)管模式。

Author's address：School of Management, Beijing University of Chinese Medicine, No.11, North 3rd Ring East Road,Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

完善公立醫(yī)院監(jiān)管模式已經(jīng)成為一項(xiàng)亟待解決的課題。本研究歸納總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)，分析公立醫(yī)院監(jiān)管現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，研究完善對(duì)策，為今后的理論研究和實(shí)踐提供參考。

1 研究方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用文獻(xiàn)分析法，收集涉及公立醫(yī)院監(jiān)管模式的現(xiàn)有文獻(xiàn)。因?yàn)檠芯繉?duì)象只涉及我國(guó)公立醫(yī)院，所以只檢索和納入中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)時(shí)間從新醫(yī)改頒布起（2009年），截至2017年3月。納入明確提及公立醫(yī)院監(jiān)管等內(nèi)容的文獻(xiàn)，以及新聞報(bào)刊、政府文件等以確保信息完整。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究將公立醫(yī)院視為整體，只探討宏觀監(jiān)管機(jī)制，因此排除討論公立醫(yī)院財(cái)務(wù)、運(yùn)行、質(zhì)量、藥品等微觀監(jiān)管領(lǐng)域的文獻(xiàn)。由于社會(huì)資本參與公立醫(yī)院的所有權(quán)具有復(fù)雜性，所以排除以其為研究對(duì)象的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

根據(jù)“公立醫(yī)院監(jiān)管模式”研究主題，確定檢索項(xiàng)為“主題”，檢索詞為“公立醫(yī)院”“監(jiān)管模式”“監(jiān)管體系”“監(jiān)管機(jī)制”“外部監(jiān)管”“管辦分開(kāi)”“法人治理”等組合，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)藥信息系統(tǒng)和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站。按此策略，分別從3個(gè)文獻(xiàn)源檢索文獻(xiàn)，并直接排除相同文獻(xiàn)。

1.4 整理與分析

第一，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，排除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)。第二，瀏覽文獻(xiàn)正文，納入密切相關(guān)文獻(xiàn)。第三，詳細(xì)分析文獻(xiàn)內(nèi)容，排除質(zhì)量不符合要求的文獻(xiàn)。第四，精讀文獻(xiàn)，摘要重點(diǎn)信息。

2 文獻(xiàn)納入情況

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

按照檢索策略，初步檢索到1861篇文獻(xiàn)，其中大部分主要討論公立醫(yī)院“管辦分開(kāi)”和“法人治理”。本研究是從宏觀層面分析公立醫(yī)院監(jiān)管模式存在的問(wèn)題與對(duì)策，不需過(guò)多涉及具體策略，因此僅保留少數(shù)“管辦分開(kāi)”和“法人治理”方面具有代表性的文獻(xiàn)。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集到112篇文獻(xiàn)。經(jīng)過(guò)整理與分析，最終符合要求的文獻(xiàn)有31篇。

2.2 文獻(xiàn)特征描述

納入的文獻(xiàn)主要是調(diào)查研究類(lèi)，來(lái)自高校的居多，學(xué)術(shù)嚴(yán)謹(jǐn)，研究?jī)?nèi)容涵蓋多領(lǐng)域，文獻(xiàn)質(zhì)量整體較高，具有代表性。納入文獻(xiàn)的分類(lèi)和分布情況詳見(jiàn)表1。

3 文獻(xiàn)研究結(jié)果

3.1 監(jiān)管現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

3.1.1 政府職責(zé)不清，監(jiān)管效率低下。公立醫(yī)院是政府辦醫(yī)院，長(zhǎng)期以來(lái)，政府都管理著公立醫(yī)院的運(yùn)行，這種“管辦合一”模式從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期延續(xù)到現(xiàn)在。黎夏[1]認(rèn)為政府既出資辦醫(yī)，又著手管理，這種參加比賽的裁判員身份屬于政府調(diào)控和市場(chǎng)機(jī)制的混淆。經(jīng)過(guò)多年的分權(quán)稀釋?zhuān)块T(mén)中，公立醫(yī)院監(jiān)管主體由衛(wèi)生行政部門(mén)轉(zhuǎn)變?yōu)樾l(wèi)生部門(mén)為主、其他部門(mén)聯(lián)合參與的多頭監(jiān)管。雖然多頭監(jiān)管能減少一定的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)，但是這種臃腫的監(jiān)管體系帶來(lái)的問(wèn)題卻十分嚴(yán)重。薛秋霽[2]和胡天天[3]均認(rèn)為監(jiān)管權(quán)力在各部門(mén)間分散，產(chǎn)生了相互博弈、制衡的局面，利益的沖突形成了管理的空白，直接造成監(jiān)管效率低下。

3.1.2 外部監(jiān)管能力薄弱，公眾參與意識(shí)不足。當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院監(jiān)管仍然是以政府行政監(jiān)管為主，缺乏多元的外部監(jiān)管主體，參與監(jiān)管的非政府組織大多依賴(lài)政府部門(mén)，獨(dú)立性不強(qiáng)，沒(méi)有發(fā)揮有效的監(jiān)管作用。王長(zhǎng)青[4]運(yùn)用博弈模型，分別對(duì)公立醫(yī)院與其外部監(jiān)管利益方，即監(jiān)管機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、患者等之間的行為進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在外部監(jiān)管缺失的情況下，公立醫(yī)院會(huì)發(fā)生逐利行為，從而偏離公益性目標(biāo)。作為擁有最廣大監(jiān)管力量的社會(huì)公眾，其監(jiān)管地位卻一直被忽視。龔芳[5]認(rèn)為公眾參與公立醫(yī)院外部監(jiān)管存在文化缺失、理性參與意識(shí)不足、力量分散、組織化程度低、宣傳不到位等困境。

3.1.3 法律法規(guī)體系不健全，監(jiān)管隨意性較大。目前，公立醫(yī)院監(jiān)管的法律法規(guī)出臺(tái)了許多，但是監(jiān)管盲區(qū)依然存在，法律體系并不健全。胡天天[3]指出已有的法律法規(guī)體系只作了原則性規(guī)定，未對(duì)各監(jiān)管主體的權(quán)利義務(wù)詳細(xì)描述，缺乏指導(dǎo)性和可操作性。法律法規(guī)體系的不健全，容易模糊監(jiān)管目標(biāo)，使監(jiān)管主體無(wú)從下手，或出現(xiàn)多重目標(biāo)，產(chǎn)生矛盾目標(biāo)。鄒婧睿[6]認(rèn)為監(jiān)管前難以定目標(biāo)，監(jiān)管中隨意更改目標(biāo)，監(jiān)管后結(jié)論含糊，這種監(jiān)管隨意性是導(dǎo)致公立醫(yī)院監(jiān)管局面混亂的主要原因之一。

3.1.4 缺乏自我監(jiān)管，醫(yī)療信息披露程度不高。我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部沒(méi)有建立行之有效的內(nèi)部監(jiān)督系統(tǒng)，無(wú)法在源頭扼制公立醫(yī)院的趨利行為，造成監(jiān)管失效。另外，醫(yī)療信息披露程度不高，造成醫(yī)方與其他監(jiān)管主體信息不對(duì)稱(chēng)，從而弱化了外部監(jiān)管作用。劉淑杰[7]認(rèn)為醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性所造成醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱(chēng)，導(dǎo)致許多不合理的醫(yī)療糾紛。

3.2 完善公立醫(yī)院監(jiān)管模式的對(duì)策

3.2.1 轉(zhuǎn)變政府職能，強(qiáng)化主導(dǎo)作用。此方面觀點(diǎn)較多，具體情況詳見(jiàn)表2。轉(zhuǎn)變政府職能，要實(shí)施“管辦分開(kāi)”，并建立第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)。宋玲霞[8]、杜學(xué)禮[9]、張黎[10]分別通過(guò)實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)“管辦分開(kāi)”模式對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管存在優(yōu)勢(shì)。此外，譚顯根[11]報(bào)道陜西鎮(zhèn)安公立醫(yī)院改革中“1+3”監(jiān)管模式，即管理委員會(huì)與醫(yī)療保障、醫(yī)療質(zhì)量、基本藥物監(jiān)督委員會(huì)，推動(dòng)了全縣的公立醫(yī)院改革進(jìn)程。

但是政府的主導(dǎo)地位是不可替代的。韋瀟[12]分析國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，指出政府監(jiān)管是衛(wèi)生服務(wù)供給的重要調(diào)節(jié)方式，其在監(jiān)管體系中越來(lái)越重要。朱云湘[13]通過(guò)梳理我國(guó)政府監(jiān)管公立醫(yī)院的4個(gè)階段，即計(jì)劃監(jiān)管、弱化監(jiān)管、市場(chǎng)導(dǎo)向監(jiān)管和新醫(yī)改監(jiān)管，討論制度變遷的動(dòng)因，提出轉(zhuǎn)變政府職能要明確政府主導(dǎo)地位。朱海蒂[14]則通過(guò)PEST和波特分析模型，認(rèn)為公立醫(yī)院公益性回歸的責(zé)任主體在于各級(jí)政府，公立醫(yī)院監(jiān)管體系存在3個(gè)子系統(tǒng)，其中法律監(jiān)管系統(tǒng)是基礎(chǔ)、政府監(jiān)管系統(tǒng)是主導(dǎo)、社會(huì)監(jiān)管系統(tǒng)是補(bǔ)充。

3.2.2 建立多元體系，加強(qiáng)非政府監(jiān)管。建立多元監(jiān)管體系已成為眾多學(xué)者討論的話題，討論非政府監(jiān)管主體及多元監(jiān)管重要性的作者分類(lèi)情況詳見(jiàn)表3。

王長(zhǎng)青[15]分析完善公立醫(yī)院外部監(jiān)管機(jī)制的重要性，認(rèn)為政府通過(guò)下放一部分監(jiān)管權(quán)力給行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)團(tuán)體及公眾，有利于維護(hù)公共利益。毛鵬遠(yuǎn)[16]運(yùn)用協(xié)同理論指出從社會(huì)治理的整體觀出發(fā)，進(jìn)行社會(huì)各方協(xié)同共治的頂層設(shè)計(jì)，讓行業(yè)協(xié)會(huì)、公共媒體、患者等非政府組織加入監(jiān)管法治化建設(shè)進(jìn)程。劉自敏[17]利用共同代理理論，進(jìn)行定量分析，指出通過(guò)多個(gè)規(guī)制者的相互合作可以實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利的最大化。王長(zhǎng)青和龔芳均認(rèn)同社會(huì)公眾參與監(jiān)管的必要性。王長(zhǎng)青[15]建議3項(xiàng)改革措施：第一，優(yōu)化公立醫(yī)院外部治理結(jié)構(gòu)，增加公眾代表比例；第二，改善信息系統(tǒng)；第三，信息透明化，給公眾選擇醫(yī)生的權(quán)利。龔芳[5]呼吁提高公眾的公民意識(shí)，成立患者協(xié)會(huì)，提高公眾參與監(jiān)管力度，并完善信息公開(kāi)。建立多元監(jiān)管體系，必須有充分的協(xié)商準(zhǔn)備。胡天天[3]認(rèn)為建立協(xié)商機(jī)制是政府與社會(huì)互動(dòng)的前提，社會(huì)組織及公眾參與監(jiān)管政策的制定，能夠聽(tīng)取民眾訴求，保護(hù)弱勢(shì)群體。部分學(xué)者從微觀層面分析公立醫(yī)院多元外部監(jiān)管策略。鄧敏[18]利用委托代理理論，研究醫(yī)患之間在信息不對(duì)稱(chēng)時(shí)的博弈關(guān)系，并討論激勵(lì)醫(yī)生行為的合同，從而引申到宏觀層面探討多主體合作監(jiān)管的策略。李璐[19]以公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員為研究對(duì)象，分析其對(duì)公立醫(yī)院多元監(jiān)管的感知評(píng)價(jià)，并以此提供改進(jìn)策略。

表1 納入文獻(xiàn)的分類(lèi)和分布情況

表2 不同作者對(duì)于完善政府監(jiān)管舉措的具體觀點(diǎn)

表3 討論非政府監(jiān)管主體的作者分類(lèi)情況

3.2.3 完善法律法規(guī)體系，實(shí)現(xiàn)依法監(jiān)管。鄒婧睿[6]認(rèn)為只有依靠健全的法律法規(guī)體系作為基礎(chǔ)，科學(xué)的監(jiān)管才能發(fā)揮出理想的效果。胡銀環(huán)[20]借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，指出在立法時(shí)要依據(jù)現(xiàn)有情況，后期修訂調(diào)整相關(guān)法律法規(guī)，而在制定法律法規(guī)過(guò)程中，應(yīng)廣泛聽(tīng)取公立醫(yī)院、社會(huì)公眾等利益集團(tuán)的聲音。此外，黎夏[1]認(rèn)為不僅要完善立法，還應(yīng)對(duì)監(jiān)管當(dāng)局實(shí)施監(jiān)督和考核，建立外部制衡問(wèn)責(zé)機(jī)制，形成對(duì)監(jiān)管者的有效約束。

3.2.4 加強(qiáng)行業(yè)自律，促進(jìn)醫(yī)療信息披露。完善公立醫(yī)院監(jiān)管，必須加強(qiáng)外部監(jiān)管與內(nèi)部自律的有效結(jié)合，兩者相輔相成，就能產(chǎn)生“1+1＞2”的效果。呂振波[21]借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，指出專(zhuān)業(yè)的監(jiān)督更容易獲得社會(huì)各界的認(rèn)同，充滿(mǎn)責(zé)任心的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，在保證醫(yī)療質(zhì)量同時(shí)，其自身所反映的行業(yè)自律往往比政府的行政監(jiān)管更加有效。為了加強(qiáng)行業(yè)自律，醫(yī)療信息披露必不可少。高宏[22]研究上海閔行區(qū)監(jiān)管公立醫(yī)院的信息技術(shù)平臺(tái)，認(rèn)為該成功案例對(duì)全國(guó)公立醫(yī)院監(jiān)管模式建設(shè)有非常重要的參考價(jià)值。

4 研究現(xiàn)狀評(píng)價(jià)

4.1 研究集中政府宏觀層面，社會(huì)各界監(jiān)管機(jī)制研究不夠

納入的文獻(xiàn)只討論政府監(jiān)管或涉及多元監(jiān)管主體但大量闡述政府監(jiān)管機(jī)制，較少深入分析行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織、大眾媒體、社會(huì)公眾等作用、機(jī)制、對(duì)策。少量文獻(xiàn)即使分析了，但卻是簡(jiǎn)單的定性分析，缺少實(shí)例佐證其研究結(jié)果。分析原因，新醫(yī)改之前公立醫(yī)院監(jiān)管采用“管辦合一”方式，而即使推行“管辦分開(kāi)”學(xué)術(shù)界還是以政府主導(dǎo)監(jiān)管為重，眾多研究把政府監(jiān)管放在首位，間接降低了非政府組織的地位，非政府監(jiān)管組織發(fā)展緩慢，并沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。建議未來(lái)重點(diǎn)研究行業(yè)組織、社會(huì)公眾等對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管的作用機(jī)制和策略措施，從而完善政府主導(dǎo)、多元監(jiān)管體系。

4.2 研究方法以理論研究為主，定量研究有待加強(qiáng)

納入的文獻(xiàn)中理論基礎(chǔ)充分，結(jié)果具有研究?jī)r(jià)值，但研究方法多為定性研究，缺少定量分析的數(shù)據(jù)支撐，有些研究局限于理論，可操作性有待提高。少數(shù)幾篇文獻(xiàn)提及從某一視角或基于某一理論分析微觀活動(dòng)，從而外延至公立醫(yī)院外部監(jiān)管。公立醫(yī)院監(jiān)管需要多方協(xié)同合作，建議未來(lái)加強(qiáng)以定量分析為主的研究，并從不同視角研究不同主體的行為對(duì)完善監(jiān)管模式的作用機(jī)制。

4.3 研究實(shí)例集中微觀領(lǐng)域，整體把握不足

納入的文獻(xiàn)涉及具體監(jiān)管區(qū)域的不在少數(shù)，但都是對(duì)一個(gè)地區(qū)監(jiān)管模式的研究，缺少不同地區(qū)探索監(jiān)管模式的對(duì)比分析。一方面是新醫(yī)改試點(diǎn)省市存在較大差異，監(jiān)管模式改革實(shí)施具有復(fù)雜性。另一方面是研究者多是某地公立醫(yī)院、科研院所、政府部門(mén)的工作人員，收集其他公立醫(yī)院監(jiān)管情況較難。建議未來(lái)著重對(duì)各地監(jiān)管模式探索情況進(jìn)行比較，進(jìn)而找出適合在全國(guó)推行的優(yōu)良模式。

4.4 完善公立醫(yī)院監(jiān)管模式，需要各項(xiàng)改革措施齊頭并進(jìn)

公立醫(yī)院監(jiān)管，目的是讓公立醫(yī)院回歸公益性，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。完善公立醫(yī)院監(jiān)管模式，涉及了包括公立醫(yī)院、政府部門(mén)、社會(huì)組織、患者群體等多方利益。建立合理的公立醫(yī)院監(jiān)管體系，對(duì)政府而言，需要發(fā)揮帶頭作用推進(jìn)改革進(jìn)程；對(duì)公立醫(yī)院而言，需要完善內(nèi)部監(jiān)督制度，積極配合外部監(jiān)管；對(duì)社會(huì)群體，需要提高參與監(jiān)管意識(shí)，行使公民權(quán)利。公立醫(yī)院改革需要更多復(fù)雜的措施，包括監(jiān)管、運(yùn)行、服務(wù)供給、人事管理等。因此各項(xiàng)改革措施齊頭并進(jìn)才能最大程度促進(jìn)公立醫(yī)院監(jiān)管模式的形成，之后老百姓所關(guān)心的“看病難、看病貴”問(wèn)題才能得以有效解決。

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Research on the current situation and improvement countermeasures of public hospital regulation mode based on literature analysis /

CHEN Chen, ZHANG Qingqing, SHEN Jing, HONG Xuezhi, JIN Jinhua// Chinese Hospitals. -2017,21(10):34-36

public hospital, hospital regulation, regulation mode, literature research

Objectives: To summarize the existing literatures on regulation mode of public hospitals, analyze its current situation and existing problems, present countermeasures to improve regulation mode and to provide reference for future research as well.Methods: The related literatures were retrieved from CNKI and Wanfang medical information system in 2009-2017, and the contents of the existing literatures were analyzed and evaluated by literature analysis. Results: It shows that there are problems such as ambiguous government role, weakness regulation, incompletion of legal system and lack of self- regulation. And relative suggestions such as transforming government role, building all round regulation mode, completing legal system and strengthening self-regulation are presented. Conclusions: There are a lot of urging problems on public hospital regulation and still much resistance in the public hospital reform. Only if all kinds of reforms are to put forward can the regulation mode of public hospitals be improved.

2017-05-11](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（71303024）；北京中醫(yī)藥大學(xué)2017年度基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)項(xiàng)目（2017-JYB-XS-039）

金今花：北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院副教授，碩士研究生導(dǎo)師

E-mail：jinhuapku@163.com