醫(yī)藥分開政策下公立醫(yī)院績效考核精細(xì)化管理的探索與實(shí)踐

■ 劉文雅 王寧利 倪如旸

醫(yī)藥分開政策下公立醫(yī)院績效考核精細(xì)化管理的探索與實(shí)踐

■ 劉文雅①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院·北京同仁眼科中心·眼科學(xué)與視覺科學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，100730 北京市東城區(qū)東交民巷1號王寧利①倪如旸①

公立醫(yī)院 績效考核 精細(xì)化管理 醫(yī)藥分開

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院和科室具體情況，將績效考核指標(biāo)體系分為臨床有床位手術(shù)科室考核指標(biāo)體系、臨床無床位科室考核指標(biāo)體系、臨床醫(yī)技科室考核指標(biāo)體系3大類別。通過對績效考核精細(xì)化管理的指標(biāo)體系構(gòu)建過程和實(shí)施效果進(jìn)行解析和探討，指出該績效考核指標(biāo)體系體現(xiàn)了醫(yī)藥分開綜合改革的政策導(dǎo)向，提升了員工醫(yī)改執(zhí)行力，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制了醫(yī)療服務(wù)成本，減輕了患者就診負(fù)擔(dān)。同時(shí)，提出績效分配要向關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜，增強(qiáng)績效考核精細(xì)化管理的邊際效應(yīng)，期望政府盡快穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革進(jìn)程。

Author's address：Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing Tongren Ophthalmology Center, Beijing Key Lab of Ophthalmology and Visual Science, No.1, Dongjiaomin Lane, Dongcheng District, Beijing,100730, PRC

隨著國家醫(yī)改政策的不斷深入推進(jìn)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“北京同仁醫(yī)院”）領(lǐng)導(dǎo)班子積極貫徹北京市醫(yī)藥分開綜合性醫(yī)療改革新方案，加快了醫(yī)院內(nèi)部管理體制改革的步伐，將新的績效考核精細(xì)化管理機(jī)制引入科室和醫(yī)護(hù)人員的考核制度中，旨在以績效考核精細(xì)化管理為導(dǎo)向，將醫(yī)療改革措施考核責(zé)任細(xì)化到科室班組及員工個(gè)人，以精細(xì)的思路，梳理門診、病房、行政處室、后勤等各個(gè)環(huán)節(jié)的流程，解決醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營管理等各項(xiàng)工作中存在的問題，提高科室各部門的執(zhí)行力和效率，把醫(yī)院的長期戰(zhàn)略與近期行為合理地結(jié)合起來，調(diào)動醫(yī)院全員積極性，切實(shí)提升醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

1 構(gòu)建績效考核精細(xì)化管理機(jī)制

1.1 構(gòu)建目的

北京同仁醫(yī)院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，創(chuàng)建于1886年，在130多年的發(fā)展歷程中始終秉承“精、誠、勤、和”的核心價(jià)值觀，視醫(yī)療品質(zhì)為醫(yī)院靈魂，致力于建設(shè)具有眼科、耳鼻喉科重點(diǎn)學(xué)科特色的綜合性品牌醫(yī)院。但是醫(yī)院也面臨大型綜合性公立醫(yī)院發(fā)展中的瓶頸問題。一方面，隨著京、津、冀一體化進(jìn)程的加快，隨著異地醫(yī)保報(bào)銷問題的解決，眼科、耳鼻喉科等特色?？频幕颊呔歪t(yī)需求不斷增加，造成眼科和耳鼻喉科門診和住院病房人滿為患，眼科、耳鼻喉科患者掛號難、看病難。另一方面，內(nèi)、外、婦、兒等普通科室的患者數(shù)量隨著醫(yī)藥分開綜合改革三級診療醫(yī)療的報(bào)銷機(jī)制的實(shí)施而在不斷減少；醫(yī)院隨著東、西、南3院區(qū)醫(yī)療的開展與建設(shè)，醫(yī)療和后勤運(yùn)行成本也不斷加大，學(xué)科發(fā)展不均衡，醫(yī)療服務(wù)成本負(fù)擔(dān)過重。在醫(yī)藥分開綜合改革新形勢下，醫(yī)院如何挖掘各學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的潛力，解決學(xué)科之間忙閑不均及醫(yī)療服務(wù)成本經(jīng)濟(jì)上“小馬拉大車”的局面，調(diào)動醫(yī)院全體職工的積極性，醫(yī)院績效考核精細(xì)化管理改革迫在眉睫。

1.2 構(gòu)建原則

1.2.1 公平、公正、客觀原則。在醫(yī)藥分開綜合改革政策的要求下，醫(yī)院的績效考核精細(xì)化管理體系構(gòu)建以北京市醫(yī)管局對醫(yī)院考核原則為基準(zhǔn)。首先堅(jiān)持了公平原則[1]，對于各崗位人員，均按照貢獻(xiàn)大小及勞動付出合理考核，醫(yī)院內(nèi)部營造一種正確、積極的績效考核精細(xì)化管理導(dǎo)向，確保工作效益好、效率高及質(zhì)量安全管理優(yōu)的科室得到高績效；堅(jiān)持公開原則，對于績效考核精細(xì)化管理的標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容和結(jié)果公開，促使每位員工清楚個(gè)人、科室和醫(yī)院的目標(biāo)，共同努力奮進(jìn)；堅(jiān)持客觀原則，考核標(biāo)準(zhǔn)、精細(xì)化管理目標(biāo)、內(nèi)容及結(jié)果與員工待遇之間保持客觀。

1.2.2 公益性原則[2]?？冃Э己司?xì)化管理對醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、科室運(yùn)營狀況及科室與員工發(fā)展能力做了明確界定，以期提升醫(yī)療服務(wù)水平，讓來院就診的患者在醫(yī)藥分開綜合改革新醫(yī)改形式下對醫(yī)療服務(wù)滿意。通過成本控制，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓患者就醫(yī)有獲得感。通過精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人和醫(yī)院績效的共同提升，促進(jìn)醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。

1.3 機(jī)構(gòu)設(shè)置

醫(yī)院設(shè)立了各級績效考核精細(xì)化管理機(jī)構(gòu)，分為醫(yī)院、科室、員工3級考核管理體系。醫(yī)院績效精細(xì)化管理考核小組由院長任組長，人事處、院辦、黨辦、財(cái)務(wù)處和醫(yī)務(wù)處等行政職能科室負(fù)責(zé)人為小組成員，主要負(fù)責(zé)對醫(yī)院中層干部管理業(yè)績進(jìn)行考核；科室績效精細(xì)化管理考核小組由醫(yī)院績效辦和醫(yī)院職能處室考核小組成員組成，主要對全院各醫(yī)療科室根據(jù)考核指標(biāo)進(jìn)行考核；基層員工績效考核精細(xì)化管理考核小組主要由科室主任、護(hù)士長、支部書記等科室核心組成員及員工指標(biāo)核算人員組成，主要針對科室每位員工進(jìn)行績效考核與精細(xì)化管理。

1.4 指標(biāo)體系

醫(yī)院績效考核與精細(xì)化管理具體考核指標(biāo)制定。醫(yī)院采用平衡計(jì)分卡原理，科室考核采用TOPSIS（technique for order preference by similarity to an ideal solution）原理，根據(jù)醫(yī)院和科室具體情況考核指標(biāo)體系分為臨床有床位手術(shù)科室考核指標(biāo)體系、臨床無床位科室考核指標(biāo)體系、臨床醫(yī)技科室考核指標(biāo)體系3大類別。具體見表1～3。

1.5 評分方法

1.5.1 目標(biāo)值參照法。對醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)采用目標(biāo)值對比法，如對出院人數(shù)、手術(shù)量、床位使用率、門急診人次、專家次均門診人次、平均住院日等指標(biāo)，制定前3年同期均值為基本目標(biāo)，通過實(shí)際工作情況與之進(jìn)行比較，得出百分比值，最后轉(zhuǎn)換成指標(biāo)得分。

1.5.2 絕對指標(biāo)控制法。絕對指標(biāo)控制法又稱扣分法，對醫(yī)療質(zhì)量與安全的指標(biāo)采取絕對指標(biāo)控制法。如甲級病案率、重點(diǎn)病例病案首頁填報(bào)準(zhǔn)確率、重點(diǎn)病例非預(yù)期死亡病例、非計(jì)劃重返手術(shù)例數(shù)、醫(yī)院感染漏報(bào)率、傳染病遲漏報(bào)、合理用藥、護(hù)理質(zhì)量管理等關(guān)乎患者切身利益的事采取嚴(yán)格指標(biāo)控制。

1.5.3 指標(biāo)激勵法。對醫(yī)療設(shè)備使用率、醫(yī)療耗材節(jié)約等運(yùn)營指標(biāo)采取激勵指標(biāo)措施，鼓勵科室和個(gè)人提高醫(yī)療設(shè)備利用率，降低醫(yī)療器械維護(hù)成本，促使國有資產(chǎn)效益最大化。對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)表彰表揚(yáng)、積極參加改革試點(diǎn)與醫(yī)改重要項(xiàng)目給予激勵。

1.6 方案實(shí)施

以每月每項(xiàng)績效考核方案為依據(jù)，相關(guān)職能處室考核小組成員對各科室進(jìn)行績效考核與精細(xì)化管理，考核結(jié)果經(jīng)考核辦公室匯總審核，之后再反饋給各科室?？剖覇T工考核小組對本科室每位員工進(jìn)行精細(xì)化管理并考核，考核結(jié)果匯總公示并逐級上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，以便能夠及時(shí)查閱、分析、發(fā)現(xiàn)并解決問題，為薪酬調(diào)配等戰(zhàn)略決策提供可靠依據(jù)。

2 實(shí)施績效考核精細(xì)化管理的效果

2.1 規(guī)范了醫(yī)療行為

根據(jù)醫(yī)藥分開新醫(yī)改政策，醫(yī)院實(shí)施新的績效考核指標(biāo)體系和內(nèi)部分配制度，徹底改變了以收支結(jié)余為基數(shù)的分配制度，切斷了醫(yī)務(wù)人員個(gè)人與醫(yī)院或科室經(jīng)濟(jì)收入的直接聯(lián)系，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與處方、檢查、耗材收入“脫鉤”。

2.2 實(shí)現(xiàn)了醫(yī)改初衷

醫(yī)院績效精細(xì)化管理考核機(jī)制中增加了診療范圍與難度、醫(yī)療質(zhì)量安全、合理用藥、感染監(jiān)控、護(hù)理質(zhì)量管理，通過績效考核精細(xì)化管理引導(dǎo)切實(shí)加強(qiáng)了三級醫(yī)院的疑難病診治能力，提升了醫(yī)療服務(wù)水平，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)改初衷讓患者到醫(yī)院就醫(yī)有更多的“獲得感”。

表1 臨床有床位手術(shù)科室考核指標(biāo)體系

表2 臨床無床位手術(shù)科室考核指標(biāo)體系

表3 臨床醫(yī)技科室考核指標(biāo)體系

2.3 提升了醫(yī)療質(zhì)量

績效考核精細(xì)化管理方案緊緊圍繞“質(zhì)量、安全”目標(biāo)，具有明確的導(dǎo)向性，明確醫(yī)療質(zhì)量的控制目標(biāo)，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識。通過考核實(shí)施，各項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)水平明顯提升，全院因醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生的醫(yī)療安全和投訴事件明顯下降。

2.4 減輕了患者負(fù)擔(dān)

通過加大藥占比控制、抗菌藥物專項(xiàng)整治、次均費(fèi)用控制、日間手術(shù)的開展等考核，全院用藥質(zhì)量明顯提升[3]，抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)達(dá)標(biāo)優(yōu)化，次均費(fèi)用和藥占比下降，保障了用藥安全，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

2.5 倡導(dǎo)了行業(yè)新風(fēng)

此次考核體系設(shè)立加減分項(xiàng)，對政府醫(yī)改政策落實(shí)，如參加試點(diǎn)、應(yīng)急、醫(yī)改重要項(xiàng)目承擔(dān)科室實(shí)施加分；對涉及違反執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評、行風(fēng)建設(shè)、核心制度落實(shí)等違規(guī)違紀(jì)情況，依據(jù)程度每項(xiàng)減分，考核指標(biāo)體現(xiàn)醫(yī)改要求，倡導(dǎo)行業(yè)新風(fēng)。

2.6 控制了醫(yī)療成本

績效考核精細(xì)化管理方案，促使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格控制一次性衛(wèi)生材料的使用，自覺選擇性價(jià)比較高的高值衛(wèi)生材料，并在細(xì)節(jié)上節(jié)省每一分成本支出。

2.7 強(qiáng)化了運(yùn)營管理

此次考核體系加強(qiáng)了科室收支結(jié)余率、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生耗材改善度、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率改善度的考核，通過考核加強(qiáng)了科室內(nèi)部運(yùn)營管理，實(shí)現(xiàn)通過內(nèi)部精細(xì)化管理節(jié)約各項(xiàng)成本，讓資產(chǎn)、資金、人員合理、規(guī)范、高效地運(yùn)行和管理。以便醫(yī)院取消藥品加成后，且其他醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格改革還沒有落實(shí)到位時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

2.8 提升了服務(wù)效率

醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注對象由過去的只注重收入、成本轉(zhuǎn)變?yōu)閷ぷ餍?、服?wù)流程和服務(wù)模式改進(jìn)的關(guān)注，提升了服務(wù)效率[4]。

2.9 促進(jìn)了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

績效考核精細(xì)化管理，考核梳理過程能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中不規(guī)范、不合理、流程不順暢的現(xiàn)象及問題，通過和科室及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)反饋，督促整改，可以不斷促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的良性發(fā)展。

3 思考與建議

醫(yī)院績效考核精細(xì)化管理是復(fù)雜性強(qiáng)且涉及面廣的工作，其實(shí)施的影響力不僅體現(xiàn)在操作和落實(shí)的各個(gè)環(huán)節(jié)，而且最終影響到醫(yī)療服務(wù)行為方式和理念的各個(gè)方面[5]。醫(yī)院自實(shí)施該舉措以來，取得了一定成績，也存在一些亟待解決的問題。

3.1 醫(yī)院績效精細(xì)化管理實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題

3.1.1 以崗位類別為主的績效獎勵差異理念體現(xiàn)還不充分。臨床一線科室、輔助二線科室、行政后勤支持三線科室績效管理還沒有拉開適宜檔次，不同科室之間還存在結(jié)構(gòu)性的大鍋飯和平均主義，還沒有充分調(diào)動各方人員的工作熱情和積極性。

3.1.2 績效考核結(jié)果評價(jià)使用較為單一。目前醫(yī)院對績效考核精細(xì)化管理結(jié)果的使用還較為單一，僅僅局限為獎金發(fā)放、薪酬調(diào)整的依據(jù)。還未充分發(fā)揮出在人事管理、員工學(xué)習(xí)培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)生涯規(guī)劃中的重要作用。如果僅停留在經(jīng)濟(jì)激勵層面，則不可避免地會出現(xiàn)激勵的邊際效應(yīng)遞減的負(fù)面效果。

3.1.3 補(bǔ)償機(jī)制落實(shí)還未到位[6]。目前醫(yī)藥分開綜合性醫(yī)改已經(jīng)破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，藥品加成收入已經(jīng)取消，但服務(wù)費(fèi)的調(diào)整提高還沒有完全實(shí)施到位，政府以前對醫(yī)院投入比例存在投入結(jié)構(gòu)不合理狀況，基本以固定投入為主，人員事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入比例低，對醫(yī)方的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制不合理。

3.2 實(shí)施績效考核精細(xì)化管理的幾點(diǎn)改進(jìn)建議

3.2.1 績效分配要向關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜。要適當(dāng)拉開臨床一線科室、輔助二線科室、行政后勤支持三線的分配差距，但原則上要保持各類崗位的絕對基數(shù)要逐步增長。推行崗位管理制度，根據(jù)不同的崗位業(yè)務(wù)內(nèi)容、技術(shù)水平、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動強(qiáng)度、服務(wù)質(zhì)量制定精細(xì)化分配細(xì)則，充分調(diào)動各方人員的工作熱情和積極性。

3.2.2 增強(qiáng)績效考核精細(xì)化管理的邊際效應(yīng)?？冃Э己司?xì)化管理結(jié)果的使用應(yīng)不僅局限于獎金發(fā)放、薪酬調(diào)整，還應(yīng)充分發(fā)揮在人事管理、員工學(xué)習(xí)培訓(xùn)、促進(jìn)職業(yè)成長等方面發(fā)揮重要作用。職業(yè)生涯規(guī)劃的激勵是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要方向。

3.2.3 期望政府盡快穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革進(jìn)程。希望政府按照醫(yī)改路徑，穩(wěn)妥推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制改革進(jìn)程，增加政府對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投入，提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)格，提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例。相信在新醫(yī)改的推動下，政府對醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制能盡快落實(shí)到位，在切實(shí)提升公立醫(yī)院的公益責(zé)任的同時(shí)也保障醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，以構(gòu)建良好的醫(yī)療生態(tài)環(huán)境。

“以患者為中心”是醫(yī)院的核心職責(zé)所在，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞是績效考核精細(xì)化管理的關(guān)鍵問題，也是醫(yī)院生存發(fā)展之根本。北京同仁醫(yī)院自實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革政策后，以北京市醫(yī)管局績效考核原則為基礎(chǔ)，構(gòu)建公平公正的績效考核精細(xì)化管理考核機(jī)制，能夠有效地規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療人員的服務(wù)質(zhì)量。此外，通過考核梳理醫(yī)療流程中的問題，醫(yī)院管理者也能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院工作中的“短板”，適時(shí)采取有效措施加以完善調(diào)整，提高醫(yī)療效益，改善醫(yī)療生態(tài)環(huán)境，強(qiáng)化醫(yī)院的競爭意識，促進(jìn)醫(yī)院健康有序發(fā)展。

[1] 謝賽英,陳秀弟,董曉.浙江省公立三甲醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].醫(yī)學(xué)與社會,2017,30(3):22-25.

[2] 王志剛.醫(yī)院精細(xì)化管理是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的必由之路[J].中醫(yī)藥管理雜志,2016,24(15):74-75.

[3] 徐向天,梁金鳳,劉昊.醫(yī)療大數(shù)據(jù)對醫(yī)院精細(xì)化績效管理的支持與研究[J]中國醫(yī)院,2015,19(9):22-24.

[4] 王琪.醫(yī)院績效考核的關(guān)鍵性指標(biāo)的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,27(5):26-27.

[5] 朱云湘,熊季霞.基于C N K I文獻(xiàn)的我國公立醫(yī)院績效評價(jià)歷程研究[J].醫(yī)學(xué)與社會,2015,28(11):23-26.

[6] 嚴(yán)妮,沈曉.取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的困境和對策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014, 332(12):14-18.

Exploration and practice of refine management of performance evaluation in public hospitals under the new policy of healthcare reform /

LIU Wenya, WANG Ningli, NI Ruyang// Chinese Hospitals. -2017,21(10):73-75

public hospital, performance assessment, refine management, respective management of medical care and drug【Abstract】Performance assessment index system were divided into 3 groups named as clinical surgery department with beds, clinical department without beds and medical technology department according to the hospital and departments'situation in Beijing Tongren Hospital. with the analysis of performance assessment process and result application, it shows that the new performance index system has re fl ected the policy goal of healthcare reform, improved sta ff's enthusiasm and medical quality, reduced healthcare cost and patient disease burden. It is conserved that performance allocation needs paying more attention on key person and key post, strengthening the utility of performance oriented refine management. It also shows that government needs to carry out hospital financial mechanism reform as soon as possible.

2017-07-19](責(zé)任編輯 張曉輝)

劉文雅：北京同仁醫(yī)院眼科中心綜合辦公室主任，主管技師

E-mail：390534191@qq.com