案例分析法在提高實習(xí)護生應(yīng)對橫向暴力能力中的應(yīng)用實踐

■ 王 軍 王 娜 紀(jì)媛媛 韓 靜

案例分析法在提高實習(xí)護生應(yīng)對橫向暴力能力中的應(yīng)用實踐

■ 王 軍①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號王 娜①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號紀(jì)媛媛①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號韓 靜②首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，100069 北京市右安門外西頭條10號

案例分析法 實習(xí)護生 橫向暴力 三級預(yù)防

目的：探討案例分析法在提高實習(xí)護生“應(yīng)對橫向暴力能力”培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法：以2016年某三級甲等醫(yī)院臨床實習(xí)的護理專業(yè)學(xué)生為研究對象，在橫向暴力應(yīng)對的能力培訓(xùn)中引入案例分析法。采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷進行調(diào)查。結(jié)果：①調(diào)查對象中有23.6%曾經(jīng)聽說過橫向暴力，9.1%參加過橫向暴力相關(guān)培訓(xùn)，65.5%表示愿意參加相關(guān)培訓(xùn)，而希望掌握橫向暴力的防護知識和應(yīng)對措施的占比分別為69.1%和85.5%。②實習(xí)護生在培訓(xùn)后對于橫向暴力三級預(yù)防措施的掌握情況除“學(xué)會控制情緒”外，其他措施較培訓(xùn)前均有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。③調(diào)查對象中有85.5%認(rèn)為能夠從本次培訓(xùn)中受益，90.91%認(rèn)為案例分析法較普通教學(xué)方法更生動、更形象，78.18%認(rèn)為在扮演案例中角色的過程中更能激發(fā)自身的思考，81.82%表示通過對案例的討論更容易掌握橫向暴力的應(yīng)對方法。結(jié)論：案例分析法能夠提高實習(xí)護生對橫向暴力及三級預(yù)防應(yīng)對模式的認(rèn)識。

橫向暴力是指一個同事對另一個同事的攻擊性行為[1]，或者是同一組織層次和水平的人之間的各種不客氣、不禮貌、對抗性的相互關(guān)系[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)護理人員相比其他職業(yè)橫向暴力發(fā)生的幾率更大[3-5]，且低年資護士和實習(xí)護生更容易受到傷害[6]。近年來對橫向暴力的臨床報道在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)增長的趨勢，世界衛(wèi)生組織于2003年提出相關(guān)管理和教育機構(gòu)應(yīng)該重視橫向暴力[7]。在美國，為提高護理同仁對其應(yīng)對的能力避免及減輕由此引起的傷害，橫向暴力已經(jīng)納入新護士培訓(xùn)課程以及畢業(yè)生、教師和護士長培訓(xùn)中[8]。在我國，護士接受處理人際沖突的相關(guān)教育較貧乏[7]，而關(guān)于橫向暴力應(yīng)對的培訓(xùn)尚未見報道。本研究應(yīng)用案例分析法對實習(xí)護生進行橫向暴力的相關(guān)培訓(xùn)，并探討其應(yīng)用效果，以期為護士橫向暴力培訓(xùn)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法抽取2016年某三級甲等醫(yī)院臨床畢業(yè)實習(xí)5個月（大專三年級）的護理專業(yè)學(xué)生55人為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)內(nèi)容。在調(diào)查實習(xí)護生相關(guān)培訓(xùn)需求及參考國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上初步構(gòu)建培訓(xùn)內(nèi)容，并請10名護士長和10名帶教老師對初步構(gòu)建的培訓(xùn)內(nèi)容進行評議和修訂，最終確定“實習(xí)護生橫向暴力與應(yīng)對的培訓(xùn)”的內(nèi)容，包括理論講授、案例分析和討論3部分。

理論講授的主要內(nèi)容為橫向暴力的應(yīng)對模式，即三級預(yù)防模式[9]：一級預(yù)防目標(biāo)為預(yù)防或減少橫向暴力發(fā)生的危險性；二級預(yù)防目標(biāo)為當(dāng)發(fā)生橫向暴力時應(yīng)保護護生；三級預(yù)防目標(biāo)為發(fā)生橫向暴力后應(yīng)預(yù)防或減少橫向暴力的負(fù)面效應(yīng)。在理論講授中，主要以一級預(yù)防模式為主要講解內(nèi)容，而二級、三級預(yù)防內(nèi)容在案例分析中講授。

案例分析的內(nèi)容為文獻(xiàn)綜述中實習(xí)護生常見、典型、多發(fā)的橫向暴力事件[6,10-12]，并通過專家評議以及實習(xí)護生調(diào)查確定本研究的3個典型案例。主要是非言語暴力、言語暴力、推卸責(zé)任型暴力事件。

案例一（非言語暴力）：此案例通過培訓(xùn)者的角色扮演引出1例橫向暴力事件。實習(xí)護生在臨床護理患者時操作不熟練，臨床護士老師在和同事“意味深長”地交換眼色表示嘲笑……

案例二（言語暴力）：實習(xí)護士在進行某項操作時出現(xiàn)幾處錯誤，帶教老師生氣地對護生說：“你學(xué)沒學(xué)過？怎么這么笨?。〕霈F(xiàn)這么低級的錯誤，你不動腦子嗎？唉！”……

案例三（推卸責(zé)任型暴力事件）：分析1例臨床護士老師因為工作沒有做好受到護士長的批評，老師將把事件責(zé)任推卸給實習(xí)護生。

實習(xí)護生根據(jù)每個案例進行角色扮演和討論。鼓勵角色扮演者說出應(yīng)對過程的困惑、處理難點和收獲。針對案例一、二，引導(dǎo)實習(xí)護生根據(jù)橫向暴力的二級預(yù)防措施討論如何應(yīng)對，包括情緒處理、橫向暴力發(fā)生后的有效溝通、溝通無效后的尋求幫助。針對案例三，引導(dǎo)實習(xí)護生應(yīng)用橫向暴力的三級預(yù)防措施應(yīng)對該事件，包括心理調(diào)試（通過什么方式宣泄負(fù)性情緒）、尋求支持（向第三方傾訴）、主動溝通和積極應(yīng)對（通過提高自己不斷改善現(xiàn)狀）。

1.2.2 評價工具及方法。采用3級評分法對橫向暴力案例的高發(fā)性和高危害性進行評價，非常高發(fā) 3分，高發(fā) 2分，少見 1分；非常有害3分，有危害2分，很少傷害1分。采用自行設(shè)計的《實習(xí)護生橫向暴力培訓(xùn)需求調(diào)查問卷》《實習(xí)護生橫向暴力認(rèn)知調(diào)查問卷》《培訓(xùn)方法評價調(diào)查問卷》進行調(diào)查。培訓(xùn)前使用《實習(xí)護生橫向暴力培訓(xùn)需求調(diào)查問卷》《實習(xí)護生橫向暴力認(rèn)知調(diào)查問卷》，培訓(xùn)后使用《實習(xí)護生橫向暴力認(rèn)知調(diào)查問卷》《培訓(xùn)方法評價調(diào)查問卷》。調(diào)查內(nèi)容包括一般資料、橫向暴力事件發(fā)生現(xiàn)狀與事件評價、橫向暴力應(yīng)對措施的掌握現(xiàn)狀、培訓(xùn)需求、案例教學(xué)法的評價。請20名護理專家對3個調(diào)查問卷進行評價，3個調(diào)查問卷的內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.793、0.832、0.811，請護理專業(yè)20名大學(xué)一年級學(xué)生在間隔2周前后填寫3個調(diào)查問卷，重測信度分別為0.911、0.796、0.861。問卷分別于培訓(xùn)前、后1個月現(xiàn)場發(fā)放并現(xiàn)場收回。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS16.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。培訓(xùn)前后橫向暴力應(yīng)對情況比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

參與培訓(xùn)及調(diào)查的護生有55名，平均年齡(20.45±0.81)歲；女性52人（94.5%），男性3人（5.5%）。專家組包括10名護士長和10名帶教老師，其平均年齡(36.90±7.30)歲；男性1人（5.0%），女性19人（95.0%）；工作5～10年的占45.0%，10年以上的占55.0%；護師占40.0%，主管護師以上職稱占60.0%；來自內(nèi)科、外科、婦兒系統(tǒng)、神經(jīng)科、手術(shù)室、急診分別占20.0%、20.0%、20.0%、20.0%、10.0%、10.0%。

2.2 橫向暴力發(fā)生現(xiàn)狀與事件評價

本研究案例選擇經(jīng)過臨床護理專家評議。非言語暴力和言語暴力的高發(fā)系數(shù)分別為55分、49分，非言語暴力危害系數(shù)為49分，見表1。實習(xí)護生認(rèn)為高發(fā)的橫向暴力事件為非言語暴力（高發(fā)系數(shù)為136分）和言語暴力（高發(fā)系數(shù)為129分），高危事件為推卸責(zé)任事件（危害系數(shù)為139分），見表2。

2.3 橫向暴力認(rèn)知與培訓(xùn)需求

通過問卷調(diào)查結(jié)果顯示，培訓(xùn)前55名調(diào)查對象中僅有23.6%曾經(jīng)聽說過橫向暴力，9.1%參加過橫向暴力相關(guān)培訓(xùn)。65.5%的調(diào)查對象表示愿意參加相關(guān)培訓(xùn)，而希望掌握橫向暴力的防護知識和應(yīng)對措施的占比分別為69.1%和85.5%，見表3。

表1 被調(diào)查專家評價情況

表2 橫向暴力發(fā)生現(xiàn)狀與評價

2.4 培訓(xùn)前后橫向暴力應(yīng)對的改善結(jié)果

研究結(jié)果顯示，除橫向暴力二級預(yù)防中“學(xué)會控制情緒”較培訓(xùn)前掌握情況無明顯改善，其他應(yīng)對措施掌握情況均有所改善，其結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

2.5 學(xué)生對于案例分析法在培訓(xùn)中應(yīng)用的評價

本研究使用了案例分析法針對橫向暴力的應(yīng)對進行了培訓(xùn)，培訓(xùn)后調(diào)查結(jié)果顯示，85.5%調(diào)查對象認(rèn)為能夠從本次培訓(xùn)中受益，并且90.91%的人認(rèn)為案例分析法較普通教學(xué)方法更生動、更形象，78.18%的人認(rèn)為在扮演案例中角色的過程中更能激發(fā)自身的思考，81.82%的調(diào)查對象表示通過對案例的討論更容易掌握橫向暴力的應(yīng)對方法。

表3 橫向暴力認(rèn)知與培訓(xùn)需求

表4 橫向暴力三級預(yù)防措施掌握情況

3 討論

3.1 橫向暴力事件案例的選擇

本研究中，護理專家和實習(xí)護生認(rèn)為非言語暴力和言語暴力為高發(fā)事件，而推卸責(zé)任事件被認(rèn)為最容易傷害到護生的身心，與既往研究的結(jié)果一致[6,13-15]。隨著近些年護理教育的快速發(fā)展，很多高學(xué)歷人才引進護理隊伍，這些新護士越來越追求自由、平等、強調(diào)自身地位[16]，而年資長的護士對于擁有高學(xué)歷但臨床技術(shù)欠缺的畢業(yè)生可能會產(chǎn)生一些不良的心理[17]，導(dǎo)致新老護士間產(chǎn)生沖突，這是一些典型的橫向暴力事件發(fā)生的主要原因。

3.2 實習(xí)護生對橫向暴力認(rèn)知少，培訓(xùn)需求多

調(diào)查結(jié)果顯示，實習(xí)護生接受橫向暴力的教育較少，這與我國關(guān)于橫向暴力文獻(xiàn)綜述結(jié)果一致[16]。護士間的橫向暴力不僅會削弱受害者的自信、自尊，也會給整個護理隊伍造成負(fù)面影響[18]。因此，加強護生的相關(guān)培訓(xùn)，提高護生橫向暴力的應(yīng)對能力，減少橫向暴力的不良影響就顯得尤為重要。

3.3 案例分析培訓(xùn)有利于提高實習(xí)護生橫向暴力事件應(yīng)對能力

通過案例分析法進行橫向暴力的培訓(xùn)，除二級預(yù)防中“學(xué)會控制情緒”外，其他應(yīng)對措施的掌握均明顯改善，與一些研究結(jié)果一致[9,19-20]。而在本次培訓(xùn)前90.9%的被調(diào)查者在應(yīng)對橫向暴力時都選擇“控制情緒”，這與我國受傳統(tǒng)儒家尊師重道思想的影響密不可分[17]。當(dāng)作為學(xué)生的護生遭遇橫向暴力時，常常選擇一味地控制情緒和容忍，而過度隱忍不僅會使心中的負(fù)性情緒無法釋放，也可能會讓施暴者更加肆無忌憚。因此，綜合運用橫向暴力的三級預(yù)防模式來應(yīng)對事件而不是單一使用某一種方式，更能夠有效地預(yù)防橫向暴力的發(fā)生和減少其帶來的危害。

3.4 案例分析法能夠促進實習(xí)護生掌握應(yīng)對方法

本研究中案例分析教學(xué)法的使用得到了多數(shù)調(diào)查對象的肯定。目前國內(nèi)護理學(xué)校教育重專業(yè)輕人文，缺乏橫向暴力應(yīng)對的相關(guān)教育[13]，一些涉及到處理人際沖突的教育多以理論教授為主[21]，不能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。因此，護生在臨床實習(xí)階段不知如何應(yīng)對橫向暴力事件，會產(chǎn)生心理困擾。而案例分析法能夠調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，引導(dǎo)其深入分析和解決問題。在本研究中案例分析法的應(yīng)用，生動直觀地還原了事件，激發(fā)了護生的思考和收獲更多關(guān)于橫向暴力的應(yīng)對措施。

4 結(jié)論

橫向暴力事件以多種形式客觀存在于臨床護理工作中，不僅損害護理人員的身心健康，制造消極和緊張的工作環(huán)境，還會使護士短缺現(xiàn)象進一步惡化，增加醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至降低護理質(zhì)量[22-24]。實習(xí)護生是橫向暴力的高發(fā)人群，且缺乏對于橫向暴力預(yù)防和應(yīng)對措施的了解。醫(yī)院與學(xué)校都應(yīng)該關(guān)注對實習(xí)護生進行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，提高其應(yīng)對能力以避免或減輕遭受橫向暴力后帶來的身心危害；同時，在培訓(xùn)中要注意典型案例的選取及教學(xué)形式的創(chuàng)新，從而調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性以提高培訓(xùn)效果。

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Application of case study method on improving intern nurses coping with lateral violence /

WANG Jun, WANG Na, JI Yuanyuan, HAN Jing// Chinese Hospitals. -2017,21(10):66-69

case study method, intern nurses, lateral violence, triple prevention

Objectives: To assessment the e ff ects of case study method on improving intern nurses coping with lateral violence. Methods: Case study method was introduced in coping with lateral violence training for intern nurse in a top tertiary hospital in 2016. All the trained were selected to have a questionnaire. Results: There is 23.6% of the trained aware lateral violence, 9.1% has accepted lateral violence training and 65.5% of the trained is willing to accept this training. The rate those who want to know the knowledge and countermeasures on coping with lateral violence is 69.1% and 85.5%respectively. Besides of emotional control, other preventive countermeasures on coping with lateral violence are better skilled after the training and has signi fi cant di ff erence (P＜0.05). 85.5% of the trained is bene fi t from this training and 90.91% of the trained think case study method is more active than traditional training. 78.18% of the trained agree that roll play can motive self -learning and 81.82% of the trained think case study help better coping with lateral violence.Conclusions: Case study method can e ff ectively help intern nurses improving the capacity of coping with lateral violence.Author's address：Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District,Beijing, 100053, PRC

2017-07-02](責(zé)任編輯 張曉輝)

王 軍：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科護士長，主任護師

E-mail：wangj229@126.com